CA Mama Tecnicas Quirurgicas

CANCER DE MAMA
TECNICAS
QUIRUGICAS
R2CG Pacheco Carrillo Ana Lilia
Objetivos
Recuerdo anatmico
Comprender los principios quirrgicos
Fundamentos del tratamiento quirrgico
Conocer los tratamientos conservadores
y radicales
Ciruga ganglionar y la tcnica del GC.
Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

locorregional del cncer de mama. EMC - Ciruga general
2004:1-18 [Article 41-970].
Embriologia
Origen ectodrmico,
modificado.
7 sem lnea mamilar
es
un
anexo
cutneo
Engrosamiento de la epidermis
Regin torcica proliferacin celular esbozo
mamario primitivo.
16 a 24 yemas nuevas evaginaciones compactas.
Final del embarazo:
Esbozos epiteliales luz central conductos

galactforos
Evaginaciones perifricas forman los canalculos y los
alvolos de la glndula.
Krishna
B. Clough, Denis
Rmyen
J Salmon.
Pubertad
femenina
se Heitz,
separa
dos Ciruga
hojas la
fascia superficial
2004:1-18 [Article 41-970].

2004:1-18 [Article 41-970].
Anatomia Quirurgica
Estructura y relaciones
La glndula mamaria:
Tejido glandular: epitelial y conjuntivo
Tejido adiposo
10 a 15 lbulos
La cara anterior
Crestas de Duret
Ligamento de Cooper
En la periferia
el tejido mamario adelgaza

progresivamente
Detrs
Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon.
Ciruga
Bolsa de Chassaigna
2004:1-18 [Article 41-970].
Anatoma

2004:1-18 [Article 41-970].
La axila
N. serrato mayor (Charles
Bell) lmite interno de la
limpieza axilar
N.perforantes intercostales
primero, segundo y tercero
N. dorsal ancho
A. escapular inferior
(subescapular)
Rama escapular (arteria

cincunfleja)
Rama torcica (arteria
toracodorsal).
anterior
para el serrato mayor

externa para el dorsal ancho
rama inferior descendente
(lmite inferior de la limpieza
axilar)
V. axilar lmite superior de

la limpieza

2004:1-18 [Article 41-970].
Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The

breast: comprehensive management of benign and
malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
Vascularizacin de la glndula mamaria
3 redes vasculares
Anterior o cutaneoglandular
subdrmica
Preglandular
comunican a travs de las crestas de
Duret;
La sangre llega a travs de:

Dos pedculos principales:
mamaria externa
perforantes intercostales de la arteria mamaria
interna
Tres pedculos accesorios
Retromamaria
Anastomtica intramamaria
superior procedente de la arteria acromiotorcica

Posterior
Inferiores
La vascularizacin de la PAM
red profunda conductos galactforos

red superficial subdrmica
Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon.

Ciruga locorregional del cncer de mama. EMC Ciruga general 2004:1-18 [Article 41-970].
Drenaje venoso
Ramas
Perforantes
Tributarias de la
vena axilar
Ramas
perforantes de
las V.
Intercostales

A.
B.
C.
D.

DRENAJE MEDIAL
POSTERIOR
LATERAL
LATERAL SUPERIOR
Drenaje linftico
Drenaje mamario
red cutnea superficial

red periareolar (de
Sappey);
red mamaria profunda.
Ganglios linfticos
Los ganglios axilares

Mamario
externo
Braquial
Escapular
Central

2004:1-18 [Article 41-970].
Grupos de
Haagensen
LINFATICOS AXILARES
NIVEL I:
NIVEL II:
BORDE LATERAL DEL

PECTORAL MENOR
DEBAJO DEL
PECTORAL MENOR
NIVEL III:
MEDIAL AL BORDE
MEDIAL DEL
PECTORAL MENOR

Cirugia del Cancer de Mama

Durante dcadas, la ciruga del cncer de mama se
limit a la mastectoma, hasta la evolucin de la ciruga
oncolgica mamaria:
Enfoque multidisciplinario
tratamientos preoperatorios para los tumores de gran tamao
ciruga conservadora
Deteccin precoz dx tumores pequeos

