Trastornos del

nimo

Temas a tratar

Importancia
Etiopatogenia
Tipos
Clnica
Tratamiento
Desafo

Importancia

Epidemiologa: 10-30%
El pronstico de la depresin mayor es
uno de los mejores entre las
enfermedades mdicas de gravedad
similar.
70 % de los pacientes responden al
tratamiento de primera lnea con
monoterapia farmacolgica.
Del 30 % restante que no responde al
tratamiento inicial, un nmero importante
responde con clases alternativas de
antidepresivos.

La Depresin :
Importante Preocupacin de

Uno de cada seis adultos experimenta depresin en el curso de

su vida1Pblica
Salud

La cuarta causa mayor de carga de enfermedad a nivel global

(morbilidad + mortalidad) en los 90 2

Segunda causa de carga de enfermedad para el 2020 2 .

El suicidio es la 11a. causa principal de muerte en Estados

Unidos (la tercera entre adolescentes y adultos jvenes) 3.

Casi el 90% de los pacientes deprimidos presenta alteraciones

de moderadas a severas en el trabajo, el hogar, las relaciones o
el funcionamiento social1
1. Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.
2. Ustun TB.. Am. J. Public Health 89: 1315-1318. 1999.
3. Anderson RN, et.al. National Vital Statistics Report; 2003.

Tr del nimo

Alteraciones primarias del estado afectivo

Psicopatologa estable y prolongada
Representacin Cerebral
Naturaleza peridica
Probable vulnerabilidad gentica
Rasgos de personalidad
Permiten generalmente una restitucin biopsicosocial integral

La Recurrencia se hace ms Probable

con Cada Episodio de Depresin
Primer
episodio

>50%
70%

Segundo
episodio
Tercer
episodio

85%
0
100

20

40

60

80

Riesgo de recurrencia (%) tras la recuperacin durante el seguimiento a largo plazo

Historia

Hipcrates
Melancola
Areteo de Capredocia (s I AC.) secuencia de
melancola y exaltacin anmica
Cullen (1786)
Depresin
deprimiere:
presionar, hundir.
Mania: furia
Falret
folie circulaire
Baillarger
folie a double forme

E.Kraepelin(1913) Enf. Maniaco Depresiva.

Importancia de evolucin longitudinal
Freud (1930)
Dicotoma
Reactivo(neurtico)/Endgeno(psictico).
K. Schneider
Depresin Vital.

Leonhard(1960)
Evolucin Uni/Bipolar.
Heidelberg
Endoreactivo
Tellenbach(1961) Personalidad premrbida
DSM III (1980)
Tr Distmico (Winokur).
Akiskal (1985)
Espectro Bipolar

Etiopatogenia: Multifactorial
1. Vulnerabilidad
biolgica
2. Historia personal del
paciente
3. Desencadenantes
psicosociales
4. Condicin fisiolgica
general
5. Rasgos y
organizacin de la
personalidad

Trastornos del nimo

Trastornos depresivos
1. Trastorno depresivo mayor
2. Trastorno distmico
3. Trastorno depresivo no especificado
Trastornos bipolares
4. Trastorno Bipolar I
5. Trastorno Bipolar II
6. Trastorno Ciclotmico
Otros trastornos del humor
7. Trastornos del humor debido a una condicin
mdica
8. Trastornos del humor inducidos por sustancias

Trastornos depresivos

DSM IV

F32 Episodios depresivos

F32.0 Episodio depresivo leve.
F32.1 Episodio depresivo moderado.
F32.2 Episodio depresivo grave,
sin sntomas psicticos.
F32.3 Episodio depresivo grave,
con sntomas psicticos.
F32.8 Otros trastornos depresivos.
F32.9 Episodio depresivo sin
especificacin.

F34 T. del humor persistentes

F34.0
F34.1
F34.8
F34.9

Ciclotimia.
Distimia.
Otros t. del humor persistentes.
T. del humor persistente, sin
especificacin.

