PEDIATRIA.
Dr. Roberto Vsquez
Departamento de Oncologia
HNBB
DEFINICION
LEUCEMIAS:
Grupo de enfermedades malignas en las
que trastornos genticos de una
determinada clula hematopoytica dan
lugar a una proliferacin clonal no
regulada de clulas.
GENERALIDADES
Tumores malignos mas frecuentes en
la infancia.
Representan 41% de todas las
neoplasias en < de 15 aos.
LLA 77%
LMA 11%
LMC 2-3%
LMJC 1-2%
EPIDEMIOLOGIA
En E.E.U.U cada ao se dx. 4900 nios
con LLA.
Incidencia mxima 2-5 aos.
Mas frecuente en varones
Sexo masculino factor de pobre
pronstico.
Pubertad.
EPIDEMIOLOGIA
Aparicin de picos de incidencia corresponde
a los periodos de mayor industrializacin en
pases como Japn, E.E.U.U. y Gran
Bretaa.
Lo que sugiere que puede haber mayor
exposicin agentes leucemogenos.
En estudios previos se demostr que en
USA la LLA es mas comn en nios de raza
blanca que en raza negra.
Estudios recientes muestran que con los
manejos actuales los resultados se igualan.
EPIDEMIOLOGIA
En raza negra es mas probable que
presenten caractersticas desfavorables:
Conteo de cel. Blancas altas.
Alta incidencia de enfermedades con
caractersticas de cel.T
Menor incidencia de favorable hiperdiploidia
citogentica .
GENETICA.
Anormalidades en cariotipo.
Trisomia 21 incidencia 15-20 veces mas
probabilidad de desarrollar leucemia.
Sd. Klinefelter
Sd. Beckwith-Wiedemann
Sd. Shwachmans.
Neurofibromatosis.
Sd Bloom
Sd. Fanconi.
Ataxia Telengiectasia.
GENETICA.
Estudios de sangre de cordn umbilical han
mostrado que 1:100 a 1:1000 tienen
translocaciones preleucemicas o clones
recombinantes.
No todos desarrollan clnicamente la
enfermedad.
Antecedentes familiares aumenta la
frecuencia.
La concordancia de LLA en gemelos
homocigotos es tan alta como 25%.
PATOGENESIS
FACTORES PREDISPONENTES:
Factores Ambientales
Factores Genticos
Infecciones Virales
Inmunodeficiencia
PATOGENESIS
FACTORES AMBIENTALES.
Exposicin radiacin ionizante
Txicos qumicos: benceno.
Exposicin campos electromagnticos.
(controversia)
Agentes alquilantes tienen potencial
leucemiante.
Txicos herbicidas y pesticidas.
Uso materno de alcohol, ACO.
PATOGENESIS
INFECCIONES VIRALES.
Virus Influenza, Varicela materna.
Virus Hepatitis A.
Virus Epstein Barr (Linf. Burkit y Enf.
Hodking)
Virus linfotropos humanos I y II (LLA cel T)
VIH.
PATOGENESIS
INMUNODEFICIENCIA.
Sd. Wiskott-Aldrich.
Hipogammaglobulinemia congenita.
Tratamientos con drogas
inmunosupresoras.
Ataxia Telangiectasia.
PATOBIOLOGIA
La clasificacin de la LLA depende de
observacin de clulas malignas en MO:
Morfologa.
Fenotipo.
Rasgos Moleculares.
Citogenticas.
PATOBIOLOGIA
CLASIFICACION MORFOLOGICA.
Criterios:
Tamao de clula
Relacin ncleo citoplasma.
Forma del ncleo
Numero y prominencia de nuclolos
Naturaleza e intensidad de coloracin
citoplasmtica.
Presencia de grnulos citoplasmticos y
vacuolas.
Caracterizacin de la cromatina nuclear.
PATOBIOLOGIA
Sistema propuesto por FAB.
Clasificacin FAB no se correlaciona
particularmente con inmunofenotipos,
citogentica y la clasificacin microarray.
El examen de tinciones de Giemsa Wright
y Romanovsky de MO y aplicacin de
criterios FAB es el primer paso hacia el
Dx. Y provee guas para ordenar pruebas
de lab. Adicionales.
PATOBIOLOGIA
PATOBIOLOGIA
Aproximadamente el 85% de los nios con LLA tienen
morfologa de L1 predominantemente.
14% tienen morfologa de L2.
