Alteraciones del

equilibrio cidobase
Dr. Gustavo A. Chura Cortez
Medico Asistente de Nefrologa
HNAGV
EsSalud UNSAAC Cusco

Introduccin
O Las alteraciones del equilibrio acidobsico pueden

suceder con carcter primario pero, en general, derivan

de la complicacin de una enfermedad preexistente.
O Por ello, no es raro que una caracterizacin correcta del
trastorno acidobsico sea la pista fundamental para
identificar un proceso causal insospechado hasta
entonces.
O La frecuencia de estas anomalas es elevada,
especialmente en pacientes hospitalizados, y su aparicin
tiene claras implicaciones pronsticas.
O Mencin especial merecen, por su escaso reconocimiento
en la prctica, las alteraciones mixtas del equilibrio
acidobsico, definidas por la presencia simultnea de dos
o ms trastornos.

Regulacin del equilibrio

acidobsico
O El normal funcionamiento celular

requiere mantener la concentracin de

H+ del lquido extracelular (LEC) en
lmites muy estrechos (el pH compatible
con la vida est en torno a 6,80-7,80).
O Los procesos metablicos generan gran
cantidad de cidos, el organismo
necesita neutralizar y eliminar los H+
para mantener constante el pH (--- log
[H+]) del LEC.

Regulacin del equilibrio

acidobsico
Para ello, dispone de varios medios:
O 1) Los sistemas tampn
intracelulares (protenas,
hemoglobina, fosfato. . .) o
extracelulares.
O 2) Eliminacin del CO2 a travs de la
ventilacin.
O 3) Regulacin renal.

1) Los sistemas tampn

intracelulares
O Tampn intracelulares (protenas,

hemoglobina, fosfato. . .) o extracelulares.

De estos ltimos, el ms importante es el
sistema HCO3 /CO2 (CO2 + H2 O H2
CO3 H+ + HCO3 ).
O Segn la ley de accin de masas, el pH
viene definido por la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch (pH = 6, 1 log
[HCO3-]/ 0,03pCO2) que en en su variante
no logartmica, se expresara: [H+] = 24 +
pCO2/[HCO3-] .

2) Eliminacin del CO2 a travs

de la ventilacin.
O La produccin de CO2 por los tejidos

es prcticamente constante y,
aunque no es un cido, en la
prctica acta como tal, al unirse
con H2O y formar H2CO3.

3) Regulacin renal
A travs de dos mecanismos:
O Secrecin de H+ por los tbulos
renales
O Y reabsorcin de bicarbonato.

Regulacin del equilibrio

acidobsico
O Por cada H+ excretado se genera un in

bicarbonato en plasma.
O Segn la ley de accin de masas, la acidosis
(aumento de H+) puede producirse por una
disminucin del bicarbonato (acidosis
metablica AM) o por un aumento de la
PaCO2 (acidosis respiratoria AR).
O La alcalosis (disminucin de los H+) por un
aumento del bicarbonato (alcalosis
metablica AlcM) o por una disminucin
de la PaCO2 (alcalosis respiratoria AlcR).

Regulacin del equilibrio

acidobsico
O La acidosis o la alcalosis son estados en

los que existe un acmulo de cidos o

de bases.
O Se habla de acidemia o de alcalemia
cuando el pH sanguneo est disminuido
o aumentado respectivamente.
O En estas situaciones, los mecanismos de
compensacin no son suficientes para
mantener el pH en los lmites normales.

Regulacin del equilibrio

acidobsico
O En todo trastorno acidobsico se producen

necesariamente respuestas compensatorias (renales

en trastornos respiratorios y respiratorias en
trastornos metablicos) que intentan mantener
normal el pH.
O Esta compensacin es siempre del mismo signo que
el trastorno metablico que la origina, sigue
frmulas predecibles (tabla 1), y nunca tiene la
suficiente potencia para llevar el pH al extremo
contrario.
O Las compensaciones no proporcionadas, por exceso
o por defecto, implican un trastorno acidobsico
mixto

Principales parmetros
implicados en el
estudio del equilibrio acidobsico
O pH, PaCO2 y HCO3---. Se obtienen,

directa o indirectamente, del

autoanalizador de gases.
O Otras determinaciones (exceso de
bases) no aportan cuestiones relevantes.
O La PaO2, la fraccin inspiratoria de
oxgeno (FiO2) y el gradiente alvoloarterial de oxgeno (A-aPO2) son
imprescindibles en el estudio de los
problemas respiratorios.