2004:1-18 [Article 41-970].
La ciruga del cncer de mama constituye

el eje esencial del tratamiento:
Tumorectoma (tratamiento
conservador)
Extirpar el tumor
Objetivos
Mastectoma (tratamiento radical)
Permitir un diagnstico histolgico

preciso
Establecer los factores que
determinan el pronstico
Posibilitar el estudio biolgico del

tumor
Tamao del tumor,

Tipo histolgico, grado histolgico,
bsqueda de trombos tumorales
Determinacin del ndice mittico
Determinacin de receptores
hormonales
Medicin de la fase S,
Marcadores de proliferacin
celular;
Estudiar los ganglios hacia los que

drena el tumor.
Reducir secuelas estticas
Krishna B. Clough, Denis Heitz,

Rmy J Salmon. Ciruga
locorregional del cncer de mama.
Indicaciones
Varan en funcin de numerosos factores, de los cuales el ms

importante es el tipo histolgico del tumor .
Carcinomas in situ
Carcinomas lobulillares in situ

La mayor parte de los equipos no consideran justificado
tratamiento alguno.
Carcinomas intraductales
Localizados tumorectoma
Extensos mastectoma /reconstruccin mamaria inmediata
No
estB.indicada
la Heitz,
linfadenectoma
axilar
Krishna
Clough, Denis
2004:1-18 [Article 41-970].
Am

Fam Physician. 2010;81(11):1339-1346.
2004:1-18 [Article 41-970].
Tcnicas quirrgicas
Colocacin
Decbito dorsal
La desinfeccin cutnea
El cirujano principal se
sita en el lado de la lesin
a extirpar, y el ayudante al
otro lado de la paciente.
Anestesia general vs local.

2004:1-18 [Article 41-970].
Tratamiento conservador
Tumorectoma
Exresis amplia del tumor
Mrgenes
laterales
macroscpicamente libres
(1 a 2 cm)
La
cuadrantectoma
(extirpacin del cuadrante
donde se encuentra el
tumor) slo se practica en
casos excepcionales.

2004:1-18 [Article 41-970].
Incisiones
Distintos tipos de incisin.
1. Incisin periareolar
2. incisin periareolar con rama
radial
3. incisin radial directa
4. incisin arciforme
5.incisinsubmamaria
6. incisin oblicua en la prolongaci
axilar.

2004:1-18 [Article 41-970].
ABLACIN DEL TUMOR
Los tiempos principales de la extirpacin

son los siguientes:
Gran diseccin subcutnea

Incisin de la glndula hasta el pectoral
Diseccin posterior
Tumorectoma
Remodelacin de la mama

2004:1-18 [Article 41-970].
Krishna B. Clough, Denis Heitz,

locorregional del cncer de
mama. EMC - Ciruga general
2004:1-18 [Article 41-970].
Despus de la tumorectoma:
Palpacin
sistemtica
sospechosas biopsia.
Dudas sobre los mrgenes ampliar

nuevo RHP
Grapa metlica en el lecho

2004:1-18 [Article 41-970].
zonas
Remodelacin
Espacio vaco produce un mal resultado

esttico y facilita la formacin de una
coleccin lquida postoperatoria.
El fundamento de la remodelacin:
Fabricar dos colgajos glandulares

Se llena mediante deslizamiento

2004:1-18 [Article 41-970].

2004:1-18 [Article 41-970].
En las extirpaciones importantes, la

arola puede desviarse hacia el lecho
tumoral.
Recolocar la cpula mamaria en el lado
opuesto a la cavidad del tumor.

2004:1-18 [Article 41-970].

