Manejo del Politraumatizado

en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
Dr. Alexis Alvarez Plasencia

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

1.
2.
3.

Presenta una variedad de retos

para el Intensivista.
A pesar de la evaluacin inicial
permanecen en riesgo por:
Lesiones no reconocidas
Complicaciones iatrognicas
Complicaciones generales de los
cuidados intensivos

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

El reconocimiento precoz y el
manejo de complicaciones, junto
con el tratamiento agresivo de
otras condiciones mdicas
asociadas = Menor morbilidad y
mortalidad en estos pacientes.

Evaluacion Inicial

Emergencias- Quirfano
Cuidados Intensivos
Reevaluacion completa
Pautas ATLS


Ruidos respiratorios.
Atencin
Inmediata de la va

Posicin del tubo endotraqueal.

Aerea,
Respiracin
y
Circulacin.

Estado cardiovascular.
Posicin de catteres intravasculares.
Total de fluidos administrados desde su
presentacin.
Documentar completamente el estado
neurolgico.
Exposicin completa para evaluar lesiones
externas.


1.
2.
3.
4.

Historia mdica pasada:

Enfermedades previas .
Medicamentos.
Alergias.
Uso de drogas y alcohol.
Presente en mas del 30% de
pacientes admitidos . Soderstrom,CA.
JAMA 1997, 277:1769.

La informacin sobre los

antecedentes patolgicos son tambin tiles
aqu.
Mayor mortalidad en pacientes con una o
varias enfermedades crnicas concomitantes.
7800 pacientes estudiados.
Mortalidad 9% v/s 3%
Independiente de similar Escala de Coma de
Glasgow y del Indice de severidad del Trauma.
Milzman,DP. J Trauma 1992, 32:236.
La estada hospitalaria tambin se ve afectada
por este factor.

PRONOSTICO:

Exclusin de lesiones no diagnosticadas:

Pueden estar presentes en todos los
pacientes lesionados.
El reconocimiento de toda la extensin del
dao traumtico requiere de:
1.
Una historia exacta.
2.
Un exmen fsico con habilidad.
3.
Uso juicioso y en tiempo de los estudios
diagnsticos.
4.
Comprensin de las limitaciones de stos.

1.
2.
3.
4.

Lesiones potencialmente graves

que pueden escaparse en la
evaluacin inicial:
Hemorragia intracraneal.
Lesiones intraabdominales.
Rotura traumtica de la aorta.
Rabdomiolisis.

Trauma de craneo:
La Tomografia resulta muy util para detectar:
1.
Fracturas de craneo.
2.
Hematomas subdural y epidural.
3.
Hemorragia subaracnoidea.
4.
Contusin cerebral.
5.
Edema y desplazamiento de la linea media.
6.
Dao axonal difuso.

1.
2.

Lesiones intracraneales severas pueden permanecer

indetectables por:
Confianza en un inexperto.
Se encuentra ausente en el exmen inicial.
Olshaker,JS. Emerg Med Clin North Am 2005;11:165

Trauma Intraabdominal
Las lesiones omitidas o el diagnstico tardo constituyen una
importante causa de muerte prevenible, particularmente
en traumatismos cerrados.
Enderson,BL. Surg Clin North Am.1997;71:399.

607 pacientes con trauma abdominal- 12 con lesiones

ocultas que requirieron cirugia.
Se atribuyo a:
1.
Inexperiencia clinica.
2.
Hallazgos radiograficos inadvertidos o atipicos.
3.
Dudosa historia de trauma.
Sung,CK. .J Trauma 1996; 41 :276.

Sospechar lesiones ante la perdida de sangre inexplicable.

Como diagnosticarlas?
Lavado peritoneal diagnstico.
90 a 100 % de Sensibilidad
73 a 100 % de especificidad
Se necesita conocer sus desventajas.
Tomografa computarizada de abdomen.
88 % de sensibilidad
97 % de especificidad
Puede cuantificar y localizar la lesion. Sin embargo puede fallar en
lesiones diafragmticas, pancreticas, de la vejiga e intestinales.
Ultrasonido abdominal.
80 a 100 % de sensibilidad
88 a 100 % de especificidad
Se puede realizar con inestabilidad hemodinmica.
Frecuntemente no identifica el origen del sangramiento

Contusin Pulmonar.
Aparece hasta en 17 % de pacientes politraumatizados. Es la
lesin mas comn en el trauma cerrado de trax.
Mortalidad de 6 a 25 % debido a neumona o insuficiencia
respiratoria aguda.
Allen,GS. Am Surgeon 1996; 62: 895
Cohn,SM. J Trauma 1997; 42 :973
Se puede obviar al inicio por :
1.
No evidencia visible de trauma en la pared del trax
2.
Los hallazgos clnicos pueden tardar horas en aparecer.
3.
Los hallazgos radiogrficos pueden aparecer 4 a 6 horas
despus del trauma.

