Preeclampsia agregada

Dr. Joaqun Olmedo

Dr Paulino Vigil-De Gracia

Hipertensin arterial crnica

Es una de las morbilidades ms frecuentes en

la mujer embarazada.
Se presenta en el 5 al 7% de las mujeres

embarazadas.
El 90% de las pacientes cursan con

hipertensin arterial primaria y el 10%

corresponde a hipertensin secundaria.
American Journal of Obstetrics and
Gynecology 2012; 206: 134.e1-8

Clasificacin de los trastornos

hipertensivos del embarazo
1. Hipertensin arterial crnica.
2. Preeclampsia.
3. Eclampsia.
4. Hipertensin gestacional.
5. Hipertensin arterial crnica con

preeclampsia agregada.
Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.
Journal of Clinical Hypeetension. 2001, Vol 3.

Las embarazadas con hipertensin arterial

crnica presentan un riesgo elevado de cursar

con preeclampsia agregada.
Presentan un riesgo de 17 al 25% en

comparacin con las pacientes no hipertensas

con 3 a 5%.
El riesgo se incrementa segn los aos de

evolucin de la hipertensin arterial y de la

severidad de la misma:
Hipertensin arterial leve 5,2% al 25%
Journal of
Pregnancysevera
2012; 1155.
Hipertensin
arterial
52% al 100%

Definicin y diagnostico
Es importante en la valoracin inicial conocer:
Edad gestacional
Antecedentes previos
Utilizacin de medicamentos antihipertensivos
Alteracin de rgano blanco

Se debe realizar una anamnesis completa y

un adecuado examen fsico:

Utilizacin de la tcnica adecuada para la toma

de presin arterial en la embarazada

Se define hipertensin arterial crnica en la

embarazada cuando se presenta:

1. Presin arterial sistlica igual o mayor de 140

mmHg. y/o presin arterial diastlica igual o mayor a

90 mmHg.
2. Que se presente antes de las 20 semanas de
gestacin.
3. Que se presente hasta los tres meses posteriores al
parto.
4. Que sea conocida como hipertensa crnica o que
este bajo tratamiento medico.
Se recomienda presentar dos lecturas confirmatorias en
un periodo de tiempo de aproximadamente 4 a 6
horas.
Chronic Hypertension in Pregnancy. ACOG Practice Bulletin 2011.

Es un reto para el obstetra determinar si la

paciente embarazada cursa con hipertensin

arterial crnica o una preeclampsia
sobreagregada.

Se sospecha en toda paciente que presente

un:
Aumento de las cifras tensinales con respecto

a su presin arterial basal.

Incremento de la proteinuria.
Presencia de sintomatologa vasoespasmdica .
Alteracin de los laboratorios que reflejen
deterioro en la funcin de rgano blanco.

Criterios diagnsticos
Pacientes con hipertensin arterial crnica y con

niveles de protenas < 0.3g/24 horas en orina antes

de las 20 semanas con:
Inicio sbito de elevacin de la presin arterial

(previamente estable) con aparicin de protenas en

orina con niveles mayores a 0,3 g/24h.
Alteracin en laboratorios que reflejen compromiso de

rgano blanco:
Trombocitopenia
Elevacin de las pruebas de funcin heptica

Presencia de sintomatologa vasoespasmdica

(cefalea, fosfenos, acufenos, epigastralgia).

Chronic Hypertension in Pregnancy. ACOG Practice Bulletin 2011.

Pacientes con hipertensin arterial crnica y

niveles de proteinuria superior a 0.3 g/24h

antes de las 20 semanas:
Cuando hay aumento sbito y mantenido de la

presin arterial
Incremento sbito en su nivel de protenas en
orina con respecto a las previas
Con elevacin de la enzimas hepticas, y
sintomatologa (cefalea, fosfenos, acufenos,
epigastralgia).

Chronic Hypertension in Pregnancy. ACOG Practice Bulletin 2011.

El valor igual o mayor a 0,3 mg/24 horas se

establece por convencin.

