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Equipo 32

Los hijos de Hodgkin

Ia Miranda Snchez Carenzo Vlez 1499134


Valeria Kristal Santillana Alonso 1496470
Eduardo Sandoval Puente 1395977
Cesar Alberto Santillana Arias 1570890
Rodrigo Santos Reyes 1535751
Perla Esmeralda Segovia Aranda 1529109
Karen Patricia Segovia Sandoval. 1530222

Ficha de identificacin

Entrevista
indirecta

Iniciales: RATL
Registro: 1398466-5
Sexo: Masculino
Edad: 70
Edo. Civil: Soltero
Lugar de nacimiento: Mty., Nuevo Len.
Lugar de residencia: Mty., Nuevo Len.
Escolaridad: 4to de primaria
Ocupacin: Comerciante ambulante

Antecedentes personales patolgicos

Infancia: Negado
Adulto: Negado
Cardiovascular: Negado
Pulmonares: Negado
Renales: Negado
Transfusiones: Negado
Digestivos: Negado
Alrgicos: Negado
Medicamentos actuales: Negado
Hospitalizaciones previas: Negado

Antecedentes personales no patolgicos


Alcoholismo: positivo, desde 14 aos de edad,
aprox. 100gr al da.
Tabaquismo: positivo, desde 14 aos d edad, 30
paquetes ao.
Toxicomanas: negado
Inmunizaciones: cartilla completa
Tatuajes/perforaciones: negado
Ejercicio: negado
Dieta: Eucalrica

Antecedentes heredofamiliares
Padre:
a. Vive : No
b. Enfermedades que padece: Negadas
c. Causa de fallecimiento: Suicidio
. Madre:
a. Vive : No
b. Enfermedades que padece: Negado
c. Causa de fallecimiento: Desconocida
. Hermanos: 7
a. Vivos: Todos
b. Enfermedades que padecen: 1 hermana con Hipotensin diagnosticada
hace 3 aos, desconoce tx. y DM2 de 6 aos de evolucin , tx. con
metformina. Resto aparentemente sanos.

MOTIVO DE CONSULTA
Falta de apetito y perdida de peso repentino de 1
mes de evolucin.

PEEA
Inicia su padecimiento en julio del 2015, con dolor
abdominal difuso, de inicio sbito, de intensidad 6/10, en
episodios de corta duracin, aprox. 1 episodio al da,
acompaado de astenia, hiporexia e hipersensibilidad a la
palpacin en todo el abdomen, que se atenuaba en reposo y sin
agravantes. En agosto del 2015 se agregaron, cambios en el
patrn evacuatorio alternndose das con heces acuosas, sin
cambios caracterstico color y/u olor, acompandose con dolor
al evacuar, nuseas, y prdida de peso de
aproximadamente 7kg.
En agosto del 2015 acude a consulta a Hospital San Vicente. Se le
realizan estudios de gabinete y de imagen. Se encuentran litos
en la vescula biliar y se programa para ciruga. Por motivos
econmicos, se cancela ciruga.

PEEA
En septiembre de 2015 acude a consulta al Hospital Metropolitano
con misma sintomatologa, y prdida de peso de 15kg
acompaado de disnea en reposo de 2 das de evolucin, de
inicio sbito, sin atenuantes ni agravantes. Se solicitan nuevos
estudios de gabinete e imagen.
Se realiza tle de trax y se encuentra una opacidad en
pulmn izquierdo. Se toma TAC traco-abdominal, donde se
confirma presencia de masa en hemitrax izquierdo y
presencia de 1 masa en rectosigmoides. Se solicit
colonoscopa-biopsia, y biopsia de lesin pulmonar guiada por
TAC.
En colonoscopa se encontr plipo. No se pudo tomar biopsia por
pobre distensibilidad, con resultados inconclusos. Es referido al
HU.