F33 T.depresivo recurrente

F33.0 T.dep.rec, episodio actual leve.
F33.1 T.dep.rec, episodio actual moderado.
F33.2 T.dep.rec, episodio actual grave, sin
sntomas psicticos.
F33.3 T.dep.rec, episodio actual grave, con
sntomas psicticos.
F33.4 T.dep.rec, actualmente en remisin.
F33.8 Otros t. depresivos recurrentes.
F33.9 T.dep.recurrente sin especificacin.

F38 Otros trastornos del humor

F38.0 Otros trastornos del humor aislados.
F38.1 Otros t. del humor recurrentes.
F38.8 Otros trastornos del humor.
296.90 T.afectivo sin especificacin
F39 T. del humor sin especificacin

Clnica

Sntomas afectivos

a) La tristeza patolgica, o
tristeza vital, humor
depresivo o humor disfrico
b) La ansiedad
c) La irritabilidad
d) La anestesia del
sentimiento o la
incapacidad de expresar
otros sentimientos
e) La apata, un estado
generalizado de
indiferencia o desints.

Clnica
Sntomas cognitivos
Enlentecimiento, dificultad de ideacin o de generar ideas,
disminucin general para discurrir, pensar y
concentrarse (inhibicin del pensamiento), y a menudo
la indecisin, las dudas, los escrpulos morales y la
monotona de las ideas.
El contenido del pensamiento se caracteriza por una
tonalidad pesimista, de preocupaciones, rumiaciones
negativas, autodesvalorizacin.
En la depresin delirante : delirios de culpa, ruina e
hipocondracos o persecutorios.

Sntomas conductuales
Sndromes clnicos en los que predomina la inhibicin y
otros en los que predomina la agitacin, o ambos.

Clnica
Sntomas somticos
Alteracin del ritmo circadiano del humor
(empeoramiento matutino y una mejora
vespertina).
La alteracin del sueo ( insomnio de conciliacin,
medio o mantener el sueo o despertar precoz ).
Cefaleas , Algias musculares generalizadas y
poliartralgias atpicas, Sntomas
gastrointestinales, Prdida de la libido,
Trastornos del equilibrio, Sudoracin,
palpitaciones y/o parestesias.

DEPRESION ENDOGENA Y REACTIVA

ENDOGENA

1.SINTOMAS:INHIBICION
PSICOMOTORA , DESPERTAR
PRECOZ , DISMINUCION PESO ,
ANIMO MUY COMPROMETIDO Y
NO REACTIVO
2.EVENTO AMBIENTAL
PRESENTE O AUSENTE
MENOS CONFLICTOS
PERSONALES
ANTECEDENTES GENETICOS
RELEVANTES
BUENA RESPUESTA A TERAPIA
SOMATICA

REACTIVA

1.SIN SINTOMAS
ENDOGENOS

EVENTO AMBIENTAL
PRESENTE
MAS CONFLICTOS
PERSONALES
MENOS RELEVANTES
MEJOR RESPUESTA A
PSICOTERAPIA

Resumen Aspectos
Clnicos
Humor depresivo, tristeza
Alteracin del humor
patolgica

Alteraciones de los
sentimientos vitales y
sensoriales

Astenia , anhedonia,
dolores en gral

Alteraciones del
pensamiento/cognitiva
s

Ideas de culpa, minusvala,

muerte, hipocondriacas,
desesperanza.

Alteraciones vegetativas

Alteraciones del sueo,

apetito, baja de peso,
constipacin.

Resumen
Alteraciones motoras

Inhibicin psicomotora
Inquietud/agitacin
psicomotora.

Alteraciones de la
conducta

Aislamiento social,
retraimiento emocional,
conducta autoltica.