2004:1-18 [Article 41-970].
Drenaje y cierre
Despegamiento es muy grande o cuando

surgen problemas de hemostasia o
trasudado difuso.
Cierre: puntos drmicos de inversin

con hilo reabsorbible 3/0 o 4/0
Sutura continua intradrmica con hilo

reabsorbible de 3/0 o 4/0.

2004:1-18 [Article 41-970].
Complicaciones
Hematomas son raros, pero pueden justificar una reintervencin

para hemostasia y colocacin de una lmina de drenaje.
El linfocele del lecho de la tumorectoma se trata con punciones.
Hemostasia rigurosa y en el llenado del lecho de la tumorectoma

con colgajos glandulares.
Absceso, se precisar una reintervencin de limpieza y drenaje.
Deformaciones remodelacin de la mama tras la tumorectoma.

2004:1-18 [Article 41-970].
Cirugia Oncoplastica
Los tiempos de la intervencin:

Desepidermizacin del pedculo
porta-pezn, respetando el crculo
periareolar
incisin submamaria
gran despegamiento retromamario
gran tumorectoma, con la piel
correspondiente para facilitar la
remodelacin
confeccin del pedculo porta-pezn
centrado de la PAM tras hacer una
plicatura del pedculo porta-pezn
aproximacin de los pilares
mamarios inferiores y sutura cutnea
2004:1-18 [Article 41-970].

2004:1-18 [Article 41-970].
Mastectomia
Halsted 1907 (mastectoma radical ampliada)
ablacin de los dos msculos pectorales
gran vaciamiento axilar
1948 Patey Mastectoma con conservacin del pectoral mayor
pero con extirpacin del pectoral menor y vaciamiento de los
tres niveles de Berg
Madden 1972 mastectoma conservacin de ambos pectorales
y vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg
2004:1-18 [Article 41-970].
Indications and Contraindications for Breast-Conserving

Surgery
Indications
T1, T2 (<4 cm), N0, N1, M0
T2 >4 cm large breast
Single clinical and mammographic lesion
Contraindications
T4, N2, or M1
Patients who prefer mastectomy
Clinically evident multifocal/multicentric disease
Relative contraindications
Collagen vascular disease
Large or central tumors in small breasts
Women with a strong family history of breast cancer or BRCA1 and BRCA2
mutation carriers.
Posicin

Team Qx


Mastectoma radical modificada
Exresis en un solo bloque de

la
glndula
mamaria
y
vaciamiento axilar de los dos
primeros niveles de Berg, con
conservacin de los msculos
pectorales mayor y menor.
Incisin
La incisin ha de comprender
la totalidad de la placa
areolomamaria
fusiforme, oblicua hacia arriba
llega hasta la regin axilar
para permitir la
linfadenectoma
extirpacin cutnea

2004:1-18 [Article 41-970].
Incisiones
Incision Eliptica Clasica

Stewart
central y subareolar
CAP
Piel : 1-2cm

Stewart modificada
Oblicua-eliptica
Ca Cuadrante inferior
interno
Medial: Esternon

The Incision de Orr

Oblcua - eliptica
Cuadrante superoexterno
Cefalica a axila

Variante de Orr

Oblicua eliptica
Cuadrante superior interno
Linea media esternal

Eliptica vertical
Linea media
Flap lateral exposicion axilar

Inicio
Margenes de diseccion:
(a) Musculo subclavio
(b)Borde anterior M. Dorsal
(c) Esternon
(d)3-4cm inframamria

Colgajos Cutaneos

Despegamiento mamario subcutneo

2004:1-18 [Article 41-970].
Se separa el muculo pectoral mayor

2004:1-18 [Article 41-970].
Diseccion de Parenquima y Fascia del

musculo pectoral mayor

Exposicion del pectoral menor

Diseccion de Fascia aaxilar
Pectoral Menor
Incide fascia axilar
Retraccion del pectoral mayor
Espacio de Rotter
G. Rotter
Tendon del pectoral menor
Plexo braquial

