PRPADOS Y VEA

MEDICINA HUMANA UPSJB

EDWIN MENDOZA ROSAS

PRPADOS
MSCULO:
ORBICULAR DE
LOS PRPADOS

Funcin: cerrar el ojo,

inervado VII par
Se inserta en el reborde orbitario

Msculos:
Elevador del prpado superior y
Msculo de Muller
Elevador del prpado.
Funcin: Abrir el ojo,
inervado III par
Corre desde el vrtice de la
rbita, por el techo
orbitario hasta su insercin
en el tarso. Algunas fibras
atraviesan el orbicular y
terminan en la piel.

Msculo de Muller
Funcin: Abre ms el ojo en
situaciones de alerta,
inervacin simptica

MSCULOS PALPEBRALES
Msculos que abren

M. Elevador del prpado (NC III)

M. retractores del prpado inferior (NC III)

M. de Mller (simptico)

Msculos que cierran

M. orbicular (NC VII)

Porcin orbitaria, preseptal y pretarsal.

ALTERACIONES INFLAMATORIAS:
BLEFARITIS
Las alteraciones inflamatorias de los
prpados son conocidas como
blefaritis.
Inflamacin crnica del borde
palpebral acompaada de
conjuntivitis: blefaroconjuntivitis.
Existen dos formas, eccematosa y
ulcerosa:
Hiperemia del borde palpebral
Triquiasis
Predisposicin: Pctes. acn roscea
y dermatitis atpica y seborreica.
Pueden ser anteriores o
posteriores.
En los folculos: parsito Demodex
folliculorum.

BLEFARITIS

BLEFARITIS ANTERIOR:
Margen anterior con hiperemia,
telangectasias
A) Seborreica Eccematosa:
Dermatitis seborreica
Se caracteriza : escamas blanquecinas
Englobando las races de las pestaas.
Con madarosis temporal y se asocia a
conjuntivitis crnica.
En defectos de refraccin no corregidos
y en desequilibrios de la musculatura

BLEFARITIS
B) Ulcerosa Estafilococica: infeccin
estafilococica , inflamacin supurada aguda o
crnica de los folculos de las pestaas y de
glndulas asociadas de Zeiss y de Moll
- absceso intrafolicular
- caspa dura, frgil en la raiz
Se produce necrosis + madarosis: ectropin., se
trata mediante limpieza de las secreciones
con
Complicaciones: orzuelo externo,
inestabilidad de la lagrima
Predispuestos: Pctes. con dermatitis
atpica.
Tto: champ suave y con antibiticos tpicos.

BLEFARITIS ANTERIORES

Estafiloccica
Ulcerosa

Seborreica
Eccematosa

BLEFARITIS POSTERIOR

Seborrea
meibomiana:
Exceso de secrecion de gl.
sebaceas
- glbulos de grasa
- lgrima espumosa

 Meibomianitis:

inflamacin y obstrucin de
las gl. de meibomio
-inflamacin alrededor de los
orificios de la gl. de meibomio
- puede asociarse a roscea
- quemazn, sensacin de
cuerpo extrao, ojo seco
Tto: tetraciclina sistmica
higiene, esteroides locales,
lagrimas

BLEFARITIS POSTERIORES
Tumefaccin dolorosa del
prpado por infeccin aguda
causada generalmente
porStaphylococcusaureus.
Aparecen: Pctes. acn
roscea y en asociacin con
blefaritis anterior
eccematosa.
Suelen mostrar
hipersecrecin lipdica y
quistes sebceos (chalazin

ORZUELO
Absceso x infeccin aguda
estafilococica de gl. de meibomio
Externo: glndulas de Zeiss
Moll

o de

Interno: Meibomio
1.

Inflamacin Local

2.

Evoluciona Absceso

3.

Drena en piel conjuntiva tarsal.

. Tarso doloroso,edema e
inflamacin
. Tto: compresas calientes,
antibiticos y antiinflamatorios
locales y drenaje quirrgico

CHALAZION
Lesin inflamatoria
lipogranulomatosa crnica x bloqueo
de orif de la Gl de meibomio con
acmulo de secreciones sebaceas
Nodulo duro, indoloro a presin;
indesplazable.
Asociado con blefaritis crnica
posterior
Puede abocar a la piel o a la
conjuntiva.
A veces se infecta, dando lugar a
inflamacin supurada.
El tratamiento consiste en
corticoides intralesionales o Drenaje
Qx.

