INCISIONES QUIRURGICAS

Diresis:

(Del griego diairein, dividir).

Divisin,solucinde continuidad,
sinprdidadesustancia, bien se trate de
unaheridaaccidental o quirrgica.

Diresis Cruenta Es aquella en la que hay

efusin de sangre al seccionar los tejidos y el

instrumental necesario se divide en :

DIERESIS CRUENTA

Diresis magistral: Para lograr una diresis magistral o perfecta se

deben tener en cuenta los siguientes aspectos. a) Inicio: Que el

bistur tenga una posicin perpendicular a la superficie, al momento
de iniciar la incisin. b) Desplazamiento: se debe colocar en ngulo
de 45 grados a medida que se va desplazando, y se mantiene as
milmetros previos a finalizar la diresis. c) Finalizacin: se vuelve a
colocar el bistur en ngulo de 90 grados. 90 45 90 90 La
finalidad de realizar stos pasos es la de evitar las denominadas
colas o rampas, como se muestra en los esquemas. Otro aspecto
que debe tenerse en cuenta es que la angulacin tambin es
importante durante el deslizamiento y as evitar la formacin de
bordes o labios biselados. Estos bordes mas delgados que los
logrados con un corte perpendicular puede que no mantengan una
correcta nutricin, ya que la misma se vera dificultada por la
seccin de vasos y nervios que ascienden perpendicularmente
desde abajo.

ERRORES MAS COMUNES

Embudo cola o rampa: para evitar esto cada plano anatmico debe ser

seccionado en todo su espesor desde el comienzo hasta el fin. Errores

mas comunes Bisel Embudo, cola, rampa. Formacin de espacios
muertos: Se evita realizando incisiones por planos anatmicos
efectuando una diseccin moderada de los mismos. El riesgo de que
ocurra ste defecto es que en esos espacios, luego se acumulan
exudados, sangre, linfa, se forman cogulos que retrasan o hasta ponen
en riesgo una correcta cicatrizacin. Desgarramiento de la herida intra
quirrgico: se puede producir por no dar la longitud adecuada a la
incisin de acuerdo a la intervencin que se va a realizar, por lo que en
el afn de lograr el objetivo se forcejea con los separadores y se
producen dichos desgarros. Heridas exageradamente largas: es la
contra cara de lo anterior, si no es necesario tal incisin se retrasa
mucho la ciruga por el tiempo destinado a sutura, y se produce una
injuria innecesaria de los tejidos. Traumatismo hemorragia
innecesarios: Se debe ser muy cauto con las maniobras durante la
ciruga, si se produce hemorragia, la debemos cohibir de inmediato.

Diresis Cruenta Centrfuga

Son las que se realizan desde el interior hacia

fuera, puede ser con bistur, o con una tijeara,

generalmente debe utilizarse un conductor, o
sea un elemento que gue la diresis, y as
evitar que se lesionen elementos anatmicos
subyacentes. Este conductor puede ser
manual: realizado con los dedos ndice y
medio y apoyando el elemento cortante entre
ellos se desliza produciendo la diresis.

DIERESIS INCRUENTA
Se dice que son las diresis en donde no hay

efusin de sangre, el sangrado es mnimo.

Para evitar ese sangrado nos valemos de
tcnicas simples como son: ligadura en masa,
torsin, arrancamiento, estrangulacin lineal,
divulsin, raspadura o curetaje y
termodivisin

Divulsin
Es la tcnica mediante la cual el cirujano se abre

paso a travs los tejidos, pero no seccionndolos,

sino separndolos por medio de un instrumento
romo. Usos: En los planos musculares o en el
tejido conectivo. Podemos considerarlo
conservador, disminuyendo el riesgo de
hemorragias. Se aplica a algunas laparotomas,
por el flanco, donde la diresis del oblicuo
abdominal interno se hace por divulsin para no
correr el riesgo de seccionar o lesionar la vena
circunfleja ilaca profunda que discurre por la cara
interna del msculo

