Insuficiencia

heptica aguda

Liliana Ancajima Lescano

Medicina Interna

Insuficiencia heptica
aguda
Se caracteriza por:

Lesin
heptica
aguda

Encefalopa
ta
heptica

elevacin
delTP/INR

Insuficiencia heptica
aguda
insuficiencia
heptica
fulminante
necrosis
heptica aguda
necrosis
heptica
fulminante,
hepatitis
fulminante

DEFINICIONES
Evolucin de la lesin heptica aguda grave

con encefalopata y la funcin de sntesis

alterada (INR de 1.5) en un paciente sin
cirrosis o enfermedad heptica preexistente.
Se diferencia la insuficiencia heptica aguda

de la insuficiencia heptica crnica: duracin

<26 semanas.

Definiciones
Subcategoras
Hiperagudo (<7 das). Edema cerebral. Mejor

pronstico
Agudos (de 7 a 21 das). Edema cerebral
Subaguda (> 21 das y <26 semanas).
Insuficiencia renal, hipertensin portal

Forma de presentacin
Impacto evolutivo
80 -

Porcentaje de pacientes

70 60 -

Edema cerebral

50 -

Sobrevivientes

40 30 20 10 0 Hiperaguda

OGrady, Lancet 1993

Aguda

Subaguda

Etiologa

Etiologa

Etiologa

Etiologa
Causa

Caractersticas

Virus hepatitis

B** (+ frec); A (buen pronstico); B+D;

C (2%); E (+ frec India, embarazadas)

Otros virus

CMV, HSV, HZV, EBV, Toga like, TTV Virus, Paramixovirus

Indeterminada

1/3 de casos de IHAG. Mujeres de edad avanzada

Causa + frec de FHA en nios

Frmacos

Paracetamol* ( + frec Reino Unido y EEUU, fines suicidas.

Dosis de riesgo: > 8 g; paracetamol + OH: txico a dosis
teraputicas); Isoniacida; RFM; Flutamida, Disulfiram,
AINEs, ATB, estatinas,

Txicos

xtasis, Cocana, Prod herboristera, Setas(A. phalloides)..

Otras

Budd-Chiari, Hep.Isqumica, Wilson, Hep. Autoinmune,

Gestacin, LFM, Golpe calor, Sepsis
Fallo heptico tras Tx heptico/hepatectoma

Insuficiencia Heptica Aguda Grave

Sobrevida (%)

Sobrevida segn etiologa

70

Hepatitis A

60

Paracetamol

50
40

Hepatitis B

30

Criptognica

20
10

Drogas /
Halotano

1973- 76
Hughes, Gut 1991

1977-79
Aos

1980-82

1983-87

Fisiopatologa

El microambiente heptico

El papel de la inmunidad innata en la lesin heptica

Las citocinas en IHA

IL1
TGF
IL-6-
IL-4
ILTNF17IL10
-

Apoptosis en la IHA

El hepatocito normal
Glucosa
Lipoprot

Protena
F. Coag

Amonio
Urea

Esteroles

Glucagn

Insulina

17

Insuficiencia hepatocelular
Glucosa
Lipoprot

Protena
F. Coag

Amonio
Urea

Esteroles

Glucagn

Insulina

18

MANIFESTACIONES
CLNICAS
Lesin aguda grave del hgado (demostrado

por anomalas en las pruebas del hgado) con

signos de encefalopata heptica y un tiempo
de protrombina prolongado (1.5 INR).
Otras manifestaciones clnicas pueden incluir

ictericia, hepatomegalia y sensibilidad en el

cuadrante superior derecho.

Sntomas
No son especficos
Fatiga / malestar
Letargo
Anorexia
Nuseas y / o vmitos
Dolor en el hipocondrio derecho
Prurito
Ictericia
Distensin abdominal por ascitis

Examen neurolgico
Encefalopata heptica

Examen neurolgico
Edema cerebral con aumento de la presin intracraneal
Infrecuente en pacientes con grado I o II encefalopata,
25 a 35% encefalopata grado III
75% encefalopata grado IV
Cambios pupilares son un signo de aumento de la presin

intracraneal.
Otras caractersticas clnicas: hipertensin sistmica, bradicardia,

depresin respiratoria (trada de Cushing), convulsiones y parlisis

de otros reflejos del tronco cerebral (por ejemplo, el reflejo
oculoceflico, reflejo corneal, reflejo de la mandbula, la respuesta
de la tos a la aspiracin traqueobronquial).

