ENFERMEDAD POR

REFLUJO
GASTROESOFGICO.

Dr. Juan C. Luciani, gastroenterlogo.

Introduccin
o La prevalencia vara en distintas
partes del mundo de acuerdo a la
definicin utilizada.
o En Argentina la prevalencia es del
11,9% usando como definicin a la
presencia de sntomas tpicos que
alteran la calidad de vida y ocurren 2
o ms veces por semana.

Introduccion
o Eventos aislados de reflujo
gastroesofgico se consideran
fisiolgicos.
o El reflujo se vuelve patolgico
cuando este se hace persistente,
frecuente o duradero.
o La hernia hiatal por si sola no origina
sntomas de reflujo, tiene que
afectarse el EEI.

Definicion.
Presencia de contenido
gstrico y / o duodenal en el
esfago que produce
sntomas y/o complicaciones.
(Montreal 2006).

Definicin.
o Reflujo gastroesofgico.
o Flujo retrgrado de contenido gstrico
hacia el esfago.

o Enfermedad por reflujo gastroesofgico

(ERGE).
o Aquella en la que el paciente presenta
disminucin de la calidad de vida debido
directamente a los sntomas del reflujo o
que tiene riesgo de complicaciones fsicas.

Definicin.
ERNE = Enfermedad por reflujo No
erosiva
endoscpicamente negativa
o Aquella en la que el paciente con ERGE,
endoscpicamente no tiene lesiones
visibles en la mucosa esofgica (erosin o
ulceracin) ni esfago de Barrett.
o Pero tiene sntomas y se demuestra por
pHmetra.

Clasificacin clnica
o Sindromes esofgicos:
o Sindromes sintomticos:
o Reflujo tpico (pirosis/regurgitacin).
o Dolor precordial por reflujo.

Clasificacin clnica
o Sindromes con injuria esofgica:
o Esofagitis erosiva
o Estenosis pptica
o Esfago de Barrett
o Adenocarcinoma

Clasificacin clnica
o Sindromes extraesofgicos:
o Establecidos: tos, asma, laringitis por
reflujo, erosiones dentales.
o Propuestos: faringitis, sinusitis,
fibrosis pulmonar idioptica, otitis
media recurrente.

Clasificacin endoscpica.
o ERNE reflujo
gastroesofgico no
erosivo (60%)
RGE

o ERGE reflujo
gastroesofgico
erosivo (35%)
o Esfago de Barrett
(5%)

ERGE grado A de Los Angeles

Una (o ms) erosiones de la mucosa, no mayor a 5 mm

que no se extiende entre las crestas de dos pliegues

Segn Lundell 1999, publicado con autorizacin de profesores G Tytgat y J Dent

Fisiologa.
Episodios de reflujo normal en
personas sanas.
o frecuentes durante y despus de las
comidas.
o duracin < 5 minutos,
o excepcionalmente > 10 minutos.
o sin complicaciones.
o raros en las noches.

Fisiologa.
o Barrera anatmica antirreflujo.
o Aclaramiento esofgico,
o aclaramiento de volumen.
o aclaramiento residual.

o Barrera fisiolgica,
o preepiteliales.
o epiteliales.
o postepiteliales.

Barrera anatmica
antireflujo.
E.E.I.
Diafragma.
Ligamento
freno-esofgico.

Diafragma

Ligamento
freno-esofgico

EEI

Barrera anatmica
antireflujo.
o EEI hipotensivo: menor de 10
mmHg, menor de 2 cm de longitud,
menos de 1 cm intraabdominal.
o Hernia hiatal: reflujo libre ( EEI
hipotensivo e intratorcico).

Barrera anatmica
antireflujo
o Relajaciones transitorias del EEI ,
Rt , (no desdencadenadas por la
deglucin).
o Disminucin del clearence
esofgico: deficiencias en el trnsito
del bolo alimenticio y exposicin al
cido gstrico prolongada.

Barrera anatmica
antireflujo.

Aclaramiento esofgico.
o La capacidad del esfago para
eliminar el material refluido o
retenido.
o Tiene dos fases,
o aclaramiento de volumen.
o aclaramiento residual.

