ARTRITIS SPTICA

PAOLA FIGUEROA FERNNDEZ

DEFINICIN
Infeccin
del
espacio
articular en nios, como
complicacin, en el curso de
una bacteriemia.
Suelen
ser
infecciones
bacterianas, aunque hay
otras causas raras de artritis
en nios.
Los nios pueden desarrollar
artritis reactiva, secundaria
a una bacteriemia, en
cualquier localizacin.

PATOGENIA
En nios menores de 18m las artritis
pueden
ser
secundarias
a
osteomielitis aguda, por extensin
de la infeccin desde la metfisis
sea a la articulacin a travs de los
vasos transepifisarios, que puede
infectar:
Placa de crecimiento
Epfisis
Espacio intraarticular.

Las infecciones proximales de hmero y fmur suelen

afectar a hombro y cadera, respectivamente, debido a que
la metfisis proximal tiene localizacin intracapsular.

EPIDEMIOLOGIA
La edad ms frecuente es en lactantes y nios
menores de 3 aos, y el 90% de los casos son
monoarticulares,
afectndose
con
mayor
frecuencia las extremidades inferiores: cadera,
rodilla y tobillo.

ETIOLOGIA
La etiologa de las artritis spticas es superponible a las osteomielitis
(tabla I). Hay que recordar que en lactantes menores de 2 meses adems
de los microorganismos descritos (S.aureus, S. agalactie, y bacilos gramnegativos), puede haber artritis sptica por Neisseria gonorrhoeae.

ETIOLOGIA
La repercusin que ha tenido la introduccin de la vacuna frente a
H. influenzae b, con la casi desaparicin de estas infecciones, ha
hecho que actualmente sea Kingella Kingae la causa ms frecuente
de artritis por gram-negativos en nios entre 2 y 5 aos.
Respecto a la artritis neumoccica que supone del 6%-20% de los
casos, su frecuencia probablemente se vea influida en los prximos
aos tras la introduccin de la vacuna heptavalente, hecho aun no
evaluable.

ETIOLOGIA
Puede haber otras causas, infrecuentes de artritis, en caso de
exposicin a determinados microorganismos.

Osteomielitis y artritis sptica. Osteomielitis y artritis sptica

2008

CLINICA
Las manifestaciones clnicas estn en relacin con la edad del
nio.
Recin nacidos: son poco sintomticos. Puede predominar la
irritabilidad y la clnica de sepsis. En la exploracin llama la
atencin posturas asimtricas, aspecto pseudoparaltico del
miembro y dolor a la movilizacin.
Lactantes. Predomina la fiebre, irritabilidad, llanto y rechazo
a la movilizacin de la articulacin.
Nios y adolescentes: predomina el dolor en la articulacin,
rechazo a cargar peso y a caminar, puediendo haber signos
inflamatorios locales (rodilla, tobillo), difcil de evidenciar en
la cadera. Puede asociar fiebre elevada, aunque no siempre
est presente.

DIAGNOSTICO
Precoz para establecer rpidamente el tratamiento y evitar el
dao articular.
Importante, antes de iniciar el tratamiento, obtener una
muestra para estudio bioqumico y microbiolgico que
confirmarn el diagnstico clnico de sospecha y pueden
orientar la terapia antibitica.

PRUEBAS DE LABORATORIO
BIOMETR Leucocitosis con desviacin izquierda, aumento
A:
de PCR y VSG, (en ocasiones la PCR puede ser
normal).
El recuento leucocitario puede ser normal o
estar elevado.
VSG:

Est elevada en el 80%-90% de los casos. El pico

mximo se alcanza entre 3-5 das del ingreso, y
vuelve a la normalidad a las 3-4 semanas de
tratamiento efectivo.

PCR

Elevada en el 98% de los casos. Alcanza su pico a las

48 horas del ingreso y desciende a niveles normales a
los 7-10 das de tratamiento.

ARTROCENTESIS
Tcnica de gran importancia.
Debe realizarse precozmente con fines diagnsticos y
teraputicos siempre que se sospecha una artritis sptica.
Las caractersticas bioqumicas y microbiolgicas del lquido
permiten orientar hacia la etiologa del proceso (sptico,
inflamatorio o traumtico) .