Principales parmetros
implicados en el
estudio del equilibrio acidobsico
O Sodio (Na+), potasio (K+), cloro (Cl) y

osmolaridad.
O Esta ltima, tanto medida directamente
como calculada segn la frmula 2 [Na+]
plasmtico + [Glucemia]/18 + BUN/2,8 .
O Se detecta as la eventual existencia de un
hiato osmolar (diferencia entre la
osmolaridad medida y la calculada superior
a 10 mOsm/kg), algo especialmente
importante en casos de AM con sospecha de
haber sido provocada por txicos.

Principales parmetros
implicados en el
estudio del equilibrio acidobsico
O Anin gap o hiato aninico. Representa los

aniones habitualmente no medidos protenas,

fosfatos, sulfatos cuyo valor (12 2) se halla
mediante la diferencia entre la [Na+] (principal
catin) y la de los aniones medidos ms
abundantes
O Hiato aninico (o anin gap) =
[Na+]---([Cl]+[HCO3]).
O Las AM por acmulo de cidos o
normoclormicas cursan con hiato aninico
aumentado, mientras que las provocadas por
prdida de bicarbonato suelen tenerlo normal.

Aproximacin diagnstica
O El conocimiento de la clnica del

paciente.
O El estudio de los parmetros
analticos.
O El anlisis de la coherencia del
mecanismo de compensacin.

Aproximacin diagnstica
El conocimiento de la clnica del
paciente
O Los trastornos acidobsicos suelen ser consecuencia de

otra enfermedad.
O Por ello, el conocimiento de la historia clnica (vmitos,
diarrea, edema, toma de frmacos, disnea. . .) y la
exploracin fsica (signos de deshidratacin o edema,
polipnea, tetania, coma) son condicin previa
imprescindible para un diagnstico correcto.
O Por ejemplo, de un enfermo con agudizacin grave de
asma y de otro con acidosis respiratoria crnica y
diarrea, cuyos valores gasomtricos pueden ser
similares

Aproximacin diagnstica
El estudio de los
parmetros analticos.
O Es fundamental, la

identificacin del trastorno

cido-base primario, para lo
que puede ser til el algoritmo
adjunto (fig. 1).

Aproximacin diagnstica
El anlisis de la coherencia del mecanismo de
compensacin
O Ya se ha insistido en que cuando ste no es
congruente con la intensidad del trastorno
primario, estamos ante un trastorno mixto.
O Con igual fin, pueden utilizarse los mapas cidobase, donde se representan en puntos los valores
gasomtricos, pudindose identificar el tipo de
trastorno segn la zona del mapa en la que
queden incluidos.
O Los trastornos mixtos quedaran entre dos zonas
correspondientes a trastornos puros (fig. 2).

Acidosis metablica
O La AM es un trastorno caracterizado

primariamente por disminucin de la

concentracin plasmtica de bicarbonato,
disminucin de la PaCO2 por
hiperventilacin compensatoria, y
tendencia a la disminucin del pH arterial.
O Adems de la amortiguacin del exceso de
H+, la AM induce una hiperventilacin por
estmulo de los quimiorreceptores centrales
y perifricos, que se inicia en 1-2 horas y se
completa en un da.

Acidosis metablica
O En su virtud, la PaCO2 baja 1,2 mmHg por

cada 1 mEq/l que baja la concentracin

plasmtica de bicarbonato.
O El efecto protector sobre el pH disminuye en
unos das debido a que la hipocapnia
provoca una reduccin de la reabsorcin
renal de bicarbonato y, en consecuencia,
prdida urinaria del mismo.
O Adems de lo anterior, el rin elimina el
exceso de H+ a travs, fundamentalmente,
de la excrecin urinaria de NH4+.