PEEA
Una semana previa a ingreso el px. refiere intensificacin de
sntomas digestivos, sin evacuaciones, tenesmo, y pujo intenso.
Acude a Urgencias del HU por disnea en reposo, de inicio
sbito, y de duracin ms prolongada, hipoxemia y debilidad
generalizada. A su ingreso se realizan estudios de gabinete e
imagen, y se decide su internamiento el da 22 de octubre de 2015.
Se estabiliza al paciente y atenan sus sntomas. El 26/10/15
presenta episodio de hemoptisis, de contenido abundante,
acompaado de disnea en reposo, solucionado con la administracin
de oxgeno a 10L. Se solicit biopsia de plipo (no se realiz).
El da 28/10/15 se le realiz biopsia de pulmn. Resultados ms
adelante ***

Datos positivos relevantes


a)
b)
c)
d)
e)

Dolor al evacuar
Perdida significativa de peso (aprox. 20kg)
Cambios en el patrn de las heces
Disnea en reposo
Hemoptisis

Datos negativos relevantes


a)
b)
c)
d)

Hematoquezia
Melena
Tos
Dolor de trax

I.P.A.S.
General

Hiporexia , perdida de peso de 20kg en


4 meses, debilidad generalizada

Respiratorio

Disnea en reposo y hemoptisis

Gastrointestinal

Estreimiento, tenesmo y prolapso


rectal.

Ojos

Miopa en ambos ojos, utiliza lentes,


desconoce graduacin.

Odos

Disminucin de la audicin en ambos


odos.

I.P.A.S.
Tegumentos

Negado

Musculo esqueltico

Negado

Mama

Negado

Endcrino

Negado

Psiquitrico

Negado

Hematopoytico

Negado

SNC

Negado

Dientes

Negado

Cardiovascular

Negado

Tracto Urinario

Negado

Genitoreproductor

Negado

Habitus exterior
Masculino aparentemente grave, de edad aparente mayor a la
cronolgica, biotipo ectomrfico, caquctico, bien conformado,
actitud voluntariamente elegida, posicin en decbito supino,
facie caquctica, con mascarilla de oxgeno a 10L, sin
movimientos anormales o temblores, apariencia gentica y
endocrina no caracterstica, consciente, letrgico, inteligencia
no valorada, distribucin de pelo y vello androide, dedos de
extremidades superiores en palillo de tambor, olor de aliento y
olor general no caracterstico, vestuario hospitalario adecuado,
piel y tegumentos poco hidratados, lenguaje adecuado.

Signos Vitales
Entrevista
Valores
T.A. brazo derecho

95/60

T.A. brazo izquierdo

100/70

FC

91

FR

40

Temperatura

36.1 C

Peso actual

45 kg

Peso Mximo

62 kg

IMC

17.57

Talla

1.60m

Oximetra

90% (oxgeno de 10 Lts.)

Exploracin Fsica
Cabeza: a la inspeccin el crneo es simtrico, liso, sin
lesiones visibles, a la palpacin no se distinguen bordes o
depresiones, no presenta lesiones, la textura del cabello es
normal, a la inspeccin la cara es simtrica, sin lesiones
aparentes, la piel es de textura normal, a la palpacin no
presenta dolor ni bordes o depresiones.
Cuello: A la inspeccin se observa cuello cilndrico, sin
alteraciones en el estado de superficie, movimientos adecuados.
A la palpacin se encuentra eutermico, estructuras de la lnea
media son simtricas y de volumen adecuado, no presenta
dolor, se encuentra ganglio positivo en el tercio medio
del lado subamandibular izquierdo. A la auscultacin se
escuch soplo gltico sin ruidos adventicios.

