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ASMA EN EL ADULTO.

Equipo Respiratorio Docente


2012

1) Definicin:
Para la antigua Grecia la palabra asma significaba:
jadear.
Se utiliz como sinnimo de Disnea hasta el siglo XVII.

Asma Bronquial: Trastorno inflamatorio


crnico y persistente de las vas areas,
en el cual intervienen varios tipos
celulares, particularmente mastocitos,
eosinofilos y linfocitos T. (OMS y NHLBI).
Episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos (en
la noche y al despertar principalmente).
Se observa Obstruccin Bronquial difusa de intensidad
variable y parcialmente reversible (uso de -2).

2) Epidemiologa:
Alta y creciente PREVALENCIA,
PREVALENCIA tambin la
mortalidad est aumentando con lentitud, aunque es
baja (Chile:1,8/100.000 (1980-1989)).
FRECUENCIA:
FRECUENCIA 10 veces > en el
nio que en el adulto, y ms
elevada en el sexo masculino en pediatria,
en adultos > en mujeres.
Diferencias ms significativas
entre pases desarrollados,
en desarrollo y subdesarrollados.
Mayor Prevalencia en raza negra
(EE.UU.) x Factor Socio-econmico.

3) Patogenia y Fisiopatologa:

Patogenia:
Susceptibilidad Individual
de Origen Gentico.
Factores Ambientales:
Individuo Genticamente
Susceptible Individuo
Enfermo.
De la interaccin de
estos factores resulta un
fenmeno inflamatorio
crnico de la va area.

3) Patogenia y
Fisiopatologa:

Inflamacin de la Va Area:
Participan diversas clulas: Linfocitos T,
Mastocitos y Eosinofilos, activados por estmulos
especficos o inespecficos, liberan mediadores
inflamatorios, en la mucosa y en el lumen de los
bronquios.
Proceso Inflamatorio causa:

Infiltracin celular.
Aumento de permeabilidad vascular.
Edema.
Contraccin Msculo Liso.

Proceso siempre est presente aunque el


asmtico est asintomtico y con f(x) pulmonar
normal.

3) Patogenia y Fisiopatologa:
Inflamacin de la Va Area:
Presentacin de Antgenos

Linfocito T

Linfocito B

Anticuerpos Especficos (IgG, IgM y IgE)


IgE

Actividad Pro-Inflamatoria

Citoquinas
Especficas

Mediadores de
Inflamacin

(Histamina,
Proteasas, IL, PGD,
citoquinas, etc)

-Bronco constriccin.
-Hipersecrecin.
-Edema en la Mucosa.

MASTOCITO
EOSINOFILO
BASFILO

3) Patogenia y Fisiopatologa:
Inflamacin de la Va Area:

3) Patogenia y Fisiopatologa:
Hiperreactividad de la Va Area.
Va Area expuesta a irritantes
fsicos y qumicos (Ej: Polvo,
Humo, Smog).
Individuos Hiperreactivos
presentan OBSTRUCCION +
DISNEA + TOS + SIBILANCIAS
ante estmulos corrientes (aire
fro, humo, ejercicio).
Obstruccin: Contraccin
Muscular + Engrosamiento Pared
+ Secreciones.
Podra Deberse a:
Mecanismos que amplifican el
estimulo inicial.
Mayor sensibilidad de los
efectores.
Amplificacin del efecto bronco
constrictor del Ms. Liso.

30 %
C(x) Muscular

3) Patogenia y Fisiopatologa:
ESTIMULOS:
Inespecficos:
Aire Fro y Ejercicio:

Ventilacin
Aire acondicionado.
Mucosa se deshidrata.
Expone Receptores.

Irritantes Ambientales:
Polvo, Kerosene, Gasolina, Humo, Smog.
Estimulan receptores de irritacin
bronquial.

Infeccin Viral:

< 10 aos, VRS, Rinovirus.


Dao Epitelial e Inflamacin.
Produccin IgE (VRS).
Mediadores de Inflamacin (Influenza)

Drogas:
Bloqueadores adrenrgicos.
Agonista Colinrgicos.

3) Patogenia y Fisiopatologa:
ESTIMULOS:
Especficos:

Atopia (70% de los asmticos):

Polen, Polvo, Caspa Animales, Hongos.


Sujeto atopico expuesto a alergeno se
sensibiliza.
Anticuerpos IgE Mediadores
Inflamatorios.

Antiinflamatorios (3-30% de los


asmticos):

Ingestin de AINES (aspirina).


Metabolismo de Ac. Araquidnico.

Colorantes y Preservantes:

Tartrazina, cido Benzoico, Bisulfitos.


Accin Directa sobre Mastocitos.

RGE:

Por Inhalacin o estimulacin de


receptores vagales esofgicos.
pH.

Factores Psicolgicos:

Angustia, Inseguridad y Necesidad de


Proteccin.