Acidosis metablica
O La AM se produce por acmulo de cidos no

voltiles debido a falta de eliminacin

renal, a aumento de su produccin o a
aporte exgeno o por prdidas digestivas
o renales de bicarbonato.
O Se clasifica segn que el hiato aninico est
aumentado (normoclormicas) o normal
(hiperclormicas).
O Mientras en el primer caso la AM se debe a
acmulo de cidos, en el segundo se debe a
prdida de bicarbonato.

Acidosis metablica
Clinica:
O Las manifestaciones de la AM, aparte de las propias del

proceso causal, pueden ser:

O Respiratorias (disnea e hiperpnea respiracin de
Kussmaul)
O Cardiovasculares (disminucin de la respuesta inotrpica a
las catecolaminas pH < 7,15-7,20, arritmias
ventriculares y disminucin de la contractilidad cardiaca e
hipotensin arterial pH < 7,15)
O Neurolgicas (cefalea, disminucin del nivel de conciencia,
convulsiones e, incluso, coma)
O Oseas (especialmente en formas crnicas, que pueden
condicionar, debido a la liberacin de calcio y fosfato en el
proceso de amortiguacin sea del exceso de H+, retraso
de crecimiento o raquitismo en nios, y osteomalacia u
osteoporosis en adultos)

Acidosis metablica
Diagnostico
O Se realiza por la historia clnica, la

exploracin fsica (hiperpnea,

hipotensin, coma. . .) y la gasometra
arterial, en la que se apreciar
disminucin de la concentracin de
bicarbonato, hipocapnia proporcional a
la misma y, generalmente, pH bajo o en
lmites bajos.
O El anin gap nos permitir discernir los
dos grandes grupos de AM.

Acidosis metablica
Tratamiento
O No entramos a considerar aspectos

teraputicos de entidades especficas

que, por otra parte, pueden ser
suficientes para corregir el trastorno.
O En casos de acidemias graves, el
objetivo fundamental es elevar el pH
hasta 7,20 y el bicarbonato en torno a
15 mEq/l, para minimizar los efectos
cardiovasculares de la acidosis.

Acidosis metablica
Tratamiento
O El dficit de bicarbonato se calcula teniendo en

cuenta el volumen de distribucin del mismo (en

la AM, alrededor del 60% del peso corporal)
mediante la siguiente frmula:
O Dficit de HCO3 = 0,6 x peso corporal
(kg)([HCO3] deseado ---[HCO3] medido).
O Aunque depende de la situacin clnica suele
aconsejarse la reposicin de la mitad del dficit
en las primeras 12 horas.
O En la prctica, se dispone de bicarbonato 1 M (1
ml = 1 mEq de HCO3) y 1/6 M (6 ml = 1 mEq
de HCO3).

Acidosis metablica
Tratamiento
O Tener en cuenta que la AM suele

acompaarse de dficit importante de K+,

tanto por prdidas digestivas (diarrea)
como renales (cetoacidosis).
O Sin embargo, el exceso de H+ conlleva el
paso del mismo al interior celular a cambio
de la salida del K+ al espacio extracelular.
O El resultado es un aumento variable de la
[K+] de 0,2 a 1,7 mEq/l por cada descenso
de 0,1 en el pH arterial.

Acidosis metablica
Tratamiento
O Si no se tiene en cuenta, la correccin de la

acidosis puede provocar hipopotasemias graves

debido a la reentrada del K+ en las clulas.
O Otros problemas de la administracin de
bicarbonato son sobrecarga de volumen, arritmias
(tras perfusin rpida), hipernatremia, tetania
(especialmente en insuficiencia renal) o alcalosis,
generalmente tras administracin excesiva de
bicarbonato e hiperventilacin mantenida, por la
dificultad del paso del bicarbonato a travs de la
barrera hematoenceflica, que condiciona
persistencia de acidosis en el LCR.