Exploracin Fsica
Trax:
Inspeccin: observamos el trax de forma cilndrico, el dimetro
anteroposterior en relacin al dimetro lateral es mayor, el volumen
del trax en relacin al resto del cuerpo es proporcional; la piel se
observa poco hidratada, los movimientos respiratorios son simtricos,
rtmicos, aumentados, tiros subcostales presentes.
Palpacin: se encuentra eutrmico, sensibilidad normal, la
amplexin es simtrica , la amplexacin es simtrica y esta
aumentada, el frmito vocal es normal bilateral. Se palpa choque de
la punta.
Percusin: matidez en base del pulmn. Cara posterior no
valorada por incapacidad del paciente al moverse.
Auscultacin: encontramos ruidos vesiculares en la mayora de la
superficie de los campos pulmonares, en base del pulmn
derecho se escuchan estertores. El corazn, se encuentran
latidos rtmicos y normales sin desdoblamientos, frecuencia normal.

Exploracin Fsica
Abdomen: A la inspeccin se observa abdomen piel de textura
normal, cicatriz umbilical invertida en la lnea media. A la
auscultacin los ruidos peristlticos estn presentes. A la
percusin, se encontr ruido timpnico en la mayor parte del
abdomen . No hay presencia de matidez cambiante. A la palpacin,
la sensibilidad se encuentra normal, sin presencia de dolor.
Sistema musculo esqueltico: postura en decbito supino,
alineacin de extremidades y columna normales, fuerza muscular
disminuida, sin presencia de deformidades articulares. A la
palpacin el tono muscular se encontraba disminuido, no
presentaba dolor a la palpacin articular, sin crepitaciones
articulares.

Exploracin Fsica
Extremidades Superiores: a la inspeccin la piel es de
textura normal, capacidad de movimiento articular no
valorados, con presencia de dedos en palillo de tambor.
A la palpacin se encontran pulsos normales, eutrmicas,
sin la presencia de masas, ni edema, llenado capilar de 2
segundos de duracin.
Extremidades Inferiores: a la inspeccin la piel
presenta mala hidratacin, anexos normales, movimientos
adecuados, capacidad de movimiento articular no valorada.
A la palpacin se encontr los pulsos pedios normales,
eutrmicos, sin la presencia de masas, ni edema, llenado
capilar de 2 segundos.

Diagnstico Diferencial

Carcinoma pulmonar
Tuberculosis
Fibrosis qustica
EPOC: tabaquismo, se descarta por ausencia de
sibilancias espiratorias
Neumona: se descarta por ausencia de fiebre y
taquicardia.
Cncer colorrectal: ausencia de hematoquezia
y/o melena, y heces encintadas.
Enfermedad diverticular
Plipos adenomatosos

20/10/2015
Valor

Valor
normal

Glucosa

173 mg/dL

60 - 100

BUN

16 mg/dL

7 - 20

Creatinina

0.8 mg/dL

0.6 1.4

Prot. Totales

6.6g/dL

6.1 7.9

Albmina

2.1 g/dL

3.2 5.5

Globulina
srica

4.50 g/dL

Relacin A/G

0.47

AST

18 UI/L

10 42

ALT

14 UI/L

ALP

134 UI/L

Valor

Valor
normal

Bilirrubina
total

0.6 mg/dL

0.2 1.0

Bilirrubina
directa

0.2 mg/dL

0.0 0.2

Bilirrubina
indirecta

0.4 mg/dL

0.2 0.8

LDH

241 IU/L

91 - 180

Valor

Valor normal

Cloro

96.7 mmol/L

101 111

10 - 43

Sodio

132.5 mmol/L

135 145

38 - 126

Potasio

4.4 mmol/L

3.6 5.1

Calcio Srico

8 mg/dL

8.4 10.2

Fosforo

4.2 mg/dL

2.5 - 4.6

20/10/15

Biometra
Hemtica

Valor

Valor Normal

RBC

3.75 M/uL

4.04-6.13

HGB

11 g/dL

12.2-18.1

HCT

34.5 %

37.7-53.7

MCV

92.1 fL

80-97

MCH

29.4 pg

27 - 31.12

MCHC

31.9 g/dL

31.8-35.4

RDW

13.5%

11.6-14.8

WBC
(NEU)