Se ha determinado que una proteinuria mayor o

igual a 0,5 g/24 horas, puede considerarse como

un mejor predictor de resultados clnicos adversos.
Existen otros mtodos de laboratorios que nos

pueden facilitar el llegar a un diagnstico, como lo

es la relacin de protena/creatinina en la orina.
Un valor mayor a 30mg/mmol de creatinina en la

orina establece la presencia de una proteinuria

mayor de 300mg en 24 horas.
The society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada. Volumen
30, Marzo 2008

Es importante la valoracin de la alteracin de los

rganos blancos afectados que cursan con pruebas

de laboratorios alterados como:
Trombocitopenia.
Alteracin en las pruebas de funcin heptica:
Transaminasas
Lactodeshidrogenasa
Blirrubinas
Alteracin de las pruebas de funcin renal:
Elevacin de la creatinina y el nitrgeno de urea
Alteracin en las prueba de coagulacin.
The society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada.
Volumen 30, Marzo 2008

Es importante recalcar que el diagnosticar una

preeclampsia sobreagregada significa que

estamos ante la presencia de dos patologas.

Se caracteriza por ser un sndrome

multisistmico con afecciones maternas y

fetales que incrementan notablemente la
morbilidad y la mortalidad de ambos.
Journal of Pregnancy 2012; 1155.

The society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada.

Volumen 30, Marzo 2008

NORMAL
GANANCIA EXCESIVA DE PESO
LEVE

PROTEINURIA
Presin
Arterial

SEVERA

EDEMA FACIAL
Fuga Capilar

EPIGASTRALGIA

ASCITIS

Sntomas
Fibrinlisis
Hemlisis

CNS

EDEMA PULMONAR

HELLP

SANGRADO
NUSEA/VMITO
PLAQUETOPENIA
ELEVACIN DE ENZIMAS HEPTICAS

EFUSION PLEURAL

FALLA RENAL
CID

Complicaciones
Las alteraciones que se presentan van a

depender de mltiples factores como:

Inicio de la enfermedad.
Severidad.
Presencia de comorbilidades como la diabetes

mellitus, las trombofilias, enfermedad renal,

entre otras.
Se producirn cambios fisiopatolgicos que

causarn efectos adversos a corto y largo

plazo sobre la madre y el feto.

Complicaciones maternas:
CORTO PLAZO
Injuria del sistema nervioso central.
Falla heptica.
Falla renal.
Edema agudo de pulmn.
Coagulacin intravascular diseminada.
Aumento de necesidad de atencin en unidad

de cuidados crticos.
Muerte materna.
Hypertension in Pregnancy. Vol. 23, No. 3: 285 293, 2004

Complicaciones maternas
LARGO PLAZO
Enfermedad cardiovascular.
Sndrome metablico.
Diabetes mellitus tipo 2.
Falla renal crnica.
Enfermedad cerebro vascular.
Dficit neurolgico.
Muerte prematura.
Journal of Hypertension, 2010; 28(4): 826
833

Complicaciones fetales
CORTO PLAZO
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Abrupto placentario.
Muerte fetal.
Prematuridad:
Complicaciones respiratorias
Sepsis
Enterocolitis necrotizante
Hemorragia intraventricular
Muerte neonatal
Hypertension. 2008; 51: 1002 1009.

Tratamiento
El primer principio consiste en hacer un

correcto diagnstico y valorar la severidad

para luego ofrecer la teraputica ms
adecuada.

El segundo principio es entender la

vulnerabilidad del feto al tratamiento.

Tratamiento
El objetivo es mantener la presin arterial en

un nivel para prevenir las complicaciones

cerebrovasculares y cardiovasculares en la
madre.
La prevencin de la preeclampsia

sobreagregada sera un objetivo, sin embargo,

a pesar de tener un adecuado control y de
utilizar antihipertensivos no se ha modificado
el riesgo de presentar la.
The society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada.
Volumen 30, Marzo 2008

Tratamiento
Actualmente existe mucha controversia con

respecto al tratamiento de la hipertensin

arterial crnica con preeclampsia agregada:
Existen dos patologas que ejercen efectos

adversos sobre la madre y el feto.