Aclaramiento esofgico.
Fase de aclaramiento de volumen,
o se expulsa prcticamente todo el
contenido esofgico.

Fase de aclaramiento del cido residual,

o se neutraliza el cido presente en el
pequeo remanente que queda de la fase
anterior.

Barrera fisiolgica.
Capa acuosa

pH 2
pH 3

H+

H+

defensa
Pre epitelial

HCO3-

H+

HCO3-

H+

Na+

H+

K+

HCO3-

Na+

HCO3-

defensa
epitelial

HCO3-

H+

HCO3- Nutrientes
O2

HCO3H+

defensa
Post epitelial

Barrera esofgica.
Fisiologa.
oFactores

oFactores

oFactores

preepiteliales

epiteliales

postepiteliales

oPoca

importancia
defensiva.
de moco.
oBicarbonato.
oCapa acuosa.

oEstructurales:

oFlujo

sanguneo.

oMembranas

celulares.
oComplejos intercelulares.

oHCO3,

oFuncionales:

oArrastre

O2 y nutrientes.

oCapa

oTransporte

epitelial.
oTampones intra e
intercelulares.
oProliferacin de la capa
basal.

y dilucin de H+.

Factores defensivos
o Esofago intrabdominal (3-5 cm)
o EEI COMPETENTE (15 mmhg)
o Resistencia natural de la mucosa
o Peristlsis primaria
o Aclaramiento esofgico
o (salivacin + peristlsis 2aria)

Fisiopatologa
Disfuncin
del EEI

Incompetencia de la
barrera antireflujo

Falla de
Factores anatmicos

Reflujo patolgico

Hipotona
basal
Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa
enz.
pan.

aclaramiento

bilis

H+ pepsina

Factores
agresivos

no ERGE

ERGE

sin esofagitis

Factores
defensivos
con esofagitis

Barrera esofgica.
Fisiopatologa.
Normal.

Aclaramiento de
volumen. (fase 1)
Peristlsis.

Ondas

normales.

ERGE.

Ausentes

o dbiles.

Aclaramiento residual.
Salivacin.

Sueo, edad.

Reflejo esfago-salival.
Enfermedades.

2-3 minutos

4-5 minutos

Tiempo total
(fase 1 + fase 2).

Factores lesivos.
Fisiopatologa
Agente
cido

Pepsina

Bilis

Tripsina

Mecanismo

Implicacin en la ERGE

Directo
Quemadura
Directo
Protelisis
Directo
Accin detergente
Indirecto
Aumenta la retrodifusin H +
Directo
Protelisis

Agentes lesivos principales,

participan en el 90% de la
ERGE.

Limitada capacidad lesiva en

ausencia de cido.

Fisiopatologa.
< peristaltismo
< salivacin
Aumento de
lasRT del EEI

e
st
di
n
i
ns

H+
pepsina
bilis,
enzimas
pancreticas

> presin
Intra adbominal
embarazo
ascitis
tumores

Fisiopatologa
o Aumento de reflujos nocturnos.
o Vaciamiento gstrico lento.
o Sustancias que modifican la presin
del EEI.
o Hernia hiatal.
o Situaciones clnicas relacionadas con
la ERGE.

Factores agresivos
o Relajaciones transitorias de EEI
o pH DE MATERIAL REFLUIDO
o CIDO = ph < 4
o ALCALINO = ph > 7
o Mixto

o # de episodios de reflujo
o Duracin del episodio de reflujo
o Retardo vaciamiento gstrico

Fisiopatologa.

Hernia hiatal.

alteracin de los
mecanorreceptores

desplazamiento
del ligamento
frenoesofgico

EEI
intratorcico

reservorio
de cido?
rereflujo

vaciamiento
disminuido
reflujo
precoz

alteracin
del diafragma

Hernia hiatal NO ES SINNIMO de ERGE

Fisiopatologa.
hiatal.

Hernia

Situaciones clnicas relacionadas.