1% tiene morfologa de L3.
El subtipo L2 es ms comn en adultos.
Los linfoblastos del tipo L3 en su superficie
inmunoglobulinas y otras caractersticas maduras de
clulas B maduras.
PATOBIOLOGIA
Existen varas clasificaciones que han nacido
posteriormente a la clasificacin FAB
incluyendo algunas otras caractersticas
morfolgicas y citogenticas.
Pero la clasificacin FAB ha demostrado
tener valor pronstico.
Generalmente la distincin morfolgica ms
importante es la distincin entre la LLA y
LMA.
CLASIFICACIN POR
INMUNOFENOTIPO.
Muchas de las leucemias no B/T son
actualmente de linaje de cel. B inmaduras.
LLA de cel B maduras tienen peor
pronostico.
LLA de precursores de Cel. B e quienes
sus linfoblastos manifiestan el CD10
tienen pronostico mas favorable.
PRESENTACION CLINICA
L a presentacin de signos y sntomas de
un nio con LLA reflejan el grado de
infiltracin de clulas cancergenas a la
medula sea as como tambin el grado
de expansin extramedular.
PRESENTACION CLINICA
Hallazgos Tpicos:
Anemia Subclinica
Trombocitopenia.
Neutropenia.
Palidez.
Fatiga.
Dolor de huesos.
Petequias, purpura.
sangramientos
Fiebre.
Linfadenopatia, hepatomegalia y esplenomegalia son
manifestaciones frecuentes de una leucemia
extramedular.
PRESENTACION CLINICA
LEUCEMIA DE CEL. T.
15% de los casos.
Mayor frecuencia en nios mayores.
Recuento inicial de leucocitos elevados.
Masa mediastinal
Leucemia SNC 10-15%.
PRESENTACION CLINICA
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANORMALES.
Recuento de leucocitos elevados (arriba de
10,000).
En aproximadamente el 20% de los pacientes el
recuento inicial de leucocitos es mayor de
50,000x mm3
PRESENTACION CLINICA
La neutropenia (menor a 500 granulocitos x
mm3) es un fenmeno comn y est asociado a
un riesgo incrementado de infecciones serias.
La anemia (hemoglobina debajo de 10gxdl) est
presente en aproximadamente 80%de los
pacientes a la hora de hacer el diagnstico.
La trombocitopenia ocurre en la mayora de los
pacientes; aproximadamente el 75% tiene
menos de 100,000 plaquetas
PRESENTACION CLINICA
Raramente la LLA puede tener
manifestaciones tempranas con
pancitopenia y debe ser diferenciada de
una anemia aplsica.
Una presentacin aplsica puede
representar un estado pre-leucmico.
PRESENTACION CLINICA
Elevacin de niveles sricos de acido
rico.
Disminucin o una elevacin de los
niveles sricos del calcio.
Elevacin del potasio y fosforo.
Clculos Renales.
Aumento srico de LDH
PRESENTACION CLINICA
Cambios en el esqueleto:
Lesiones en la metafisis.
Lneas radiolucidas transversales en la
metafisis .
Elevacin del periostio con un engrosamiento
del subperiostio.
Lesiones osteoliticas .
Osteoporosis difusa.
PRESENTACION CLINICA
PATRONES DE PROPAGACION
PRESENTACION CLINICA
PATRONES DE PROPAGACION
SNC
LEUCEMIA DE SNC.
Al momento del diagnostico en menos del
5%.
La enfermedad del SNC sintomtica se
observa con menos frecuencia.
El diagnostico es mas a menudo realizado
en pacientes pre sintomticos..
PRESENTACION CLINICA
PATRONES DE PROPAGACION
SNC
SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS:
Cefalea.
Nausea.
Vmitos.
Letrgica.
Irritabilidad.
rigidez de cuello
Papiledema.
Pares craneales 7, 3,4,6
Infiltracin del nervio ocular
PRESENTACION CLINICA
PATRONES DE PROPAGACION
LEUCEMIA TESTICULAR
PRESENTACION CLINICA
PATRONES DE PROPAGACION
LEUCEMIA TESTICULAR
Recaida a nivel testicular es mas baja cuando se usan
regmenes de terapias mas agresivas (2-5%).
Factores con una mayor probabilidad de tener una
recaida testicular:
FACTORES PRONOSTICOS.
Conteo Inicial de
Leucocitos.
Edad.
Sexo.
Raza.