19.1 k/uL
(90.6%)

4-11k/u

NEU

17.3 k/uL

2 6-9

PLT

231 k/uL

142-424

20/10/15
Gases Venosos

Valor

Ph

7.37

pCO2

37 mmHg

pO2

23 mmHg

Lactato

2.6 mmol/L

HCO3

21.4 mmol/L

Ex base

-3.4 mmol/L

Sat O2

38%

21/10/15

Examen General de
Orina

Valor

Valor Normal

Color

Amarillo

N/A

Aspecto

Turbia

N/A

Densidad

1.022

1.005-1.025

pH

6.0

5.5-6.5

Protenas

30 mg/dL

Negativo

Glucosa

Negativo

Negativo

Cetonas

Negativo

Negativo

Bilirrubinas

bajo

Negativo

Sangre

Apr 25 eri/uL

Negativo

Nitritos

Positivo

Negativo

Uribilingenos

1.0 E.U./dL

0-1

Esterasa
Leucocitaria

Apr 70 cel/uL

Negativo

Eritrocitos

1,2 /campo

0-2

Leucocitos

20 /campo

0-5

Clulas epiteliales

Moderadas

Ausentes

Cristales

Escasos
Amorfos

N/A

Cilindros

Ausentes

Ausentes

Moco

Ausente

Ausente

22/10/15
Valor

Valor normal

Glucosa

100 mg/dL

60 - 100

BUN

9 mg/dL

7 - 20

Creatinina

0.7 mg/dL

0.6 1.4

Valor

Valor normal

Cloro

102.4 mmol/L

101 111

Sodio

133.3 mmol/L

135 145

Potasio

3.2 mmol/L

3.6 5.1

Calcio Srico

7.6 mg/dL

8.4 10.2

22/10/15

Biometra
Hemtica

Valor

Valor Normal

RBC

3.35 M/uL

4.04-6.13

HGB

9.52 g/dL

12.2-18.1

HCT

30.3 %

37.7-53.7

MCV

90.6 fL

80-97

MCH

28.4 pg

27 - 31.12

MCHC

31.4 g/dL

31.8-35.4

RDW

13.8%

11.6-14.8

WBC
(NEU)

15.4 k/uL
(84.0 %)

4-11k/u

NEU

13.0 k/uL

2 6-9

PLT

150 k/uL

142-424

22/10/15
Gases Arteriales

Valor

Valor normal

Ph

7.48

7.10-7.44

pCO2

32 mmHg

35-40

pO2

50 mmHg

0.9-1.9

Lactato

0.5 mmol/L

12.0-28.0

HCO3

23.8 mmol/L

-2 - +2

Ex base

0.9 mmol/L

90-100

Sat O2

88 %

23/10/15
Biometra
Hemtica

Valor

Valor
Normal

RBC

3.34 M/uL

4.04-6.13

HGB

9.54 g/dL

12.2-18.1

HCT

30.1 %

37.7-53.7

MCV

90.3 fL

80-97

MCH

28.6 pg

27 - 31.12

MCHC

37.1 g/dL

31.8-35.4

Valor

Valor normal

Glucosa

107 mg/dL

60 - 100

BUN

13 mg/dL

7 - 20

Creatinina

0.6 mg/dL

0.6 1.4

Valor

Valor
normal

Cloro

104 mmol/L

101 111

Sodio

133.1 mmol/L

135 145

RDW

13.8%

11.6-14.8

WBC
(NEU)

18.2 k/uL
(85.4 %)