ERGE
Esclerodermia

Sndrome
ZollingerEllison

Ciruga
esofgica

ERGE

Patologa
bronquial

Ciruga
gstrica

Gestacin

Fisiopatologa
Estimuladores de Rt
EEI:
acetilcolina
hidroxitriptamina
histamina
colecistoquinina
angiotensina
motilina
gastrina

Inhibidores de Rt EEI:
dopamina
noradrenalina
glucagon
pptido intestinal
vasoactivo
somatostatina
encefalina

Fisiopatologa
Frmacos que favorecen el RGE:
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Progesterona
Anticolinrgicos
Antagonistas adrenrgicos
Diacepam
Narcticos
Bloqueadores de canales de Ca
Teofilina
Dopamina
Prostaglandinas

Fisiopatologa
o Factores dietticos Favorecen
RGE:
o Gaseosas
o Grasas
o Chocolate, cafena
o Alcohol
o Nicotina
o Menta
o Ctricos

Fisiopatologa
Aumentan la presin

Disminuyen la presin

Gastrina
Motilina

Colescistoquinina
Estrgenos/progesterona
Glucagn
Somastotatina
Secretina

Pptidos

Bombesina
L-encefalina
Sustancia P

Pptido inhibidor gstrico

PIV
Neuropptido Y

Frmacos

Alfa-adrenrgicos
Anticidos
Metoclopramida
Domperidona
Prostaglandinas F2

Beta-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Barbitricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina

Protenas

Grasa
Chocolate
Alcohol

Hormonas

Alimentos

Manifestaciones clnicas.
o Tpicas
o Pirosis
o Reflujo cido
o Regurgitacin
o Menos Tpicas
o Eructos, nuseas, vmitos,
sialorrea, epigastralgia.
o Hipo, pesadez postprandial.

Manifestaciones extra
esofgicas.
o Torcicos.
o Tos crnica,
o Bronquitis.
o Asma.
o Absceso pulmonar.
o Dolor precordial.
o Otros.
o Erosiones dentales
o Gingivitis
o Globo farngeo.

o ORL.
o Laringoespasmo
.
o Disfona.
o Tos persistente.
o Dolor farngeo.
o Disfagia
intermitente.
o Odinofagia.
o Otitis media.
o Carraspeo

Anatomopatologa.
Esofagitis
Aguda:
Neutrfilos
en
mucosa y en
submucosa

Diagnstico
o El diagnstico es CLNICO, ante la
presencia de sntomas tpicos
( pirosis, regurgitacin).

Mtodos complementarios.
o Estudios morfolgicos:
o VEDA: indicada en mayores de 50 aos,
con 5 o ms aos de sntomas, en
reflujo refractario o en pctes con
sntomas de alarma. El objetivo es
categorizar la enfermedad, la deteccin
y el manejo de las complicaciones.
o

Veda.

Veda.

Veda.

Veda.

Mtodos complemetarios.
o Estudios morfolgicos:
o Esofagograma baritado: til en la
deteccin de hernia hiatal,
complicaciones (estenosis) y en la
evaluacin pre quirrgica.

Esofagograma baritado.

Esofagograma baritado.

Mtodos complementarios.
o Estudios funcionales esofgicos,
evaluacin de la motilidad:
o Manometra: de eleccin en trastornos
motores, permite evaluar presin y
relajacin del EEI, ante la sospecha de
enfermedades asociadas, ej:
esclerodermia o evaluacin pre
quirrgica.

Mtodos complementarios.
o Manometra de alta resolucin:
permite una mayor resolucin
temporal y topogrfica. Evala con
mayor precisin el EEI y el hiato
diafragmtico.
o La separacin entre el EEI y el hiato
documenta la presencia de hernia
hiatal.

Manometra.

Manometra de alta
resolucin.

Mtodos complementarios.
o Evaluacin del reflujo GE:
o Phmetra: evala la presencia de
reflujo cido monitoreando la cada
del pH esofgico. Fundamento: buena
asociacin entre sntomas y pH
menor de 4. Se considera anormal
cuando el % de pH menor a 4 es
mayor del 4,2% (45/60 min al da).

Phmetra de 24 hs.

Phmetra de 24 hs.