Alteracion de los
biorritmos

Empeoramiento matutino,
despertar precoz,
influencia estacional

Criterios diagnsticos para el episodio

depresivo mayor

El paciente debe presentar 5 o ms de los siguientes sntomas en las

ltimas 2 semanas, casi cada da, y representan un cambio respecto a
la actividad o el funcionamiento global previo; uno de los sntomas
debe ser humor depresivo (1) o prdida de inters o placer (2):
1) Estado de nimo depresivo o tristeza la mayor parte del da, casi todos
los das (en los nios y adolescentes puede ser irritable).
2) Marcada disminucin del inters o la capacidad de placer en todas o
casi todas las actividades la mayor parte del da, casi todos los das.
3) Disminucin (anorexia) o aumento (hiperorexia) del apetito, o prdida o
ganancia significativa del peso corporal (mayor al 5 por ciento del peso
en un mes).
4) Dificultad para dormir (insomnio) o necesidad aumentada de dormir
(hipersomnia).
5) Inhibicin (enlentecimiento) o agitacin motora, casi todos los das.
6) Fatiga o prdida de energa.
7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos e inapropiados.
8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, dificultad
para tomar decisiones, casi todos los das.
9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio, con o sin planes para cometer
suicidio o intento de suicidio.
Debe poder establecerse que los sntomas no son debidos a los efectos
fiosiolgicos de una enfermedad orgnica (hipotiroidismo, cncer) o una
sustancia (ej. droga de abuso o medicamento), ni son debidos a una situacin de
duelo (reaccin normal a la muerte de un ser querido).

Criterios para determinar la gravedad

de un TDM
Episodio depresivo mayor leve: por lo menos
dos de los sntomas 1, 2 o 3 y tres
sntomas adicionales de la lista, para llegar
a por lo menos un total de cinco sumados.
Episodio depresivo mayor moderado:
presentar dificultades para continuar con
sus actividades habituales (laborales,
sociales o domsticas) y la mayora de los
sntomas adicionales de la lista hasta por
lo menos un total de seis.

Criterios para determinar la

gravedad de un TDM
Episodio depresivo mayor severo:
Tendr importantes alteraciones en su
funcionamiento, destacndose la inhibicin o
agitacin marcada, prominentes sentimientos
de inutilidad y/o culpa y alto riesgo de
suicidio. Los sntomas neurovegetativos como
prdida de peso y disminucin marcada de la
capacidad para dormir estn presentes.
Presentarn los tres sntomas 1, 2 y 3 y
sntomas adicionales de la lista (ver criterios
diagnsticos) por lo menos en un total de
ocho.

Episodio depresivo mayor con sntomas

psicticos

Este subtipo de EDM se caracteriza por la presencia de

ideas delirantes,
alucinaciones y/o gran inhibicin motora (estupor).

Los sntomas psicticos pueden ser:

a) congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y
alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente
con los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa,
enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo;
b) no congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes
y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas
depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad,
nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen
sntomas como las ideas delirantes de persecucin (sin
relacin directa con los temas depresivos), insercin del
pensamiento, difusin del pensamiento e ideas delirantes
de control.

Neurobiologa

Teoria de las Catecolaminas :

Deficit de neurotransmisin noradrenrgica

Disminucin de la actividad serotoninrgica
Biologa Molecular
Pruebas farmacolgicas

Roles fisiolgicos /
conductuales de NA, 5-HT y
Noradrenalina
Serotonina
DA
Energa
Inters

Ansiedad
Irritabilidad
Impulso
nimo, Emocin,
Funcin Cognitiva

Sexo
Apetito
Agresin

Motivacin

Activacin

Dopamina

Serotonina

Disminucin en L.C.R. en Depresin.

Disminucin de la captacin plaquetaria de
serotonina perifrica en D.M. y Distimia.
Efecto antidepresivo de frmacos que
aumentan la actividad serotoninrgica.
Reduccin de la actividad plaquetaria de la
MAO.

Psiconeuroendocrinologa
Eje hipotalamo-pituitaria
adrenal
Stress

Actividad aumentada
del eje
Falla en la supresin de
cortisol por
dexametasona.
Hipersecresin cronica
de ACTH.
Administracin
exgena produce
cuadro depresivo.