4-11k/u

Potasio

2.9 mmol/L

3.6 5.1

NEU

15.6 k/uL

2 6-9

Calcio Srico

7.5 mg/dL

8.4 10.2

PLT

170 k/uL

142-424

23/10/15
Gases Arteriales

Valor

Valor normal

Ph

7.47

7.10-7.44

pCO2

31 mmHg

35-40

pO2

55 mmHg

0.9-1.9

Lactato

1.2 mmol/L

12.0-28.0

HCO3

22.6 mmol/L

-2 - +2

Ex base

-0.1 mmol/L

90-100

Sat O2

90 %

27/10/15
Valor

Valor normal

Glucosa

117 mg/dL

60 - 100

BUN

13 mg/dL

7 - 20

Creatinina

0.6 mg/dL

0.6 1.4

Valor

Valor normal

Cloro

94.6 mmol/L

101 111

Sodio

130.0 mmol/L

135 145

Potasio

4.0 mmol/L

3.6 5.1

Calcio Srico

7.8 mg/dL

8.4 10.2

27/10/15

Biometra
Hemtica

Valor

Valor Normal

RBC

3.57 M/uL

4.04-6.13

HGB

10.1 g/dL

12.2-18.1

HCT*

32.7 %

37.7-53.7

MCV

91.5 fL

80-97

MCH

28.4 pg

27 - 31.12

MCHC

31.1 g/dL

31.8-35.4

RDW

14.3 %

11.6-14.8

WBC
(NEU)

15.8 k/uL
(89.5 %)

4-11k/u

NEU

14.1 k/uL

2 6-9

PLT

413 k/uL

142-424

28/10/15
Valor

Referencia

pH

7.33

7.10-7.44

pO2

50 mmHg

35-40

pCO2

38 mmHg

95-100

Lactato

2 mmol/L

0.9-1.9

HCO3

20 mmol/l

12-28

Ex, base

-5.4 mmol/L

-2 - +2

Sat O2

82 %

90-100

Valor
Hematocrito

29.0

Referencia
37.7-53.7

27/10/15
Gases Arteriales

Valor

Valor normal

Ph

7.30

7.10-7.44

pCO2

55 mmHg

35-40

pO2

52 mmHg

0.9-1.9

Lactato

2.1 mmol/L

12.0-28.0

HCO3

27.1 mmol/L

-2 - +2

Ex base

-0.2 mmol/L

90-100

Sat O2

82 %

Gases Venosos

Valor

Valor normal

Ph

7.36

7.10-7.44

pCO2

44 mmHg

35-40

pO2

50 mmHg

0.9-1.9

Lactato

1.2 mmol/L

12.0-28.0

HCO3

24.9 mmol/L

-2- +2

Ex base

-0.8 mmol/L

90-100

Sat O2

83 %

20/10/15

20/10/15

27/10/15

27/10/15

Colonoscopa 11/Sep/15

Estudios de patologa

Fecha de solicitud: 28/10/15


Fecha reporte: 05/11/15

Espcimen: pulmn biopsia- 1 bloque y 1 laminilla


revisin 15-9997
Descripcin macroscpica: se reciben bloque y
laminilla de revisin etiquetadas con el numero 159997 con la tcnica de hematoxilina y eosina.
Diagnstico: Adenocarcinoma primario de pulmn,
TTF-1 positivo, patrn histolgico no valorable
(escasas clulas sueltas), 95% de tejido necrtico.

DIAGNSTICO?

Adenocarcinoma primario
de pulmn y Plipo
colnico.

Estadiaje y evolucin
Estadio
El paciente rechaza tratamiento oncolgico y se
decide interconsulta con Medicina del Dolor ,
despus de conversar con la familia sobre
pronostico y calidad de vida se decide su alta por
mximo beneficio el 28/10/15.

Tratamiento: paliativo
Lactulosa: 10 g jarabe 15ml cada 8 horas
Paracetamol: 500 mg tabletas cada 8 horas
Supportan: 1.5kcal/ml suplmento 200 ml una lata
cada 12 hrs.
Tramadol: 50 mg V.O. cada 8 horas
Gabapentina: 300mg cada 12 horas
Oxigeno suplementario
Vigilar datos de insuficiencia respiratoria (disnea
importante, falta de saturacin de oxgeno)

Guas
NCCN

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