ALTERACIONES DE LA POSICIN

Las formas Clnicas ms

frecuentes son las Seniles y las
Cicatrizales, en ambas entidades.

cuando los prpados

no funcionan bien

ECTROPIN
BORDE DEL PRPADO SE ENCUENTRA HACIA AFUERA. MS FRECUENTE EN EL PRPADO INFERIOR

Congnito: Es raro

ECTROPIN
BORDE DEL PRPADO SE ENCUENTRA HACIA AFUERA. MS FRECUENTE EN EL PRPADO INFERIOR

Senil: provocado por prdida de tensin en estructuras palpebrales;

el ms frecuente.

ECTROPIN
BORDE DEL PRPADO SE ENCUENTRA HACIA AFUERA. MS FRECUENTE EN EL PRPADO INFERIOR

Paraltico: Por parlisis del M. orbicular por trauma del VI par: tumor, trauma ,
parlisis de Bell. Prdida del tono muscular + cada de la piel de la mandbula.

ECTROPIN
BORDE DEL PRPADO SE ENCUENTRA HACIA AFUERA. MS FRECUENTE EN EL PRPADO INFERIOR

Cicatrizal: margen del prpado est rotado y alejado del ojo debido a
acortamiento de la piel o del M. orbicular. Por heridas, quemaduras, etc.

 Pierden contacto con el globo: prpado y el punto lagrimal

El drenaje de la lgrima se dificulta, apareciendo epfora.
Al querer secar las lgrimas, aumenta el ectropin, por la traccin hacia abajo de la
piel del prpado.
Hay una conjuntivitis irritativa, por sequedad de la conjuntiva tarsal que queda en
contacto con el aire
Pueden haber alteraciones corneales por desecacin (queratitis de exposicin).

El tratamiento es quirrgico.

ENTROPIN
BORDE DEL PRPADO SE ENCUENTRA HACIA ADENTRO.

Congnito: Raro.

Entropin
Borde del prpado se encuentra hacia adentro.

Senil: Ms Frecuente, debido a la falta de tono de la fascia tarso-orbital

y a la laxitud de los ligamentos palpebrales.

Entropin
Borde del prpado se encuentra hacia adentro.

Espstico : Las fibras desplazadas del M. orbicular de los prpados

hacen que las pestaas del prpado inferior se vuelvan hacia adentro.

Entropin
Borde del prpado se encuentra hacia adentro.

Espstico : Acortamiento de la conjuntiva o cicatrizacin de la placa

tarsal de tal forma que el margen del prpado es traccionado haca
atrs contra el ojo.
Tto: Qx

ALTERACIN DE LAS PESTAAS

Triquiasis
Desviacin de las pestaas
normalmente implantadas
hacia la crnea
Produce irritacin crnica
de la conjuntiva y la crnea
Lagrimeo,erosiones
epiteliales
X trauma, infeccin o
inflamacin del margen
palpebral
Tto: remocin mecnica,

ALTERACIN DE LAS PESTAAS

Distiquiasis
Pestaas de
implantacin
anmala o doble
hilera de pestaas
Sensacin de
cuerpo extrao
Tto: remocin
mecnica

PTOSIS
POSICIN ANORMALMENTE BAJA DEL PARPADO SUPERIOR

Neurognica:
afectacin del III par craneal o simptica
Hay dficit funcional del msculo de Mller en
Sndrome de Horner (ptosis, miosis y, a veces, anhidrosis de
media cara).

PTOSIS
POSICIN ANORMALMENTE BAJA DEL PARPADO SUPERIOR

Migena:
en la miastenia gravis y en la distrofia miotnica o
enfermedad de Steinert.
Por uso prolongado de lentes de contacto o de algn colirio
(corticoides).

PTOSIS
Posicin anormalmente baja del parpado superior

Traumtica: Por laceraciones de msculo o aponeurosis.

Senil involutiva: Bilateral, por degeneracin de la aponeurosis
del elevador del prpado.

LAGOFTALMOS

Incapacidad para el cierre palpebral por falta de funcin del orbicular

Secundaria a la parlisis perifrica del facial.

Se produce tambin secundariamente una queratitis de exposicin.

lcera corneal por exposicin (Bell -)

UVEITIS

DEFINICIN
vea
Tnica
vascular
del ojo

Formada
por
Iris
Cuerpo
ciliar
Coroides

Uvetis
Inflamac
in de
cualquie
ra de
estas
estructu
ras

DEFINICIN
La inflamacin del tracto uveal anterior se llama UVETIS
ANTERIOR, y es sinnimo de IRITIS.
Cuando el cuerpo ciliar adyacente es tambin inflamada, el
proceso se conoce como IRIDOCICLITIS.
Los trminos utilizados para describir las formas de uvetis
posterior a la lente incluyen VITRITIS, UVETIS INTERMEDIA,
PLANITIS PARS, COROIDITIS, RETINITIS, CORIORRETINITIS,
O CORIORRETINITIS.