3) Patogenia y
Fisiopatologa:
Fisiopatologa:
Obstruccin Leve y Moderada: CV normal
Obstruccin Aumentada: CV VR y
CRF.
Hiperinsuflacin < Capacidad de generar
Tensin (Musc. Acortados).
Zonas Obstruidas: Ventilacin/Admisin
Venosa = < 0.8. HIPOXEMIA.
Graves HIPERCAPNIA.
Zonas Obstruidas: Ventilacin/ Q normal
= PaO2 elevada y PaCO2 disminuida.

4) Caractersticas
Clnicas:
Sntomas Comienzan en cualquier edad:
+ frecuente en infancia y adolescencia.
Disnea Paroxstica (al estar acostado) +
Sibilancias Audibles a distancia.
Disnea: Pecho Apretado o Pecho
Tapado.
La Tos es un sntoma frecuente, pero no
Absoluto.
Expectoracin MP: Acumulacin de
eosinofilos.
Agravamiento Nocturno y Matinal:
Tono Colinergico.
MP , incluso ausente (GRAVE). +
Sibilancias.
AP de Trax Hipersonoridad a la
Percusin.
Uso Musculatura Accesoria, Tiraje,
Respiracin Paradjica.
Medicin PEF (Mtodo econmico y
fcil).
Gases Arteriales: PaO2: Hipoxemia.

Chaplin: Asmtico Famoso

5) Subtipos:
Asma Por Antiinflamatorios:
Asma por Aspirina.
Sntomas comienzan a mayor edad.
Despus de 20-30 min de la ingestin
durando varias horas.
Dolor y Fiebre Paracetamol.

Asma en el Embarazo:
Aumento de la gravedad del ASMA en
20% de las asmticas, pasa con el parto.
Deben mantener si tto. En este periodo

Asma Ocupacional:
Debida a causas y condiciones
atribuibles a un ambiente en particular.
200 agentes causales.
IgE x alergenos derivados de
animales, vegetales, productos
farmaceuticos, enzimas, gomas,
adhesivos, resinas.

6)
Diagnostico
Basado en los sntomas respiratorios junto
a la demostracin de una de las alteraciones
: funcionales: Obstruccin Bronquial
Reversible o Hiperreactividad Bronquial.

Sntomas Respiratorios:
1.
2.
3.
4.

Historia de Asma en la Infancia.


Historia de Sibilancias Recurrentes.
Historia de Disnea o Pecho Apretado.
Historia de Tos o Disnea inducida
(risa, ejercicio, fro, etc)
5. Alivio Inmediato (15 min. aprox.), con
Broncodilatador.
6. Alivio espontneo (horas) de
Sntomas Previos.
7. Historia de Atopia.

Al Menos 3
Criterios.

6) Diagnostico :

Alteraciones Funcionales:

Incluye la Utilizacin de Espirometra: mtodo de


eleccin x ser ms confiable, o el Flujo Espiratorio
Mximo (PEF): mtodo ms barato y fcil de Usar,
estudios sustentan su utilizacin.
1.
2.

3.

4.

PEF < al 70% del terico, que revierte


con 2 puff de SBT (15%).
PEF < al 70% del terico, que normaliza
con 1 semana de tto: Prednisona (0,5 mg/kg)
Al menos
+ 2 puff de SBT.
1 Criterio.
Espirometra con alteracin Obstructiva
(VEF1/CVF), que normaliza despus
de 2 puff de SBT ( VEF1 15%).
Sospecha fundada de PEF o
Espirometra Normal, que mejora
sntomas con SBT.

6) Diagnostico :
Otros Exmenes:
Rx de Trax.

Otras Lesiones Pulmonares.


Hiperinsiflacin.

Pruebas de Atopia.

IgE.
Identificacin de Agentes Causales.

Pruebas de Provocacin a alergenos.


Solo por especialistas.
Aspirina, Colorantes.

Gases Arteriales.
Hipoxemia.

Recuento de Eosinofilos

En Expectoracin > 20%.


En Sangre > 300/mm3.

Antonio Vivaldi

6) Diagnostico :
Clasificacin de Gravedad: Pctes no Tratados.
1 criterio es suficiente, entre 2 el ms malo.

Nivel I
Intermitente
Nivel II
Persistente Leve

Sntomas
Diurnos

Despertar x
Asma

PEF (% del
predicho)

< 1 x semana

No

> 80%.

> 1 x semana y
No
<Mejora:
1 vez alTto
da.de Mantencin.

Nivel III
Persistente Moderado
Nivel IV
Persistente Grave
Consulta por primera vez:
Tto inicial o de ataque.

No Mejora: Especialista
Diarios
Ocasionales
Continuos

Habituales

> 80%.
60-80%.

X7
das
< 60%.

Beclametasona 250: 2puff/8hrs.


Prednisona: 0,5 mg/kg/da.
SBT 2 puff/4-6 hrs.