Presencia de masa
mediastinal.
Nivel de Hb inicial
Conteo inicial de
plaquetas.
Niveles de receptor
glucocorticoide.
Morfologia
Clasificacin FAB.
Enfermedad SNC al
Dx.
Tiempo que alcanza
la remisin vrs
respuesta lenta al tto.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES NO MALIGNAS.
CONDICIONES MALIGNAS.
ARJ
Mononucleosis
Infecciosa
PTI
Pertusis,
Parapertusis.
Anemia aplasica.
Linfocitosis aguda
Infecciosa
Neuroblastoma.
Retinoblastoma
Rabdomiosarcoma.
PRESENTACION INUSUAL.
Sindrome de
hipereosinofilia
Sd Lofer
Infiltrados pulmonares
Cardiomegalia
ICC
TRATAMIENTO.
Los regmenes modernos para el
tratamiento de LLA dividen la terapia en 4
elementos principales:
Induccin a la remisin.
Terapia preventiva del SNC.
Consolidacin.
Mantenimiento o terapias de continuacin.
LMA
Epidemiologia
Aprox. 10-15 % son LMA promieloctica
(20-30% hispanos).
Descrita 1957 como subtipo
independiente.
Se asociaba a mayor mortalidad al
momento de la presentacin e
induccin:
Eventos hemorragparos catastrficos (2030%mortalidad precoz)
sintomas
Hemorragia nasal
Encas sangrantes
Formacin de hematomas
Dolor y sensibilidad sea
Fatiga
Fiebre
Palidez
Inflamacin de las encas (poco comn)
Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio
Erupcin o lesin de la piel
Prdida de peso
Perodos menstruales anormales
Infecciones
Sangrados
Sndrome de lisis tumoral.
leukostasis
Clasificacin FAB
CLASIFICACIN FAB:
INMUNOFENOTIPO
Lnea mielomonoctica:
Maduro: Glicoforina A +.
Mieloide (M0):
LMA TdT+.
LMA: CLASIFICACIN
OMS
LMA M0
Incidencia 2% - 7%
MPO- por citoqumica <3%
INMUNOFENOTIPO:
Bajo SSC/FSC
Marcadores mieloides positivos
MPO-/+
CD13+
CD33-/+
CD117+
Marcadores linfoides negativos
SSC/FSC
256
512
768
1024
LMA M1
Incidencia 15% - 20%
Blastos 90% C.N.E.
MPO+ 3% por citoqumica
INMUNOFENOTIPO:
No fenotipo caracterstico
Bajo SSC/FSC
MPO+
CD13+
CD33+
CD34+
CD15-/+
LMA M2
Incidencia 30%
Blastos 30% - 89% C.N.E.
MPO+
INMUNOFENOTIPO:
CD34-/+
HLA-DR-/+
CD117-/+
CD13+
CD33+
MPO++
CD15+/++
CD11b+
LMA M3
Incidencia 5% - 15%
FSC/SSC
256
512
768
1024
FSC-Height ->
PEDRO PARRA SANJUAN MO.002
INMUNOFENOTIPO:
Alto SSC/FSC
MPO++h
CD13+
CD33+
CD117+
CD34HLA-DRCD2-/+ (M3v) AUTOFLC.
LMA M4
Incidencia 15% - 20%
INMUNOFENOTIPO:
Blastos:
Bajo SSC/FSC
CD33+
CD117+
Monocitos:
CD34CD11b+
HLA-DR+
CD64+
CD13+
CD34+
CD11c+d
CD117CD11c++
CD14++
LMA M5
Incidencia 15%
M5a
M5b
LMA M6
Incidencia 4% - 5%
INMUNOFENOTIPO:
Glicoforina A+
CD71+
CD34+
CD36+
SSC/CD45
CD71/CD45
CD34/CD45
GA/CD34
LMA M7
Muy infrecuente
Morfologa indiferenciada
MPO-
CD61/SSC
100
101
102
103
104
Citogentica y pronstico
en la LMA
Complicaciones de Tx
TERAPIA DE SOPORTE
Fiebre
Dolor muscular
Dolor articular
Dolor seo
Dolor torcico
Rash
conjuntivitis
Tratamiento.
2 fases:
terapia de induccin
citarabina (Ara-C)
antraciclina (daunorubicina o idarubicina)
Otras alternativas incluyen unicamente altas
dosis de Ara-C
terapia de post-remisin (o
consolidacin)