ETIOLOGA

Exge
na

Endg
ena

Lesiones
externas a la
vea invasin
de
microorganismo
s desde fuera

Microorganismo
s u otros
agentes desde
interior del
paciente

Causas
infecciosas
- Causas no
infecciosas

Causas
inmunitarias
- Causas sistmicas
Causas
neoplsicas
- Sx limitados al ojo

ETIOLOGA
Las causas de uvetis son mltiples. Podemos
agruparlas en: sndromes limitados al ojo,
causas infecciosas, sndromes de
enmascaramiento y enfermedades sistmicas.
SNDROMES LIMITADOS AL OJO.
CAUSAS INFECCIOSAS.
SNDROMES DE ENMASCARAMIENTO.
ENFERMEDADES SISTMICAS NO
INFECCIOSAS.

ETIOLOGA

SNDROMES LIMITADOS AL
OJO

UVETIS IDIOPTICAS: es el grupo ms frecuente y la

mayora son de localizacin anterior. El 50% de las uvetis
anteriores no presentan otra enfermedad sistmica
asociada.
UVETIS ANTERIOR HLA B 27 SIN ARTROPATA:son
uvetis agudas de localizacin anterior con antgeno HLA
B27 positivo que se presenta como entidad clnica aislada
sin que se objetiven sntomas o signos de artropata.
SNDROMES OFTALMOLGICOS ESPECFICOS:se
diagnostican en la mayora de los casos nicamente con
el examen oftalmolgico y no requieren estudios
ulteriores.

ETIOLOGA

CAUSAS INFECCIOSAS
Las infecciones son causas frecuentes de uvetis y
pueden producirse tanto por bacterias, virus,
hongos como por parsitos (Tabla I). El diagnstico
precoz es importante ya que el tratamiento vara
dependiendo del microorganismo.

CLASIFICACIO
N

Anatmic
a
Clnica

CLASIFICACIN ANATMICA
Se basa en la localizacin
primaria del segmento
ocular que se considera
origen del proceso
inflamatorio. As, se
distingue entre uvetis
anterior, intermedia,
posterior y panuvetis.

UVEITIS
ANTERIOR
uvetis granulomatosa,
caracterizada
por
grandes acmulos o
depsitos celulares en
el
endotelio
de
la
crnea,
tambin
llamados precipitados
queratiticos o en grasa
de carnero.

Representa el grupo ms
frecuente (60%)
Segn el aspecto de
precipitados se clasifica en :

Granulomatosa
No

granulomatosa

CLASIFICACIN CLNICA

Segn el comienzo, ste puede ser sbito o insidioso.

Segn la duracin,:
limitada ( 3 meses) o
persistente (> 3 meses).

CLNICA

MANIFESTACIONES CLNICAS
Estos varan dependiendo de la estructura
afectada; sin embargo, casi nunca hay una
inflamacin pura de una u otra estructura y
en
muchas
ocasiones
las
regiones
adyacentes estarn en mayor o menor
grado tambin afectadas

MANIFESTACIO
NES CLNICAS

hay dos tipos de

uvetis que se
distinguen segn
su base patolgica
y otra segn la
parte anatmica
que afecta.

Iris
normal

SIGNOS Y SNTOMAS

UVETIS
ANTERIOR

Sntom
as

Fase aguda: dolor,

fotofobia, lagrimeo,
ojo rojo, molestias
visuales. Suelen ser
recidivantes.
Fase crnica: durante
los perodos de
remisin, escasos o
ausentes. En las
exacerbaciones,
similares a la fase

Signos
Prdida de la
transparencia del humor
acuoso por reaccin
celular y exudacin
proteica.
Inyeccin circuncorneal
violcea
Precipitados corneales
Presencia de clulas
Turbidez del humor
acuoso
Ndulos en el iris (Koeppe
y Busacca)

 Depsitos
endoteliales

Precipitados
corneales

Precipitados
corneales

Precipitados
corneales en
grasa de carnero

 Ndulos de
Koeppe

Ndulo de
Busacca

UVETIS INTERMEDIA
SINTOMAS
Son ms agudas en las
edades tempranas y mejor
toleradas despus delos 20
aos.
Generalmente bilaterales.
Asintomtica y ser
descubierta durante un
examen de rutina.
Los flotadores son el
sntoma ms frecuente;
tambin aparece visin
borrosa por edema de
macula o clulas vtreas y
alteraciones en la
acomodacin.
Dolor ocular, fotofobia y ojo
rojo: muy raros.