El edema cerebral en la encefalopata

por IHAG

Amonio

Citokinas
ONS

Endotelio

Astrocito
Neurona
ONS

Glutamina

Tumefaccin
astrocitaria
Blei, J Hepatol 2000

Glutamato

Edema
cerebral

Oxido
ntrico

Vasodilatacin
Aumento flujo cerebral

Examen neurolgico
La actividad convulsiva en pacientes con insuficiencia heptica

aguda es comn.
Otros hallazgos del examen fsico
Ictericia,
Lesiones vesiculares cutneas sugestivas de virus herpes

simplex
Fiebre en los pacientes con el virus del herpes simplex
Sensibilidad en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia
Ascitis
Signos de deplecin de volumen intravascular, como
hipotensin ortosttica

Pruebas de laboratorio
Tiempo de protrombina prolongado, 1.5 INR
Aminotransferasa elevada (a menudo

marcadamente elevada)
Bilirrubina elevado
Conteo bajo de plaquetas (150,000 / mm3)

Pruebas de laboratorio
Otros hallazgos de laboratorio que se pueden observar en

pacientes con insuficiencia heptica aguda incluyen:

Elevacin creatinina srica y nitrgeno ureico en sangre
Amilasa y la lipasa
Hipoglucemia
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Hipopotasemia
Acidosis o alcalosis
Elevado nivel de amonaco
Lactato deshidrogenasa (LDH) Nivel Elevado

DIAGNSTICO
Diagnstico de insuficiencia heptica aguda
Insuficiencia heptica aguda debe estar en el diagnstico

diferencial de los pacientes con la aparicin reciente (<26

semanas) de los cambios en el estado mental, la ictericia, o
dolor en el cuadrante superior derecho. T
La insuficiencia heptica aguda se diagnostica mediante la

demostracin de todo lo siguiente:

Transaminasas elevadas (a menudo con la bilirrubina

anormal y niveles de fosfatasa alcalina)

Encefalopata heptica
El tiempo de protrombina prolongado (1.5 INR)

Complicaciones de la falla heptica

aguda
Sistema nervioso central
Falla renal
Infeccin bacteriana
Alteracin circulatoria
Complicaciones hemorrgicas
Metablicas (hipoglicemia)
Miscelneas (edema pulmonar,

pancreatitis, anemia aplastica)

Causas de muerte en IHAG

Edema cerebral
Infecciones

>50 %

ESCALA DE CHILD-PUGH
(IHC)
Criterio

Bilirrubina
srica (mg/dL)
Albmina srica
(g/dL)
T protrombina
(Relacin)
Ascitis
Encefalopata

1 punto

2 puntos

3 puntos

<2

2-3

>3

>3.5

2.8-3.5

<2..8

<1.70

1.71-2.20

>2.20

No

Ascitis
controlada

Ascitis no
controlada

No
encefalopata

Encefalopata
controlada

Enfefalopata no
controlada

Mnimo 5, mximo 15

31

ESCALA DE CHILD-PUGH
Grado

Puntos

Sobrevida
Mortalidad
(aos) perioperatorio

56

15 20

10 %

79

Candidato a
trasplante

30 %

10 15

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2013

1- 3

82 %

32

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Hepatitis aguda grave: Los pacientes con hepatitis

aguda grave tienen ictericia y coagulopata pero los

signos falta de encefalopata heptica.
Enfermedad de Wilson: Difcil porque la

enfermedad de Wilson neurolgico puede ser

confundido con la encefalopata heptica.
Hepatitis alcohlica aguda grave: Pueden presentar

insuficiencia heptica que parece haberse

desarrollado en el transcurso de semanas o meses .