Alcalosis metablica
O La AlcM es un trastorno caracterizado

primariamente por aumento de la

concentracin plasmtica de bicarbonato,
aumento de la PaCO2 por hipoventilacin
compensatoria, y tendencia al aumento del
pH arterial.
O La AlcM induce liberacin de H+ por parte
de los tampones intracelulares y,
posteriormente, hipoventilacin por
inhibicin del centro respiratorio debida al
descenso de H+.

Alcalosis metablica
O Por ello, la PaCO2 se eleva 0,7 mmHg por

cada 1 mEq/l que aumenta la

concentracin plasmtica de bicarbonato.
O Al igual que ocurre en la AM, al cabo de
unos das el pH arterial es igual con o sin
compensacin respiratoria, ya que el
incremento de la PaCO2 aumenta la
excrecin de H+ y, en consecuencia,
eleva la concentracin plasmtica de
bicarbonato.

Alcalosis metablica
O La AlcM se inicia generalmente con la prdida digestiva:

vmitos, aspiracin nasogstrica o renal: diurticos.

O Por cada mEq de H+ perdido, se genera otro mEq de
bicarbonato.
O Otros procesos causantes de AlcM son la administracin
exgena de bicarbonato, el desplazamiento intracelular
de H+ y extracelular de K+ que tiene lugar en la
hipopotasemia, y la contraccin del volumen
extracelular (VEC) fundamentalmente por el uso de
diurticos de asa.
O La AlcM solo se perpetuara cuando coexisten
circunstancias en las que est aumentada la reabsorcin
renal de bicarbonato: disminucin del VCE, hipocloremia,
hipopotasemia o hiperaldosteronismo.

Alcalosis metablica
Clnica
O Tanto la sintomatologa como la exploracin

fsica de la AlcM suelen ser poco relevantes,

salvo por los datos derivados de una
eventual deshidratacin o hipopotasemia.
O En todo caso, la afectacin neurolgica es
menos llamativa que la de la AlcR, ya que el
bicarbonato atraviesa la barrera
hematoenceflica peor que el CO2.
O No obstante, en las formas graves puede
aparecer hiperreflexia, parestesias, mareos
o, incluso, tetania.

Alcalosis metablica
Diagnostico
O La historia clnica (vmitos, diurticos)

y la exploracin fsica (deshidratacin,

edemas, hipertensin arterial) suelen
orientar sobre la etiologa.
O La gasometra arterial revelar
elevacin del bicarbonato, aumento
variable de la PaCO2 y, generalmente,
pH alto o en lmites altos.

O Para estudiar el VCE en la AlcM, la

determinacin del ClU es ms fiable que la

del NaU, ya que en esta situacin, el NaU
se excreta junto con el exceso de
bicarbonato y puede estar, por ello,
elevado.
O En funcin del ClU, la AlcM se clasifica en
salino-sensible (ClU < 25 mEq/da), con
buena respuesta a la reposicin de
volumen; y salino-resistente (ClU > 40
mEq/da), sin respuesta a dicha terapia.

Alcalosis metablica
Tratamiento
O Cuando no existe deplecin de volumen, de

Cl o de K+, la AlcM puede corregirse

espontneamente mediante la excrecin
renal del exceso de bicarbonato.
O Por tanto, es primordial solucionar estas
deficiencias y tratar el proceso causal.
O En las formas salino-sensibles puede
utilizarse suero salino al 0,9% a un ritmo
que estar en funcin de la tensin arterial,
de la diuresis y del riesgo de insuficiencia
cardiaca.

Alcalosis metablica
Tratamiento
O En casos de hipopotasemia, hay que reponer el

dficit con cloruro potsico intravenoso u oral

(Potasion comprimidos) y evitar la
administracin de otros preparados de potasio
(Potasion solucin, Boi-K, Boi-K asprtico o
Acalka) porque contienen o se transforman en
bicarbonato.
O En las formas salino-resistentes asociadas a
edema y tratamiento diurtico se debera
suspender el mismo o sustituirlo por
acetazolamida, diurtico suave que aumenta la
excrecin renal de bicarbonato

Alcalosis metablica
Tratamiento
O En casos resistentes, puede estar

indicada la administracin de HCl o la

dilisis.
O El hiperaldosteronismo primario se trata
quirrgicamente o con diurticos
ahorradores de potasio.
O Los raros casos de insuficiencia renal
con AlcM grave ---generalmente tras
vmitos o aspiracin nasogstrica
pueden tratarse con HCl o con dilisis.