SIGNOS
Snowballs (bolas de nieve):
cmulo de clulas
inflamatorias que asientan
en la regin inferior de la
cavidad vtrea.
Snowbanks (bancos de
nieve): depsito de
material inflamatorio en la
base del vtreo y la retina
perifrica

Snowballs

Snowball

SNOWBANK

UVETIS POSTERIOR
Sintomas

Signos

Disminucin de
la visin,
flotadores,
metamorfopsia
o escotomas.
Raras veces:
dolor, ojo rojo y
fotofobia

Infiltrados
retinales y
coroideos.
Opacidades
vtreas
inflamatorias.
Edema retinal.
Envainamiento
vascular.

UVETIS POSTERIOR
Sntomas
Percepcin de objetos
flotantes
Afectacin de la visin

Signos
Signos vtreos (clulas,
turbidez, opacidades y
desprendimiento vtreo
posterior
Coroiditis (manchas
profundas, amarillentas
grisceas con bordes
delimitados)
Retinitis (aspecto blanco
nebuloso con
oscurecimiento de vasos
retinianos)
Vasculitis (brumosidad
blanca algodonosa que
rodea a la columna de
sangre)

Granuloma grande coroidal alrededor del disco ptico en un paciente con sarcoidosis

Neuritis Optica en paciente con corioretinitis

DIAGNOSTICO

1. - Historia clnica breve.

2. - Exploracin ocular.
3. - Diagnstico de sospecha.
4.-Tipaje diagnostico
5. - Diagnstico.

reas blancas de atrofia coreo

retiniano con bordes pigmentados. Los
vasos sanguneos retinianos que
puedan presentar un infiltrado peri
vascular, atraviesa las lesiones sin
cambios.
La retinitis. Da la retina un aspecto
blanco turbio como los lmites del foco
inflamatorio no se pueden diferenciar,
la delimitacin exacta entre la retina
sana y la inflamada puede ser difcil
de establecer.
La acumulacin peri vascular del tejido
granulo matoso en la peri flebitis
severa da lugar a exudados en gotas
de cer.
La neo vascularizacin es
relativamente rara en los ojos con
inflamacin del segmento posterior,
aunque la sarcoidosis se puede asociar
a nuevos vasos en el disco y en la
periferia.
Desprendimiento de la retina. Es

FONDO DE OJO:

 Presin intraocular: las uvetis. Por el contrario, las

queratouvetis herpticas son hipertensivas.
Fondo de ojos: nunca podremos hacer un
diagnstico de uvetis anterior si no hemos
examinado el fondo de ojos, ya que muchas uvetis
posteriores tendrn adems su componente anterior.
En esos casos los diagnsticos diferenciales sern
diametralmente diferentes a lo que podramos
considerar si estuviramos en presencia de una
uvetis anterior solamente.

Opacidades vtreas: pueden estar localizadas en

distintas porciones del vtreo, sugiriendo de esta
manera el sitio original de la inflamacin. La
inflamacin puede ser difusa o localizada: anterior,
posterior, collar de perlas, bolas de nieve

PRUEBAS DIAGNSTICAS
INTRAOCULARES Y TYPAJE
Tipaje HLA El caso del antgeno HLA-B27 y su asociacin con la
uvetis anterior aguda
PRUEBAS SEROLGICAS EN UVEITIS.
Ciertas pruebas serolgicas como las del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
SEROLOGA INTRAOCULAR La determinacin srica de
anticuerpos frente a determinados agentes infecciosos ofrece
escasa ayuda en el diagnstico de la uvetis infecciosa,
REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)
1. Pacientes inmunodeprimidos en los que se sospecha una
uvetis infecciosa.
2. Pacientes inmunocompetentes con uvetis de posible causa
infecciosa, de curso atpico o con mala respuesta teraputica.
3. Para realizar estudios de investigacin bsicos sobre nuevos
agentes infecciosos y en enfermedades de etiologa dudosa.

La
biopsia
de vtreo puede
BIOPSIAS
ENDOOCULARES
Y UVEITIS
realizarse mediante puncin con
aguja fina, o mejor an en el curso
de una vitrectoma diagnstica. Es
de gran utilidad en el diagnstico
del linfoma intraocular (sarcoma
de clulas reticulares) que se
debe sospechar en pacientes
mayores de 60 aos con
panuvetis que no respondan al
tratamiento con corticoides.