Stress produce aumento de glucocorticoides que

acta en el SNC, disminuyendo los niveles de
BDNF, fenmeno asociado a Distrofia Cerebral.
El stress psicosocial puede inducir cambios
genticos en ADN y cambios permanentes en el
cerebro
El stress y los glucocorticoides podran inhibir
expresin de neuromoduladores y factores
neuroprotectores que afectan la citoarquitectura y
desarrollo de proyecciones monoaminrgicas.
Rol en el neurodesarrollo y migracin neuronal.

Eje Hipotalamo-pituitariatiroides

Hipotiroidismo subclnico

Anticuerpos antitiroideos

Hormona tiroidea efecto antidepresivo

Otras hormonas
involucradas

Eje Hipotalmicopituitario- hormona del

crecimiento.

Regulacin anormal de
GH

Prolactina
Estrgenos.
ADH.
Oxitocina.
Calcitonina.
CCK.
PVI.

ACTIVIDAD
SEROTONINERGICA
TERAPEUTICA
VIAS DESDE RAFE CEREBRO MEDIO A
CORTEZA PREFRONTAL ACCION
ANTIDEPRESIVA
A GANGLIOS BASALES ACCION ANTIOBSESIVA
A CORTEZA LIMBICA E HIPOCAMPO ACCION
ANTIPANICO
A HIPOTALAMO ACCION TERAPEUTICA EN
TRASTORNOS DE ALIMENTACION

Cronobiologa

Intima asociacin con ritmos circadianos.

Sueo: D.M. Despertar precoz angustioso
disminucin de latencia REM.
Avance de Fase de ritmos circadianos
(hormonales, T)
Ritmicidad diaria de intensidad de sntomas.
Patrn estacional
Influencia de luminosidad

Sueo y Depresin

- EEG de sueo muestra:

reduccin latencia REM.

reduccin sueo ondas lentas.
aumento de longitud y densidad 1er. episodio REM.
reduccin hormona de crecimiento.

Hasta 60 % de respuesta a privacin total de sueo

de una noche en sujetos deprimidos.

Factores Estacionales

Depresin Unipolar y Mana mas frecuente

en Primavera-Verano.
Depresin Bipolar ms frecuente en Otoo.
Mas Suicidio en primavera.
Patrn estacional y Fotoperodo

Patrn estacional en depresin

El patrn de depresin estacional se caracteriza por
una relacin temporal regular entre la aparicin
y remisin de los sntomas y perodos concretos
del ao.

Ms sueo y somnolencia diurna.

Irritabilidad.

Fatiga o nivel de energa disminuido.

Disminucin del deseo sexual.

Menor capacidad de concentracin.

Dificultad para pensar con claridad.

Aumento del apetito, especialmente de comidas

dulces e hidratos de carbono que provocan
aumento de peso.

Distimia

Criterios diagnsticos para la

distimia

Se considera que una persona padece un trastorno distmico o una distimia cuando
presenta las siguientes caractersticas clnicas:
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora
de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al
menos 2 aos. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser
irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1) prdida o aumento de apetito , 2) insomnio o hipersomnia, 3) falta de energa o
fatiga, 4) baja autoestima, 5) dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones, 6) sentimientos de desesperanza
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el
sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses
seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la
alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se
explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un
trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaniaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej.,
hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Se denomina distimia de comienzo temprano si comenz antes de los 21 aos y de

Distimia/Depresin mayor
T. De personalidad
Inicio variable
Tristeza Ansiedad
Bsqueda del contacto
Ausencia de trastornos marcados
de la motricidad
Empeoramiento vespertino
Insomnio inicial
Ideas deliroides ausentes
Continuidad biogrfica
Curso continuo (fluctuaciones)
Escasas Respuesta relativa a
ATC, TEC. antidepresivos (>a
IMAO) y negativa a la TEC
Psicoterapia indicada