Mtodos complementarios.
o Desventajas: 30% falsos positivos en
reflujo cido, no detecta reflujo no
cido y baja sensibilidad (60%) para
formas no erosivas.
o Phmetra inalmbrica (sistema
Bravo): utiliza una cpsula que se
coloca mediante endoscopa en el
tercio distal del esfago.

Mtodos complementarios.
o Ventajas: mayor sensibilidad entre
sntomas y cada del pH, mayor
tolerancia y tiempo de monitoreo
ms prolongado , hasta 4 das.
o Desventajas: mayor costo y
disponibilidad.

Phmetra inhalmbrica.

Phmetra inhalmbrica.

Mtodos complementarios.
o Phimpedanciometra: evala la
presencia de reflujo cido y no cido,
su alcance (extensin proximal),y su
relacin con los sntomas.
o Es el gold estndar con una
sensibilidad del 98%.

Phimpedanciometra,

Test para evaluacin de

sntoma
o Prueba teraputica con IBP:
primera eleccin para pacientes que
no cumplen criterios de VEDA y sin
signos de alarma. Se considera
respuesta + al alivio sintomtico con
recada al suspender el frmaco.
Dosis simples por 4 semanas para
sntomas esofgicos y dosis dobles
para sntomas extraesofgicos.

Test para evaluacin de

sntoma
o Ventajas: alta disponibilidad, bajo
costo, no invasiva, simple.
o Desventajas: la negatividad no
excluye ERGE, efecto placebo,
sensibilidad del 78%.

Complicaciones.
o lceras.
o Hemorragia.
o Estenosis pptica.
o Esfago de Barrett.
o Adenocarcinoma.

Estenosis pptica
Complicacin de ERGE crnica
Causa disfagia de tipo mecnico
Opciones teraputicas:
Dilataciones endoscpicas ( bujas,
balones)
Stents transitorios (metlicos, plsticos
o biodegradables)
Reseccin quirrgica?

Estenosis pptica

Estenosis
Gran hernia hiatal
Diafragma

Barrett definicin
definicin actual
presencia de epitelio columnar longitud
variable con metaplasia intestinal
reemplazando el epitelio escamoso del
esfago distal
segmento corto (< 3 cm.)
segmento largo (>/= 3 cm.).

Barrett aspecto

Endoscopia de magnificacin

Magnificacin + Cromoendoscopia

Anatomopatologa.
Barret:
Metaplasi
a
intestinal
+
infiltrado
inflamator
io

Tratamiento.
o Objetivos:
o Alivio sintomtico.
o Cicatrizacin de lesiones mucosas.
o Evitar la recidiva.
o Prevenir las complicaciones (lceras,
estenosis, Barrett).
o Evitar la progresin del Barrett.

Tratamiento.
o Medidas higinico dietticas:
o Dieta:
o Evitar alimentos que precipiten el
reflujo: grasas, chocolate, menta,
caf, alcohol.
o Evitar alimentos que produzcan
pirosis: ctricos, gaseosas, picantes.

Tratamiento.
o Conductas que permitan disminuir
la exposicin esofgica al reflujo:
o Bajar de peso.
o Dejar pasar 2/3 hs antes de acostarse.
o Decbito lateral izquierdo.
o Dejar de fumar.
o Elevar la cabecera de la cama.

Tratamiento.
o Farmacolgico:
o Inhibidores de la bomba de
protones (IBP):tratamiento de
primera lnea. Pueden usarse en dosis
simples, medias o dobles en caso de
ERGE con sntomas extraesofgicos,
Barrett, esofagitis severas, grado C-D
o pctes que no respondan a dosis
simples.

Tratamiento.

Tratamiento

IBPs control sntomas ERGE

Esomeprazol
40 mg

15.0

Rabeprazo
l
20 mg

* p = 0.0010
p 0.0001
n = 34

12.1*

Omeprazol
20 mg

11.8

Lansoprazol
30 mg

11.5

Pantoprazol
40 mg

10.1

10

15

20

Tiempo (horas) pH>4

Estudio cruzado de 5 vas

Miner y Katz.DDW 2003

Tratamiento.
o Antagonistas de los receptores
H2 (ranitidina,cimetidina),
anticidos, alginatos: son seguros
pero menos efectivos que los IBP,
eficaces para controlar secrecin
cida nocturna. Se recomiendan ante
sntomas leves y en ocasiones donde
se prevea la aparicin del sntoma (a
demanda).

