Ficha de identificacin
Entrevista
indirecta
Iniciales: RATL
Registro: 1398466-5
Sexo: Masculino
Edad: 70
Edo. Civil: Soltero
Lugar de nacimiento: Mty., Nuevo Len.
Lugar de residencia: Mty., Nuevo Len.
Escolaridad: 4to de primaria
Ocupacin: Comerciante ambulante
Infancia: Negado
Adulto: Negado
Cardiovascular: Negado
Pulmonares: Negado
Renales: Negado
Transfusiones: Negado
Digestivos: Negado
Alrgicos: Negado
Medicamentos actuales: Negado
Hospitalizaciones previas: Negado
Antecedentes heredofamiliares
Padre:
a. Vive : No
b. Enfermedades que padece: Negadas
c. Causa de fallecimiento: Suicidio
. Madre:
a. Vive : No
b. Enfermedades que padece: Negado
c. Causa de fallecimiento: Desconocida
. Hermanos: 7
a. Vivos: Todos
b. Enfermedades que padecen: 1 hermana con Hipotensin diagnosticada
hace 3 aos, desconoce tx. y DM2 de 6 aos de evolucin , tx. con
metformina. Resto aparentemente sanos.
MOTIVO DE CONSULTA
Falta de apetito y perdida de peso repentino de 1
mes de evolucin.
PEEA
Inicia su padecimiento en julio del 2015, con dolor
abdominal difuso, de inicio sbito, de intensidad 6/10, en
episodios de corta duracin, aprox. 1 episodio al da,
acompaado de astenia, hiporexia e hipersensibilidad a la
palpacin en todo el abdomen, que se atenuaba en reposo y sin
agravantes. En agosto del 2015 se agregaron, cambios en el
patrn evacuatorio alternndose das con heces acuosas, sin
cambios caracterstico color y/u olor, acompandose con dolor
al evacuar, nuseas, y prdida de peso de
aproximadamente 7kg.
En agosto del 2015 acude a consulta a Hospital San Vicente. Se le
realizan estudios de gabinete y de imagen. Se encuentran litos
en la vescula biliar y se programa para ciruga. Por motivos
econmicos, se cancela ciruga.
PEEA
En septiembre de 2015 acude a consulta al Hospital Metropolitano
con misma sintomatologa, y prdida de peso de 15kg
acompaado de disnea en reposo de 2 das de evolucin, de
inicio sbito, sin atenuantes ni agravantes. Se solicitan nuevos
estudios de gabinete e imagen.
Se realiza tle de trax y se encuentra una opacidad en
pulmn izquierdo. Se toma TAC traco-abdominal, donde se
confirma presencia de masa en hemitrax izquierdo y
presencia de 1 masa en rectosigmoides. Se solicit
colonoscopa-biopsia, y biopsia de lesin pulmonar guiada por
TAC.
En colonoscopa se encontr plipo. No se pudo tomar biopsia por
pobre distensibilidad, con resultados inconclusos. Es referido al
HU.
PEEA
Una semana previa a ingreso el px. refiere intensificacin de
sntomas digestivos, sin evacuaciones, tenesmo, y pujo intenso.
Acude a Urgencias del HU por disnea en reposo, de inicio
sbito, y de duracin ms prolongada, hipoxemia y debilidad
generalizada. A su ingreso se realizan estudios de gabinete e
imagen, y se decide su internamiento el da 22 de octubre de 2015.
Se estabiliza al paciente y atenan sus sntomas. El 26/10/15
presenta episodio de hemoptisis, de contenido abundante,
acompaado de disnea en reposo, solucionado con la administracin
de oxgeno a 10L. Se solicit biopsia de plipo (no se realiz).
El da 28/10/15 se le realiz biopsia de pulmn. Resultados ms
adelante ***
Dolor al evacuar
Perdida significativa de peso (aprox. 20kg)
Cambios en el patrn de las heces
Disnea en reposo
Hemoptisis
Hematoquezia
Melena
Tos
Dolor de trax
I.P.A.S.
General
Respiratorio
Gastrointestinal
Ojos
Odos
I.P.A.S.