7) Tratamiento:
Segn Soc. Chilena de
Objetivos:
Nivel I

Preventivo
Enf. Respiratorias.
(Permanente)
No Necesita

Intermitente
Inflamacin: Uso de Antiinflamatorios.
Nivel
II
Broncoespasmo:
Uso de Broncodilatadores.
Beclametasona 250: 1 puff/12 hrs.
Persistente
Levede Agentes Causales: Educacin.
Control

2
agonista
2
agonista

Nivel III
2
Persistente
Normalidad
en
un
Beclametasona
periodo
de
250:62
puff/12
18
meses.
hrs.
agonista
Moderado
Revisar tto cada 3 Por6Especialista,
meses. que podr:
Nivel IV
Persistente Grave

- dosis Corticoides.
- Teofilina
- Decidir uso de Prednisona

2
agonista

7) Tratamiento:
Control Adecuado:
Sin limitaciones en vida
diaria.
Sin despertar por asma.
No requiere 2.
Sin visitas a S.U.
Pcte refiere buen control
de su enfermedad.

Derivacin a
Especialista:
Dg o Clasificacin de
gravedad difcil.
Asma Persistente Grave.
Asma Persistente Moderada
+ Comorbilidad (Ej: DM)
Pctes que no logran control
adecuado.
Reaccin adversa a
medicamentos.
Complicaciones (Ej:
Neumona).
Pctes de alto riesgo:
2 ciclos de corticoides,
Hospitalizacin en ltimo
ao.
VM x asma.

8) Crisis de Asma:
Episodio Agudo que derivan de un aumento de la intensidad
de la obstruccin, detectada por la molestia del pcte o por
disminucin del efecto de los medicamentos.

Leve

Moderada

Grave

Disnea

Caminar

Hablar

Reposo

FR

< 30/min

< 30/min

> 30/min

FC

< 100/min

100
120/min

> 120/min

PEF (%)

> 80%

50 80%

< 50%

Estado
Conciencia

Bueno

Bueno

Agitado

Riesgo Vital
Bradicardia
Hipotensin
Trax
Silencioso
Esfuerzo
Inspiratorio
dbil
Deteriorado

En la Practica: Paciente asmtico


entra al control y...
Como se encuentra hoy?
Sople (realizan PEF) IMPORTANTE EN
TODOS LOS CONTROLES SE EVALUA
PEF, TODOSSSSSS
Luego se evala FR, FC, Disnea y estado
de conciencia para clasificar el asma
En todos los pacientes controla Presin
Arterial.

8) Crisis de Asma:
Tratamiento:
O2 por naricera: 4 5
lt/min ? SatO2: >90%.
2 de accin corta:
SBT + Aerocmara: 4 8
puff/20min x 3 veces.
Nebulizacin: 0.5 1
ml/20 min x 3 veces.

Derivacin Urgencia:
Riesgo Vital.
Deterioro de Sntomas
despus de 1 hora.
PEF < 50%.
Comorbilidad descompensada:
DM.
Cirrosis Heptica.
Insuficiencia Cardiaca.

Corticoides:
Va oral Prednisona:
0.5 - 1 mg/kg. (Max. 60
mg/dia)
Parenteral
Hidrocortisona (5-10
mg/kg) o Betametasona
(0.4-0.6 mg/kg).

Antibiticos:
Amoxicilina: 500 mg/8 hrs
x 7 das.

Indicacin Post Crisis:

SBT 2 puff/4-6 hrs.


Beclometasona 250: 2 puff/8hr
Prednisona: 0.5mg/kg x 7 das
Antibiotico: Infeccin.
Control 48 horas.
Crisis Grave o 2 o + crisis en
30 das Especialista.

9) Diagnostico Diferencial

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).


Enfermedades cardacas: Insuficiencia cardaca, valvulopatas.
Tromboembolismo pulmonar.
Bronquiectasias, bronquitis eosinoflica, fibrosis qustica.
Enfermedad pulmonar intersticial difusa.
Manifestaciones atpicas y extradigestivas del Reflujo
Gastroesofgico.
Aspiracin u obstrucciones localizadas de la va area, como
tumores broncopulmonares, larngeos o traqueales, cuerpos
extraos u otros.
Traqueomalacia, disfuncin de cuerdas vocales.
Disnea psicgena.
Tos por inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.

Control adecuado del asmtico


en tto.

Flujograma de manejo ambulatorio del paciente adulto portador


de asma bronquial

GES Asma Bronquial 15 Aos y Ms


Criterios de Inclusin
Beneficiarios con edad >= 15 aos
Garantas de Acceso
Con sospecha, acceso a confirmacin diagnstica y tratamiento
Con confirmacin diagnstica, acceso a tratamiento
Con tratamiento, acceso a continuarlo, incluyendo
exacerbaciones
Garantas de Oportunidad
Confirmacin Diagnstica dentro de 20 das desde la sospecha
Inicio de Tratamiento desde sospecha
Continuar el tratamiento desde confirmacin
Atencin de Especialista dentro de 60 das desde la derivacin