Instrumental:
cualquier elemento de bordes romos puede ser utilizado para ste fin, as

tenemos a la sonda acanalada, la tijera, de puntas romas o la pinza de

Kocher
Los separadores de Farabeuf, se usan para sitios en donde los tejidos que
debemos separar son mas grandes, tambin podemos usar con el mismo
objeto los dedos. a) Con sonda acanalada acompaada de pinza de
dientes de ratn o de mano izquierda: para separar tejidos delicados, por
ejemplo un nervio de un vaso, para su ligadura o su mejor canalizacin,
para separar una adherencia en la cavidad abdominal de un organo con
riesgo de ruptura, etc Foto 9 Foto 10 b) Con tijera y pinza de dientes de
ratn: la tijera ideal es la Metzenbaum, y los planos mas comunes para
esto son el muscular y subcutneo, es conveniente ayudarse con la pinza
de dientes de ratn tomando el plano para fijarlo. Apuntando con la tijera
hacia el tejido a divulsionar, se hace fuerza con las ramas cerradas para
que las puntas romas de la misma, entren en los tejidos que deseamos
separar, una vez logrado esto se abre la tijera y de esa forma se separan
los tejidos, repetimos esta operacin hasta lograr la profundidad deseada

Electrobistur: Es un aparato que transforma la

corriente alterna urbana, de baja frecuencia,

en una corriente de alta frecuencia, o sea que
utiliza la misma corriente de diatermia, de ah
que se lo denomina tambin bistur.

Ventajas La electrotoma, como instrumento

de diresis, esteriliza la lnea de incisin al

destruir los grmenes en virtud de la alta
temperatura que origina; adems hace
hemostasia por coagulacin de los pequeos
vasos que encuentra a su paso; con respecto
a los grandes vasos, deben ser pinzados y
ligados segn tcnica.

INCONVENIENTES
Este tipo de aparato puede ser costoso dependiendo de los usos y accesorios que

brinden los diferentes fabricantes. Requiere de adiestramiento para su correcta

utilizacin. Existe el peligro potencial de incendio o explosin cuando se lo utiliza
en un medio donde se usan gases anestsicos inflamables o explosivos. Los gases
anestsicos que se usan en la actualidad no son explosivos, por lo que el uso del
efectrobistur es mucho ms seguro hoy en da.. La reparacin de la herida
quirrgica se menciona como ms lenta, por lo que es recomendable retirar los
puntos cutneos entre los 10 y 14 das de colocados. No debe utilizarse el
electrobistur para realizar incisiones cutneas por el dao que puede producir en
la piel, lo que se traducira en un retardo importante de la cicatrizacin. El mango
clsico del electrobistur puede no ser apto para trabajar en la vecindad de vasos
importantes y delicados, o en relacin a nervios. Para ello se cuenta con el mango
bipolar que permite realizar hemostasia delicada. En este accesorio el circuito se
cierra entre las ramas de la pinza bipolar, minimizando el pasaje de corriente por
los tejidos. Para realizar hemostasia con el electrobistur es suficiente tocar con la
punta del electrodo activo (bistur) la pinza hemosttica que toma el vaso
sangrante. Se puede realizar la hemostasia de arterias de hasta de 1 mm. de
dimetro y venas de hasta 2-3 mm. de dimetro. Para vasos mayores es
recomendable el uso de ligaduras hemostticas o clips vasculares

Modo de uso: El bistur debe deslizarse

perpendicularmente a los tejidos y a una velocidad y

presin que solo la prctica puede ensear. Secciona
coagulando y es por ello hemosttico para las
hemorragias de los pequeos vasos que se encuentran a
su paso. Al cortar una arteria de mayor tamao, en la que
no alcanz a cohibir la hemorragia, se puede tocar la
misma selectivamente con la punta del bistur para tratar
de lograr la hemostasia. De no lograrlo se puede tomar
con una pinza hemosttica de manera convencional y
luego tocar la pinza con la punta del bistur. Por lo
general esto resulta suficiente para lograr hemostasia. Si
no se logra, se deber colocar una ligadura.

DEFINICIN
Una incisin (latn: Incidere) es el

procedimiento inicial de todo procedimiento

quirrgico.
Es toda aquella solucin de continuidad de
piel y/o mucosas y tejidos subyacentes
provocadas por el cirujano con el fin de
acceder a cualquier territorio del organismo.

La incisin a nivel de la piel generalmente se

realiza con bistur, pero tambin se puede

realizar con electrocauterio, con la parte
corresponde al corte, aunque puede haber
cierto grado de coagulacin.

LONGITUD Y DIRECCIN DE LA
INCISIN.
OBJETIVOS:
1.
Una incisin
adecuadamente planeada
es slo lo suficientemente
grande para proporcionar
espacio operatorio y
exposicin ptima.
2. La direccin de las fibras
del tejido en el rea que va
a seccionarse vara con el
tipo de tejido
3. Se obtener los mejores
resultados estticos
4. Adecuada Sustentacin
anatmica

REQUISITOS QUE DEBEN TENER LAS

INCISIONES:

1. Buen acceso.

2. separadores

3. posicin del paciente.