COMPLICACIONES
Uvetis
Anterior

Sinequias posteriores
Queratopata en banda
Catarata
Glaucoma
Edema macular

Uvetis
Intermedi
a

Edema macular cistoide

Formacin de membrana cicltica
Catarata
Desprendimiento de retina por traccin

Uvetis
Posterior

Afectacin directa de la mcula por proceso

inflamatorio
Edema macular cistoide
Isquemia macular
Formacin de membrana epirretiniana
Oclusiones vasculares
Neovascularizacin coroidea
Desprendimiento de retina

 Sinequias
posteriores

Iris
bomb

TRATAMIENT
O

TRATAMIENTO
Midriticos
Corticoides
Agentes inmunosupresores sistmicos
Anti-factor de necrosis tumoral-alfa
Implante intraocular con liberacin de
glucocorticoides

MIDRITICOS
De accin corta
Escapolamina (0.25%)
Tropicamida (0.5
duracin de 6 hrs

Ciclopentolato (0.5
duracin de 24 hrs

1%)
y

1%)

tiene

una

tiene

una

Fenilefrina (2.5 y 10%) tiene una

duracin de 3 hrs pero sin efectos
ciclopjicos
De accin prolongada
La atropina al 1% es el ciclopjico y
midritico ms potente, dura: 2 semanas

CORTICOIDES
Va tpica
(gotas
pomada)
tiles para
uvetis
anterior
Dexametason
a,
betametasona
, prednisolona
1-2 gotas
cada hora
durante las
horas de
vigilia de la
primera
semana y una
gota cada dos
horas durante
las horas de
vigilia de la
segunda
semana
(Vexol)

Inyecciones
perioculares

Inyeccin
intravtrea

Uvetis
anterior
Uvetis
intermedia
Y posterior
Inyeccin bajo
cpsula de
tenon anterior
0.5 ml
Inyeccin bajo
cpsula de
tenon
posterior 1
ml
Triamcinolona

Uvetis
anterior
Uvetis
intermedia
Prednisolona
1 mg/kg al da
en dosis nica
en la maana

Via sistemica
inflamacin
resistente y
en glaucoma
enfermedad
bilateral
enfermedad
de Behcet
Los
glucocortico
ides orales
40 a 60 mg/d
deprednisona
Limita la
inflamacion
En sarcoidosis

AGENTES INMUNOSUPRESORES

Antimetaboli
tos

Inhibidores
de clulas T

ANTIMETABOLITOS
Azatioprina

Metotrexato

Mofetil
micofenolato

Indicada en enfermedad de Behet

Dosis 1-3 mg/kg da
Efectos secundarios supresin de mdula
sea, malestar gastrointestinal y hepatoxicidad
Monitorizacin BH cada 4-6 semanas y
pruebas de funcin heptica cada 12 semanas

Uvetis crnica no infecciosa

Dosis 7.5 25 mg en dosis nica cada semana
Efectos secundarios supresin mdula sea,
hepatotoxicidad y neumonitis, efectos
gastrointestinales
Monitorizacin BH completo y pruebas funcin
heptica cada 1-2 meses

Dosis 1 gr cada 12 hrs

Efectos secundarios malestar gastrointestinal
y supresin mdula sea
Monitorizacin BH cada semana por 4
semanas

INHIBIDORES DE CLULAS
T

Ciclospori
na

Enfermedad de Behet, uvetis

intermedia, retinocoroidopata,
oftalmitis simptica y vasculitis
retiniana
Dosis 2-5 mg/kg/da divididos en dos
dosis
Efectos secundarios hipertensin,
nefrotoxicidad, hirsutismo,
hepatoxicidad, hiperplasia gingival
Monitorizacin tomar tensin arterial, BH
completo y pruebas de funcin heptica y
renal cada 6 semanas

ANTI-FACTOR DE NECROSIS TUMORALALFA

- El papel del (TNF) :

infliximab,adalimumab, oetanercept
Infliximab (5 mg / kg) cada dos semanas para un total de seis dosis.Se ha
aprobado en Japn para el tratamiento de la enfermedad de Behet,

IMPLANTE INTRAOCULAR CON

LIBERACIN DE GLUCOCORTICOIDES
implantado quirrgicamente proporciona un
glucocorticoide en el humor vtreo continuamente
durante alrededor de 2,5 aos
Son complicaciones comunes las cataratas y el glaucoma
pero el implante no causa toxicidad sistmica.
Eficaz en pacientes seleccionados:
- enfermedad unilateral, en enfermedad sistmica o cundo
se requerira frecuentes inyecciones de glucocorticoides
locales.
Cuando no responde adecuadamente a la inyeccin de
glucocorticoides local y en los cuales el uso de
glucocorticoides sistmicos u otros inmunomoduladores
pueden ser especialmente problemticos.
Fluocinolona acetnido oftlmica - Bausch & Lomb: fluocinolona acetnido Envision
implante TD.Las drogas RD 2005; 6:116.