Acidosis Respiratoria
O Es un trastorno caracterizado

primariamente por elevacin de la PaCO2

debida a hipoventilacin, elevacin variable
de la concentracin plasmtica de
bicarbonato como respuesta
compensadora, y tendencia a la
disminucin del pH arterial.
O En las formas agudas, el mecanismo
compensatorio poco eficaz se limita al
tamponamiento celular por protenas y por
hemoglobina.

Acidosis Respiratoria
O En las formas crnicas se estimula la

secrecin renal de H+ y,
consecuentemente, aumenta la
reabsorcin renal de bicarbonato. Dicho
proceso se completa en 3-5 das.
O En la AR aguda la concentracin
plasmtica de bicarbonato sube 1 mEq/l
por cada 10 mmHg que sube la PaCO2;
y sobre 3,5 mEq/l por cada 10 mmHg
de elevacin, en las formas crnicas.

Acidosis Respiratoria
O Puede cursar, especialmente en

formas agudas, con cefalea,

agitacin, temblor, flapping,
somnolencia, arritmias,
vasodilatacin perifrica,
convulsiones o coma.
O Las formas crnicas leves o
moderadas pueden ser escasamente
sintomticas.

Acidosis Respiratoria
O El diagnstico se establece por la

historia clnica y la gasometra arterial,

en la que se apreciar hipercapnia,
elevacin variable de la concentracin
de bicarbonato y, generalmente, pH
bajo o en lmites bajos.
O La clnica y el grado de elevacin del
bicarbonato nos permitir establecer el
carcter agudo o crnico del trastorno,
o la presencia de un trastorno mixto.

Acidosis Respiratoria
O Un A-aPO2 elevado (en jvenes y

adultos, superior a 20 mmHg; en

personas mayores, superior a 30
mmHg) dirige la sospecha hacia una
alteracin pulmonar intrnseca.
O Las formas con A-aPO2 normal,
propias de enfermedades de la caja
torcica, del centro respiratorio o del
sistema neuromuscular

Acidosis Respiratoria
O Adems de la terapia causal, es

fundamental la administracin de oxgeno a

un flujo que no empeore la hipercapnia y
que asegure una PaO2 superior a 60 mmHg.
O Puede ser necesaria la ventilacin
mecnica.
O La administracin de bicarbonato est
indicada cuando coexiste acidosis
metablica, en la parada cardio-respiratoria
y, en general, cuando el pH est por debajo
de 7,10.

Alcalosis respiratoria
O Es una entidad caracterizada primariamente

por disminucin de la PaCO2 debida a

hiperventilacin, disminucin variable de la
concentracin plasmtica de bicarbonato como
respuesta compensadora, y tendencia a la
elevacin del pH arterial.
O En las formas agudas, la compensacin
fundamental, efectiva en pocos minutos, se
produce por el paso de H+ celulares
procedentes de tampones intracelulares al
LEC y su combinacin posterior con bicarbonato
para formar CO2 y H2O.

Alcalosis respiratoria
O En las formas crnicas, disminuye la excrecin

renal de H+, debida en parte a la elevacin del

pH en las clulas tubulares renales, lo que
provoca aumento de la excrecin de bicarbonato.
Este mecanismo se inicia en pocas horas y se
completa en 2-3 das.
O Disminuye compensatoriamente la
concentracin de bicarbonato: 2 mEq/l por cada
10 mmHg que disminuye la PaCO2 en las formas
agudas.
O Disminuye 4-5 mEq/l por cada 10 mmHg de
descenso de la PaCO2 en las formas crnicas.

Alcalosis respiratoria
O Las causas de AlcR, pueden derivar

de la presencia de hipoxemia o
hipoxia tisular por estmulo de los
quimioceptores perifricos o
centrales, y de los mecanoceptores
de las vas areas o del estmulo
directo del centro respiratorio.