Personalidad melanclica
Inicio brusco
Tristeza Anhedonia Indiferencia Prdida
de humor
Abatimiento ArreactividadIdeacin
lenta Pensamientos negativos y
rumiaciones obsesivoides Inhibicin
psicomotriz Sensacin de
impotencia Rendimiento muy
disminuido
Despersonalizacin rara
Deseo de muerte
Mejora vespertina Despertar precoz
Sntomas obsesivoides
No crisis de pnico
Posible ideas deliroides
Ruptura biogrfica
Curso fsico
Alteracin marcadores (TSD, LREM,TRHTSM)
Respuesta a ATC, TEC

Trastorno depresivo no especificado

La categora del trastorno depresivo no
especificado incluye los trastornos con
sntomas depresivos que no cumplen
los criterios para trastorno depresivo
mayor
1. Trastorno disfrico premenstrual.
2. Trastorno mixto ansioso-depresivo
3. Depresin sospechada o enmascarada

Complicaciones
Las complicaciones ms graves son el
suicidio y otros actos violentos.
Otras complicaciones incluyen
dificultades familiares (conyugales y/o
parentales) sociales y laborales.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la
depresin debe establecerse
fundamentalmente con otros trastornos
psquicos (EQZ, patologa orgnica,
trastornos de personalidad, etc.) y con
las condiciones mdicas que pueden
acompaarse de sntomas afectivos.

Tratamiento

Tratamiento Farmacolgico

IRSS: Inhibidor de la recaptura selectiva de

serotonina.
Bupropion: Inhibidor de la recaptura de
Norepinefrina y dopamina.
Venlafaxina: Inhibidor de la recaptura de
serotonina y Norepinefrina.
Nefazodona: serotonina 2 antagonista/
inhibidor de la recaptura de serotonina.
Mirtazapina: a2antagonista/ antagonista de
serotonina 2 y 3

PACIENTES CON MEJOR RESPUESTA ANTIDEPRESIVA

1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

2. PERSONALIDAD PREMORBIDA NORMAL
3. SIN DISTIMIA
4. CON ESCASOS EPISODIOS PREVIOS
5. SIN PATOLOGIA SOMATICA
6. SIN ABUSO DE SUSTANCIAS
7. CON FAMILIA ESTABLE Y SOPORTE
PSICOSOCIAL

TERAPEUTICA MANTENCION
DEPRESION RECURRENTE

1. VARIOS EPISODIOS
2. EPISODIOS MUY PROXIMOS
3. EPISODIOS PROLONGADOS Y SEVEROS
4. EPISODIOS CON IMPACTO PERSONAL
5. DIFICIL RESPUESTA EN EPISODIOS PREVIOS
6. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Y SOMATICA
7. DEPRESION DOBLE
8. PATRON ESTACIONAL
9. ANTECEDENTES GENETICOS
10. DIFICIL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE
SINTOMAS INICIALES POR EL PACIENTE Y SU FAMILIA

Otros tratamientos

Psicoterapia
Terapia electroconvulsiva
Fototerapia
Estimulacin magntica transcraneal
Privacin de sueo
Ejercicio

Indicaciones de derivacin
La gran mayora de los pacientes depresivos pueden ser
manejados correctamente en forma ambulatoria.
Pero OJO en

Presencia de sntomas psicticos

Ideas de suicidio o antecedentes de conductas suicidas
Episodio depresivo como parte de un trastorno bipolar
Depresin mayor severa o grave que puede precisar el
ingreso
Falta de respuesta a un tratamiento adecuado (p.ej.; tras la
utilizacin de 2 ensayos con distintos antidepresivos a dosis y
tiempo adecuados)
Cuando el diagnstico es confuso, sobre todo en el caso de
personas ancianas o en pacientes con enfermedades fsicas
crnicas
Si la peticin del paciente es que desea ser tratado por el
especialista. Este es un criterio relativo, pero que en la
prctica clnica se da con frecuencia.

Desafos

Reconocer cuadro clnico y sus

diferentes presentaciones
Derivar cuando sea necesario
Saber que hacer como co-terapeutas
Conocer los tratamientos actualmente
usados