Osteomielitis y artritis sptica. Osteomielitis y artritis sptica

2008

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Hemocultivos y lquido articular.
Buscar el diagnstico etiolgico = tratamiento adecuado.
El lquido articular se analiza en fresco para ver el recuento
celular y realizacin de Gram.
Estas dos tcnicas dan una informacin provisional de
mxima utilidad para la orientacin teraputica del
paciente.
Adems, debe inyectarse en frascos de hemocultivos para
facilitar el crecimiento de microorganismos de difcil
aislamiento como Kingella Kingae.
Se podan realizar tcnicas de biologa molecular (PCR).

TCNICAS DE IMAGEN
Rx simple
Primera tcnica a realizar.
Puede dar signos indirectos de
infeccin articular (aumento
de
tejidos
blandos,
desplazamiento
de
las
estructuras
musculares,
aumento del espacio articular,
luxacin de la cadera), que
orientan el diagnstico.
Permite excluir otros posibles
diagnsticos
como
traumatismos, enfermedades
malignas, u osteomielitis.

Radiografa de pelvis de frente. Demostracin esquemtica

del derrame articular (A) y del desplazamiento medial de la
almohadilla grasa del obturador (B). En la cadera derecha
se observa almahadilla grasa del obturador normal (flechas)

TCNICAS DE IMAGEN
Ecografa:
Tcnica de eleccin con alta
sensibilidad
pero
baja
especificidad
para
el
diagnstico de artritis sptica.
Detecta derrame articular en
fases muy iniciales, pero la
tcnica no permite diferenciar
entre una artritis infecciosa o
no infecciosa.
Lausencia de derrame articular
puede casi excluir que el
paciente tenga una artritis
sptica.

Ecografa. Evaluacin comparativa. Cadera

normal (A) y con derrame articular (B). Se
observa aumento del espacio articular (L) con
contenido anecognico (negro) con borde
convexo anterior (flechas)

TCNICAS DE IMAGEN
Gammagrafa TC RMN:
Tcnicas que aportan poco y deben
reservarse para casos especiales
o de difcil diagnstico, ya que
las
anteriores
permiten
diagnosticar la mayor parte de
las artritis agudas.
RM axial en T1 y B: RM axial en
STIR.
3
metatarsiano
hipointenso en T1 e hiperintenso
en STIR, con destruccin de su
cabeza, por osteomielitis. Hay
extensin por contigidad de los
cambios inflamatorios a la
cabeza del 2 metatarsiano
(Flechas delgadas) y edema en
los tejidos blandos adyacentes.
(Flechas gruesas).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.- OSTEOMIELITIS AGUDA: presenta en ocasiones un cuadro
muy similar a la artritis sptica, sobre todo cuando se asienta
cerca de la metfisis. No obstante, en este proceso se permite
una ligera movilidad articular
2.- ARTRITIS CRNICA JUVENIL: donde el cuadro inicial en
ocasiones puede ser monoarticular
3.- SINOVITIS TRAUMTICA: se obtendr una historia de
traumatismo previo sobre la cadera
4.- CELULITIS: normalmente existir un enrojecimiento y edema
local con dolor a la presin sobre esa zona, que no existir en la
artritis sptica e igualmente se acompaa de linfadenopatas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
5.- FIEBRE REUMTICA AGUDA: la sintomatologa suele pasar de
una articulacin a otra, cosa la cual puede ocurrir igualmente durante
la septicemia de la artritis sptica aguda
6.- HEMOFILIA: existir un antecedente hemoflico
7.- PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH: la cual se puede presentar
como mono o poliartralgias antes de las manifestaciones cutneas
8.- ENFERMEDAD DE PERTHES: se puede presentar en el inicio de
la misma con dolores localizados en la cadera o rodilla y limitacin a
los movimientos por el espasmo muscular existente

TRATAMIENTO
El tratamiento de la artritis sptica de cadera: urgente.
Es necesario el drenaje de la cadera: descomprimir el espacio articular,
diagnstico, instaurar el tratamiento antibitico y evitar la lesin articular
secundaria al compromiso vascular.
Tras la puncin diagnstica se instaurar el tratamiento antibitico
emprico: en funcin de la edad del paciente, etiologa ms probable y
patrn de resistencias en el medio(tabla III).

TRATAMIENTO
Con el resultado de los cultivos se ajustar el tratamiento emprico,
pasando a prescribir la antibioterapia ms indicada en funcin de
antibiograma (tabla IV).
En caso de artritis sptica de cadera y hombro no es suficiente la
aspiracin articular, es necesario el tratamiento quirrgico,
haciendo una artrotoma para drenar la articulacin.