4. extensibilidad

5. funcin de la pared.

6. seguridad.

7. fuerza

8. compresas e iluminacin

LINEAS DE MENOR TENSIN O DE LANGER

Gracias a la organizacin

de las fibras de colgena,

presenta zonas donde la
elasticidad normal de la
piel se ejerce con menos
fuerza, normalmente
corresponde con las
arrugas y son
perpendiculares a la
contraccin de los
msculos de la regin. La
incisin electiva deben
seguir estas lneas para
una cicatriz favorable

FACTORES QUE DETERMINAN LA

ELECCIN DE UNA INCISIN
1. rgano a tratar.
2.Tipo de ciruga a realizar.
3. urgencia o no urgencia
4. Tamao del paciente.
5. Grado de obesidad del paciente.
6. Cirugas previas.
7. la preferencia del cirujano.

TIPOS DE INCISIONES
Verticales:
1. Medianas.
2. Paramedianas.
3. supra umbilical.
4. Infraumbilical

TRANSVERSAS y OBLICUAS
Kocher(subcostal

derecha oblicua)
vescula.
Mc Burney (oblicua
derecha) apndice
Rocky Davis pura y
modificada
(transversa) apndice.
Pfannienstiel
(transversa)
ginecologa, cesreas,
HAT
Oblicuas hernias

Retroperitoneales y

abordajes
extraperitoneales:
Toda incisin
vascular, trasplante
renal adrenal.
Toracoabdominales:
Exposicin de
esofagogastrectomia
s, estereotomas
medias,
toracotomas.

INCISIONES DE LA PARED ANTERIOR DEL

ABDOMEN

1- kocher
2- medina
3- McBurney
4-Battle
5- lanz
6-Paramedian
7- Transversa
8-Rutherford

Morrison 9Pfannenstiel

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
Son tres:
1. Accesibilidad.
2. Extensibilidad.
3. Seguridad.
El cirujano escoger que incisin realizar en

base a su experiencia y el rea a operar; pero

por regla general ya hay una serie de
incisiones que se consideran indicadas por la
mayora de cirujanos.

Hay ciertas reglas que todo cirujano debe

seguir para realizar una incisin.
La incisin debe ser lo bastante larga para

tener un buen espacio y una buena exposicin

Siempre que sea posible seguir las lneas
naturales de la piel (Langans)
Si ya existen cicatrices previas en rea a
trabajar, extirparlas y nunca realizar incisiones
paralelas.
Idealmente los msculos deben dividirse en
direccin de sus fibras (hay excepciones)

Cont
No deben superponerse las aberturas

formadas a travs de las diferentes capas de

la pared del abdomen.
Siempre que sea posible, evitar cortar nervios
Los msculos y rganos abdominales se
retraen hacia su zona neurovascular y no a la
inversa
Las sondas para drenaje se insertan en
incisiones pequeas separadas (contra
incisin, con excepciones criterio del cirujano)

INCISIONES DE TIPO VERTICAL

Incisiones de la lnea media superior:

Todas las que se realizan del apndice

Xifoides hacia arriba hacia el ombligo.

la lnea media es muy vascularizada y debe
llegarse a la lnea alba, el peritoneo se
secciona ligeramente hacia un lado.
Puede extenderse hacia el trax (Toraco
abdominal)

O se puede extender hacia el esternn

siempre en la lnea media o hacia los lados o

ambos en forma de L o de T.
INCISION EN LINEA MEDIA INFERIOR.
Sigue los mismos principios que la superior, la

ventaja es que se puede extender hacia arriba

y al hacerlo pasa a un lado del ombligo
normalmente ala izquierda del paciente.

El ejemplo clsico es la

laparotoma.
Se denomina laparotoma
a la apertura quirrgica
de la pared abdominal y
la entrada en la pared
peritoneal para realizar
una intervencin sobre
los rganos abdominales.
El lugar exacto de la

incisin se determina
antes de que el cirujano
comience la intervencin

VENTAJAS DE LA INCISIN
VERTICAL
La apertura y el cierre de la cavidad

abdominal son ms rpidos, atraviesan menor

cantidad de tejidos, requieren menos material
de sutura, pueden cerrarse en un solo plano y
lesionan pocos nervios y vasos sanguneos.
Adems permiten mejor exposicin, son ms
fciles de extender, se realizan a travs de
reas relativamente avasculares.