Tratamiento.
o Procinticos: (cinitapride,
mosapride, metoclopramida,
domperidona).
o tiles en pctes en los que predomina
la regurgitacin y en los que se
demuestra retardo del vaciamiento
gstrico. No beneficiosos para
resolucin de lesiones y no
recomendados cmo monoterapia.

Tratamiento descendente.
IBP a dosis doble
IBP a dosis normal
IBP a media dosis
Anti-H2 o IBP
das alternos

Disminuir hasta
encontrar (sin
endoscopa) el
tratamiento
efectivo ms
barato.

ERGE refractario.
Pacientes que no responden o lo
hacen slo parcialmente a dosis
estndar de IBP.
En la prctica se considera
persistencia de sntomas luego de 2
meses de tto a dosis dobles de IBP.
Se debe descartar siempre la falta de
adherencia al mismo.

ERGE refractario.
95% de los casos no hay lesin
endoscpica:
Pirosis funcional.
Esfago hipersensible.
Reflujo no cido o dbilmente cido.

ERGE refractario.
5% presenta lesin esofgica:

Esofagitis por pldoras.

Esofagitis infecciosa.
Esofagitis eosinoflica.
lcera, Barrett, Neoplasia.
Trastorno esofgico asociado a
enfermedad ampollar de la piel.

ERGE refractario.
Diagnstico:
Phimpedanciometra: se considera
el gold standard ya que detecta todo
tipo de reflujo (cido y no cido)
evala los sntomas relacionados con
los diferentes tipo de reflujo (IS).
til en la evaluacin de los sntomas
extraesofgicos (tos, disfona, etc).

ERGE refractario.
VEDA: debe realizarse siempre a pesar
de su bajo rdito , ya qu slo el 5%
presenta lesiones esofgicas.
Reflujo dbilmente cido: corresponde
a un reflujo del contenido gstrico con Ph
entre 4 y 7 y es responsable de hasta un
40% de los reflujos refractarios. Se
manifiesta con pirosis y regurgitacin
(sabor agrio o amargo en la boca).

ERGE refractario.
El mecanismo de produccin se debe a
la distensin mecnica del esfago y el
mayor volumen que los reflujo cidos.
Tratamiento:
1) Frmacolgico
Disminuir las relajaciones transitorias del
EEI (Baclofeno, Lasogaberan).
Disminuir la extensin proximal del rge
(alginatos).

ERGE refractario.
Promover vaciamiento gstrico:
(Metoclopramida, domperidona,
eritromicina, mosapride).
Moduladores del dolor (Amitriptilina ,
trazodona, inhibidores de la
recptacin de serotonina).
Quirrgico: (Fundoplicatura).

Tratamiento
Intervencionista
o Debe ser decidido por
especialista
o Endoscpico ( No hay indicaciones
definidas al da de hoy para el
tratamiento endoscpico).
o Quirrgico.

Tratamiento endoscpico.
Aprobados por la FDA:
Radiofrecuencia (Stretta).
Sutura endoscpica de los pliegues
gstricos proximales ( EsophiX).

Tx endoscpico Stretta.

Tx endoscpico Stretta.

Tx endoscpico Esophix.

Tx endoscpico Esophix.

Tx Quirrgico.
o Indicaciones: pctes con sntomas
tpicos o atpicos que responden a los
IBP, pero prefieren la ciruga por:
bsqueda de cura permanente?,
efectos adversos de los IBP,
preferencia del pcte.
o Falla de los IBP en controlar
regurgitacin.
o Estenosis pptica recurrente.
o Complicaciones respiratorias por ERGE.

Tx Quirrgico
TECNICA:

NISSEN (360 grados)

TOUPET (270 grados)
BELSEY MARCK IV
OTRAS ( HILL, ETC )

Tx Quirrgico

Tx Quirrgico

MUCHAS
GRACIAS.