TRATAMIENTO
El tiempo de tratamiento antibitico depende de la evolucin clnica.
La primera fase del tratamiento ser intravenoso hasta que mejoren
los signos inflamatorios (fiebre, dolor, PCR) y el paciente tenga buena
tolerancia oral.
En general pueden tratarse por va intravenosa entre 3-5 das,
pasando posteriormente a antibiticos orales que se mantendrn
entre 2-3 semanas, hasta la curacin del proceso. En caso de artritis
por Gram negativos y S. aureus se recomienda prolongar el
tratamiento hasta 4 semanas.
En casos de que tras 48 horas de medicacin intravenosa no haya
mejora se reevaluar el paciente buscando otras patologas
(tuberculosa, artritis reactivas, artritis reumatoide, etc), ampliando las
pruebas
diagnsticas
de
laboratorio
(mantoux,
serologas,
coprocultivos, etc)

EVOLUCIN, PRONSTICO Y
SEGUIMIENTO
Las complicaciones
frecuentes son:

ms

Cojera
Alteracin del crecimiento
seo,
Afectacin
articular
con
movilidad limitada, que se
describen en el 10-25% de los
casos.

El mayor riesgo de secuelas

se asocia a retraso en el
diagnstico y tratamiento,
afectacin
de
lactantes
pequeos e infeccin por
gramnegativos o S. aureus.

EVOLUCIN, PRONSTICO Y
SEGUIMIENTO
El manejo de la artritis debe ser multidisciplinar con la participacin
de cirujanos ortopdicos que puedan hacer la puncin diagnstica y
tratamiento quirrgico precozmente, pediatras, infectlogos y
rehabilitadores implicados en el tratamiento mdico, seguimiento y
rehabilitacin de estos pacientes.
Seguimiento ambulatorio de las pacientes durante tiempo prolongado
(1 ao) hasta la completa resolucin y curacin del paciente.

SECUELAS
Grado 1:sin cambios radiogrficos
de la congruencia o concentricidad
articular.
Grado 2:cualquier alteracin de la
regin acetabular o en el macizo
cervicoepifisario, con prdida de la
congruencia,
pero
no
de
la
concentricidad. Sin inestabilidad
articular.
Grado 3:diversas secuelas que
redundan en una excentracin
articular sin que exista,stricto
sensu, luxacin.
Grado
4:luxacin
articular,
independientemente
del
dao
acetabular o femoral.

SECUELAS
Grado 1:sin cambios radiogrficos de la congruencia
o concentricidad articular.

A.Ecografa de cadera. Derecha: abombamiento capsular por

lquido purulento. Izquierda: articulacin normal.B.Radiografa
anteroposterior de ambas caderas al ingreso.C.Radiografa con 3
aos de seguimiento.D.Esquema de la

SECUELAS
Grado 2:cualquier alteracin de la regin acetabular o en
el macizo cervicoepifisario, con prdida de la congruencia,
pero no de la concentricidad. Sin inestabilidad articular.

A.Radiografa de ambas caderas al ingreso.B.Radiografa de

ambas caderas con seguimiento de 4 aos y 3 meses.C.Esquema
de la clasificacin.

SECUELAS
Grado 3:diversas secuelas que redundan en una
excentracin articular sin que exista,stricto sensu,
luxacin.

A.Radiografa de ambas caderas al ingreso.B.Radiografa con 2 aos

de seguimiento.C.Radiografa con 5 aos de seguimiento.D.Esquema
de la clasificacin.

SECUELAS
Grado 4:luxacin articular, independientemente del
dao acetabular o femoral.

A.Radiografa de ambas caderas al ingreso.B.Radiografa con 3

aos
de
seguimiento.C.Radiografa
con
5
aos
de
seguimiento.D.Radiografa con 9 aos de seguimiento que
muestra la luxacin secuelar.E.Esquema de la clasificacin.

SECUELAS
A.Radiografa

anteroposterior. Nia de 2 aos y 6 meses. Secuela grado 4

cadera izquierda.B.Radiografa de perfil.C. Esquema de la clasificacin
Ludovica grado 4.D.Reduccin quirrgica: partes blandas + osteotoma
varizante, de acortamiento y desrotadora de fmur. Seguimiento: 9
aos.E.Esquema de la clasificacin Ludovica grado 2.