Alcalosis respiratoria
O La sintomatologa de la AlcR depende de

la hiperexcitabilidad del sistema

nervioso central y perifrico, es ms
llamativa en las formas agudas.
O Consiste fundamentalmente en mareo,
deterioro del nivel de conciencia,
parestesias, calambres y espasmo
carpopedal.
O En ocasiones, aparecen arritmias
supraventriculares y ventriculares

Alcalosis respiratoria
O El diagnstico viene dado por la historia

clnica, la presencia de taquipnea, y por la

gasometra arterial, en la que se apreciar
hipocapnia, disminucin variable de la
concentracin plasmtica de bicarbonato y,
generalmente, pH elevado o en lmites altos.
O Se insiste en la necesidad de calcular la
coherencia del descenso del bicarbonato,
que nos permitir establecer el carcter
agudo o crnico del trastorno, o la presencia
de un trastorno mixto.

Alcalosis respiratoria
O El tratamiento de la AlcR es el del

proceso causal.
O Ante sintomatologa llamativa,
generalmente en formas agudas,
puede ser til la reinhalacin del aire
espirado en una bolsa cerrada, con
el objeto de aumentar la PaCO2.

Trastornos mixtos
O Las alteraciones mixtas del equilibrio

acidobsico se caracterizan por la presencia

simultnea de dos o ms trastornos.
O Son habituales en pacientes hospitalizados,
y muy especialmente en las unidades de
atencin a pacientes crticos.
O As, suelen verse en la parada cardiaca o
respiratoria, la sepsis, las intoxicaciones, el
edema pulmonar, insuficiencia heptica,
diabetes mellitus o el fracaso multiorgnico.

Trastornos mixtos
O Considerar la coincidencia de varias

enfermedades en un mismo paciente, que

tambin puede provocar alteraciones
anlogas.
O Es el caso, por citar un solo ejemplo, de los
pacientes con EPOC que siguen tratamiento
diurtico, que tienen vmitos o diarrea, o
que estnm sometidos a aspiracin
nasogstrica.
O Su reconocimiento, sin embargo, no es
habitual

Trastornos mixtos
O El diagnstico se establece ante la

constatacin de incoherencia, por exceso

o por defecto, de los valores
compensatorios.
O En este caso, los puntos resultantes en el
nomograma cido-base se sitan en las
zonas intermedias, fuera de las
correspondientes a los trastornos simples.
O Son cuatro las situaciones ms frecuentes.

Trastornos mixtos
O Acidosis respiratoria y acidosis

metablica.
O Cursa con valores de PaCO2
inadecuadamente altos para el descenso
del bicarbonato (por ejemplo, ante edema
de pulmn e insuficiencia renal),
O O ante valores de bicarbonato
inadecuadamente bajos aunque dentro, o
incluso por encima, del rango normal
para el aumento de la PaCO2 (hipercapnia
crnica y diarrea).

Trastornos mixtos
O Acidosis respiratoria y alcalosis

metablica.
O Relativamente habitual en pacientes con EPOC
que reciben tratamiento con dieta hiposdica,
diurticos de asa o tiazdicos, y/o corticoides.
O Cursa con valores de bicarbonato
inadecuadamente elevados para la elevacin
de la PaCO2.
O Se trata de una combinacin peligrosa, toda
vez que la AlcM perpeta la hipoventilacin y
puede empeorar el proceso respiratorio

Trastornos mixtos
O Acidosis metablica y alcalosis

respiratoria.
O Cursa con PaCO2 inadecuadamente
baja para el descenso de
bicarbonato (intoxicacin por
salicilatos o topiramato)

Trastornos mixtos
O Alcalosis mixta.
O Cursa con PaCO2 inadecuadamente baja

(podra estar dentro del rango normal)

para un bicarbonato elevado, o con una
concentracin plasmtica de bicarbonato
inadecuadamente alta (podra estar en el
rango normal) para una PaCO2 baja.
O Puede verse, entre otros, en pacientes en
dilisis con alcalosis respiratoria o en
embarazadas con hiperemesis gravdica.