Diseccion axilar
Vena axilar
Ligadura de tributarias
Nivel I: Grupo lateral
Id. Arteria y vena
toracodorsal
Grupo subescapular
Diseccion en bloque
Diseccion de Grupo
central (Nivel II)
Se preserva el N.
Toracico largo

Cierre
Irrigar
Hemostasia
Drenajes: Lateral y Medial
Cierre en 2 planos

Complicaciones
Afectan sobre todo a la pared:

abscesos
Hematomas
dehiscencias cutneas
necrosis cutneas
linfoceles

2004:1-18 [Article 41-970].
Ganglio centinela axilar y extraaxilar
La deteccin selectiva
La invasin ganglionar es directamente
proporcional al tamao del tumor [
Morbilidad de la linfadenectomia:
informacin sobre invasin metastsica

2004:1-18 [Article 41-970].
GC Axilar
El GC es la primera estacin ganglionar de un tumor.
Inyeccin peritumoral de un producto linftropo

(colorante o radiocoloide)
Mtodos:
colorimtrico
Isotpico
Combinado
El lugar de la inyeccin alrededor del tumor

Otros: intratumoral o subcutnea sobre el tumor, o
periareolar

2004:1-18 [Article 41-970].
Mtodo colorimtrico
Se inyecta el colorante linftropo alrededor

del tumor.
masaje en la mama (5 a 15 min)
La bsqueda del GC es visual
Incisin corta transversal en la axila
Despegamiento subcutneo
Secciona la aponeurosis cleidopectoaxilar
con cuidado de no cortar linfticos
coloreados.
Se busca vaso linftico azulado
Trayecto hasta el primer ganglio azul
Exploracin
digital
(ganglios
macroscpicamente sospechosos)
El cierre cutneo se realiza sin dejar drenaje.
2004:1-18 [Article 41-970].
Mtodo isotpico
El coloide marcado (sulfuro de

renio marcado con tecnecio 99)
unas
horas
antes
de
la
intervencin.
La gammagrafa con placas de
frente y de perfil
En
el
preoperatorio:
sonda
gamma
Incisin se realiza directamente
sobre la zona radiactiva.
Se disecan
Cbliterar con clips los linfticos
aferentes y eferentes.
Confirma su radioactividad
2004:1-18 [Article 41-970].

2004:1-18 [Article 41-970].

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Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

7 sem lnea mamilar

Final del embarazo:

Esbozos epiteliales luz central conductos

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

el tejido mamario adelgaza

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Rama escapular (arteria

para el serrato mayor

V. axilar lmite superior de

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The

Vascularizacin de la glndula mamaria

comunican a travs de las crestas de

La sangre llega a travs de:

Tres pedculos accesorios

superior procedente de la arteria acromiotorcica

red profunda conductos galactforos

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon.

Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The

Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The

red cutnea superficial

Los ganglios axilares

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

BORDE LATERAL DEL

Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The

Cirugia del Cancer de Mama

Deteccin precoz dx tumores pequeos

La ciruga del cncer de mama constituye

Mastectoma (tratamiento radical)

Permitir un diagnstico histolgico

Posibilitar el estudio biolgico del

Tamao del tumor,

Estudiar los ganglios hacia los que

Reducir secuelas estticas

Krishna B. Clough, Denis Heitz,

Varan en funcin de numerosos factores, de los cuales el ms

Carcinomas lobulillares in situ

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Anestesia general vs local.

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Exresis amplia del tumor

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Distintos tipos de incisin.

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

ABLACIN DEL TUMOR

Los tiempos principales de la extirpacin

Gran diseccin subcutnea

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Krishna B. Clough, Denis Heitz,

Dudas sobre los mrgenes ampliar

Grapa metlica en el lecho

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Espacio vaco produce un mal resultado

Fabricar dos colgajos glandulares

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

En las extirpaciones importantes, la

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rmy J Salmon. Ciruga

Despegamiento es muy grande o cuando

Cierre: puntos drmicos de inversin

Sutura continua intradrmica con hilo