DESVENTAJAS DE LAS INCISIONES

VERTICALES
Seccionan ramas de los nervios intercostales,

cuyas mltiples anastomosis permiten que su

seccin no tenga repercusin funcional
cuando se cortan uno y hasta tres nervios,
pero a medida que la innervacin se aproxima
al borde del msculo recto, las anastomosis
desaparecen, eso hace que las incisiones
verticales a travs del msculo recto o
paralelas a su borde externo, produzcan
denervacin del msculo medial a la incisin.

MEDIANA

Atraviesan la pared
abdominal por la lnea
media o "lnea blanca
La incisin que se
denomina Mediana
universal xifopubiana,
es aquella que incluye a
las dos anteriores
Es la ms simple de las
incisiones, hay una
exposicin casi
completa de las
estructuras de la
cavidad abdominal

Paramediana
Son paralelas a la lnea media y pueden ser

derechas o izquierdas
Se utiliza principalmente para exponer el
estmago, el duodeno y el pncreas.
Permite al cirujano penetrar la cavidad
abdominal con un mnimo de sangrado y
extender la incisin hacia arriba o abajo segn
las necesidades del procedimiento
Pueden ser supra umbilicales, infra
umbilicales o combinadas.

No destruye tejido

muscular ni nervioso
ya que se retrae el
msculo recto
abdominal hacia
afuera para evitar
tensin en vasos y
nervios

INCISION PARARECTAL
de BATTLE
Se realiza a lo largo del

borde externo del

musculo recto
abdominal.
Actualmente casi no usa
ya que el corte puede
provocar lesiones del
nerviosas, lesiones de la
arteria epigstrica
inferior, se puede
utilizar en gastrectoma,
apndices, riones etc.

INCISIONES TRANSVERSAS;
VENTAJAS

Como son paralelas a las lneas de Langer

obtienen mejores resultados estticos.
Las fuerzas laterales de disrupcin ejercidas
por los msculos oblicuos durante la
respiracin, defecacin, tos y vmitos sobre la
herida quirrgica son solo un tercio de la
fuerza ejercida sobre la lnea de sutura en las
incisiones verticales.

cursan paralelas a la direccin del paquete

vsculo-nervioso por lo que lesionan menos

vasos sanguneos y nervios que las incisiones
verticales; pueden extenderse verticalmente
si es necesario, hacia arriba o hacia abajo,
para lograr la exposicin adecuada.
Su aporte sanguneo es mejor que el de las
incisiones medias verticales, por lo que
cicatrizan ms rpido.

Incisiones
transversas
Abdomen superior
En este tipo de incisin

se cortan tanto la vaina

como el musculo recto,
Ca Heptico o vescula,
pncreas.
Abdomen inferior (incisin
de Pfannenstiel)
Esta incisin se practica
en sentido horizontal
justo arriba del pubis.
Cesreas, Histerectomas

Subcostal de Kocher
El paciente se coloca en

posicin decbito dorsal, con

un rodillo en la regin dorso
lumbar
Esta incisin mide entre 8 y 10

cm., comenzando cerca de la

lnea media 4 5 cm. por
debajo del apndice xifoides
Debido a la seccin de los

msculos rectos, esta incisin

es ms dolorosa en el
postoperatorio que la mediana

Incisin de Chevron
Es una prolongacin

de la Kocher hacia
lado izquierdo,
formando un pico en
la lnea media y se
realiza de la misma
forma que la Kocher,
sirve para explorar
vas biliares, Ca,
pncreas, Ca
estomago o de Bazo.

McBurney
Se efecta del lado

derecho en ngulo
oblicuo por debajo del
ombligo y a travs del
flanco
Esta incisin se denomina
"estrellada", ya que
divulsiona manualmente
las fibras musculares sin
seccionarlas
Es la va de abordaje para
tratar patologas de la
fosa ilaca derecha, ms
comnmente la
exploracin y extirpacin
del apndice

El campo ofrecido es muy limitado y no es fcil

su ampliacin

La incisin tiene direccin oblicua y se realiza

teniendo en cuenta una lnea imaginaria que
va desde la espina ilaca anterosuperior al
ombligo

La incisin se practica en la unin del tercio

externo con el tercio medio y mide aprox. de 5
a 6 cm.

Oblicua Inguinal
una incisin oblicua en la

regin inguinal derecha o

izquierda se extiende
desde el tubrculo pbico
a la cresta ilaca anterior
La incisin de la fascia del

oblicuo externo da acceso

al msculo cremster, al
canal inguinal y a las
estructuras del cordn
espermtico
Su principal aplicacin es

la herniorrafia inguinal.