Lesin aortica.
Es la causa mas comn de muerte sbita despus de un
accidente automobilstico o de una cada desde una altura.
Se presenta en los que sobreviven los primeros minutos u
horas con pocos sntomas o inespecficos. Hasta 50 %
pueden no tener signos externos de trauma.
El diagnstico generalmente se basa en Imgenes.
Si aparece ensanchamiento del mediastino en la radiografa
de trax = 90 % de sensibilidad para rotura o diseccin
aortica; Pero no es especfica ( muchos falsos positivos)
Chan, D. Emerg Med Clin North Am 1998; 16:191

1.
2.
3.
4.

Radiografa de trax inicial normal 7%

de los pacientes.
Si sospecha clnica marcada y radiografa
de trax no diagnstica puede solicitar:
TAC de trax
Ecografa transesofgica
Angiografa
Resonancia magntica
Todos los estudios tienen sus mritos pero
es importante conocer sus limitaciones.

Rabdomiolisis.
Es un sndrome resultante de la rotura muscular con liberacin del
contenido intracelular que puede llevar a insuficencia renal por
el efecto de la mioglobina libre y del hierro en los riones.
Causas:
1.
Lesiones por aplastamiento
2.
Intoxicacin por drogas
3.
Anomalas en los electrolitos
Sntomas clsicos: Dolor muscular, edema, debilidad y orina
oscura.
De 87 pacientes- Solo 50 % tuvieron dolor muscular y 5 % edema.
Gobow, PA. Medicine 1982; 61 : 141.
El diagnstico puede ser clnicamente inaparente. Se puede
establecer por el anlisis de la concentracin srica de la
Creatina de Fosfoquinasa

1.
2.
3.
4.
5.

Otras anomalas sricas que pueden

encontrarse:
Hiperpotasemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Creatinina srica elevada
Mioglobinuria ( muy variable)
Tratamiento:
Se centra en la resucitacin con fludos.
( mantener gasto urinario entre 100 y 300
ML/hora.)


1.

2.

3.

4.

Complicaciones Iatrognicas y generales:

Complicaciones asociadas a las
transfusiones.
Nefrotoxicidad asociada a los medios de
contraste.
Trombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar.
Ulceras gstrica de estrs.

Complicaciones asociadas a las transfusiones:

La transfusin puede jugar un papel importante en la
restauracin de la perfusin y oxigenacin tisular.
1.
Hipotermia: Si la sangre no se calienta previamente.
2.
Coagulopatia: Resultante de la dilucin de factores
de la coagulacin y plaquetas.
3.
Hipocalcemia:Debido a disminucin del metabolismo
del citrato en la hipotermia y el shock.
4.
Dao pulmonar agudo y edema pulmonar no
cardiognico.
5.
Mayor riesgo de fallo mltiple de rganos.

1.

2.

Nefrotoxicidad asociada a los medios de

contraste.
Obedece a :
Efecto txico directo en las celulas epiteliales
tubulares
Alteraciones en la hemodinamia renal
La creatinina serica comienza a elevarse entre 24 a 48
horas luego de la administracin del contraste,
alcanza su pico mximo despus de 3 a 5 das y
regresa a la lnea base en un perodo de 1 a 3
semanas.
Puede o no acompaarse de oliguria

1.
2.

3.

Trombosis venosa profunda y Embolismo

pulmonar:
En el trauma aumenta el riesgo de eventos
tromboemblicos debido a varios factores:
Inmovilizacin prolongada
Lesiones plvicas y en la extremidades
inferiores
Dao vascular directo
Spain,DA. J Trauma 1997; 42 :463.

Sin embargo estos factores varan en los diferentes

estudios:
349 pacientes admitidos con ISS > o =9; sin profilxis para TVP y
vigilancia con Plestismografa y Venografa.
Se diagnstico TVP en 201 (58%). Otros 3 pacientes murieron por
Embolismo Pulmonar masivo

Factores de riesgo independientes identificados para la TVP en

un anlisis multivariado:Edad avanzada, transfusiones, ciruga,
fracturas de fmur y tibia, lesiones de la mdula espinal.
Geerts,WH. N Eng J Med 1999; 331:1601
318 554 Pacientes con trauma, Diagnstico documentado de EP
en 952 (0,3%); Mortalidad de 26% , tres veces mayor.
Tuttle-Newball, JE. J Trauma 1997; 42:90

Estrategias para la prevencin de

complicaciones tromboemblicas:
1.
Medias antiembolismo
2.
Aparatos de compresin secuencial
3.
Pesquizaje con ultrasonido
4.
Anticoagulacin con heparina de bajo peso
molecular o no fraccionada
5.
Filtros en la vena cava inferior
Evaluar costo- beneficio y contraindicaciones.

1.
2.
3.

Recomendaciones cuando el
riesgo es alto:
Equipos de compresin neumticos
Heparina de bajo peso molecular
Vigilancia con ultrasonido

Ulceras gstricas de estrs:

Erosiones mucosas del fondo y el
cuerpo del estmago, algunas veces
ocurren en el antro, duodeno y
esfago distal.
El sangramiento gastroduedenal
puede aumentar la mortalidad en UCI
hasta en 5 veces.
Cook,DJ. N Eng J Med 1999; 330:377