El manejo de la paciente con hipertensin

arterial crnica ms preeclampsia agregada

es similar a la paciente con preeclampsia.
The society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada.
Volumen 30, Marzo 2008

Tratamiento
El tratamiento de la hipertensin arterial

crnica en el embarazo no elimina el riesgo de

presentar preeclampsia agregada.
Si la edad gestacional es menor de 34

semanas se puede considerar el manejo

expectante, si no existen alteraciones fetales
ni maternas:
El fin es lograr la administracin de los

corticoides y darle el beneficio de la

maduracin
fetal.
NICE
Clinical Guideline
2010 Royal Collegue of Obstetricians and
Gynaecologists.

Tratamiento
El tratamiento de la crisis hipertensiva tiene el

objetivo de disminuir la morbilidad y

mortalidad materna.
Los medicamentos antihipertensivos utilizados

por los obstetras:

Hidralazina
Labetalol
Nifedipina
NICE Clinical Guideline 2010 Royal Collegue of Obstetricians
and Gynaecologists.

Tratamiento
De cursar con crisis hipertensiva:
Se inicia la profilaxis anticonvulsivante con

sulfato de magnesio a 46 g de impregnacin

en 20 minutos y luego una infusin continua
de 1 a 2 g/h. para mantener un rango >4
meq/ml.
La elevacin de la presin arterial por arriba

de 160/110 mmHg. se maneja con

antihipertensivos
parenterales.
The society of Obstetrics
and Gynaecologists of Canada.
Volumen 30, Marzo 2008

Tratamiento
Agente

Dosis

Comentario

Labetalol

Iniciar con 20 mg IV,

repetir, 40, 80, 80, 80 mg
cada 10 min. Dosis
mxima de 300 mg.

Nifedipina

5 10 mg cpsulas orales
cada 30 min. Hasta
mxima dosis de 80 mg.

Hidralazina

5 mg IV cada 20 minutos, Incrementa el riesgo de

4 dosis. Dosis mxima 20 hipotensin arterial
mg IV 30 mg IM.

No debe ser utilizado en

pacientes con asma o
falla cardiaca.

Chest Journal; 131: 1949 1962. 2007

Tratamiento
De tener 34 semanas de gestacin o ms con

alguna alteracin fetal o materna, se decidir

la interrupcin del embarazo inmediatamente.
Se han realizado estudios en donde se ha

establecido que no existe beneficio fetal con

la prolongacin del embarazo ms all de las
34 semanas de gestacin.
NICE Clinical Guideline 2010 Royal Collegue of Obstetricians
and Gynaecologists.

Atencin de la paciente
Las mujeres en edades por encima de los 30

aos de edad deben acudir por atencin

primaria preconcepcional:
Presentan un riesgo elevado de presentar

hipertensin arterial crnica y de preeclampsia

sobreagregada.
El objetivo de la atencin es lograr determinar

:
Los factores de riesgo y determinar si pueden

ser reversibles.
society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada.
The
De
ser necesario, iniciar tratamiento mdico.
Volumen 30, Marzo 2008

Atencin de la paciente
Se deben realizar estudios, en los que se incluyen:
Electrocardiograma.
Eco cardiograma.
Examen oftalmolgico.
Ultrasonografa renal.

Adems, se deben enviar estudios de laboratorio,

como:
Pruebas de funcin renal.
Protena en orina de 24 horas.
Urinlisis, hemograma.
Glicemia en ayuno.
The society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada.
Volumen 30, Marzo 2008

Atencin de la paciente
La importancia de la atencin preconcepcional

es :
Determinar si existe una alteracin en algn

rgano.
Establecer el pronstico de la evolucin de la

hipertensin arterial en el embarazo.

Establecer las estrategias de manejo previo al

embarazo y durante el embarazo.

The society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada.
Volumen 30, Marzo 2008