Tegumentos
Negado
Musculo esqueltico
Negado
Mama
Negado
Endcrino
Negado
Psiquitrico
Negado
Hematopoytico
Negado
SNC
Negado
Dientes
Negado
Cardiovascular
Negado
Tracto Urinario
Negado
Genitoreproductor
Negado
Habitus exterior
Masculino aparentemente grave, de edad aparente mayor a la
cronolgica, biotipo ectomrfico, caquctico, bien conformado,
actitud voluntariamente elegida, posicin en decbito supino,
facie caquctica, con mascarilla de oxgeno a 10L, sin
movimientos anormales o temblores, apariencia gentica y
endocrina no caracterstica, consciente, letrgico, inteligencia
no valorada, distribucin de pelo y vello androide, dedos de
extremidades superiores en palillo de tambor, olor de aliento y
olor general no caracterstico, vestuario hospitalario adecuado,
piel y tegumentos poco hidratados, lenguaje adecuado.
Signos Vitales
Entrevista
Valores
T.A. brazo derecho
95/60
100/70
FC
91
FR
40
Temperatura
36.1 C
Peso actual
45 kg
Peso Mximo
62 kg
IMC
17.57
Talla
1.60m
Oximetra
Exploracin Fsica
Cabeza: a la inspeccin el crneo es simtrico, liso, sin
lesiones visibles, a la palpacin no se distinguen bordes o
depresiones, no presenta lesiones, la textura del cabello es
normal, a la inspeccin la cara es simtrica, sin lesiones
aparentes, la piel es de textura normal, a la palpacin no
presenta dolor ni bordes o depresiones.
Cuello: A la inspeccin se observa cuello cilndrico, sin
alteraciones en el estado de superficie, movimientos adecuados.
A la palpacin se encuentra eutermico, estructuras de la lnea
media son simtricas y de volumen adecuado, no presenta
dolor, se encuentra ganglio positivo en el tercio medio
del lado subamandibular izquierdo. A la auscultacin se
escuch soplo gltico sin ruidos adventicios.
Exploracin Fsica
Trax:
Inspeccin: observamos el trax de forma cilndrico, el dimetro
anteroposterior en relacin al dimetro lateral es mayor, el volumen
del trax en relacin al resto del cuerpo es proporcional; la piel se
observa poco hidratada, los movimientos respiratorios son simtricos,
rtmicos, aumentados, tiros subcostales presentes.
Palpacin: se encuentra eutrmico, sensibilidad normal, la
amplexin es simtrica , la amplexacin es simtrica y esta
aumentada, el frmito vocal es normal bilateral. Se palpa choque de
la punta.
Percusin: matidez en base del pulmn. Cara posterior no
valorada por incapacidad del paciente al moverse.
Auscultacin: encontramos ruidos vesiculares en la mayora de la
superficie de los campos pulmonares, en base del pulmn
derecho se escuchan estertores. El corazn, se encuentran
latidos rtmicos y normales sin desdoblamientos, frecuencia normal.
Exploracin Fsica
Abdomen: A la inspeccin se observa abdomen piel de textura
normal, cicatriz umbilical invertida en la lnea media. A la
auscultacin los ruidos peristlticos estn presentes. A la
percusin, se encontr ruido timpnico en la mayor parte del
abdomen . No hay presencia de matidez cambiante. A la palpacin,
la sensibilidad se encuentra normal, sin presencia de dolor.
Sistema musculo esqueltico: postura en decbito supino,
alineacin de extremidades y columna normales, fuerza muscular
disminuida, sin presencia de deformidades articulares. A la
palpacin el tono muscular se encontraba disminuido, no
presentaba dolor a la palpacin articular, sin crepitaciones
articulares.
Exploracin Fsica
Extremidades Superiores: a la inspeccin la piel es de
textura normal, capacidad de movimiento articular no
valorados, con presencia de dedos en palillo de tambor.
A la palpacin se encontran pulsos normales, eutrmicas,
sin la presencia de masas, ni edema, llenado capilar de 2
segundos de duracin.
Extremidades Inferiores: a la inspeccin la piel
presenta mala hidratacin, anexos normales, movimientos
adecuados, capacidad de movimiento articular no valorada.
A la palpacin se encontr los pulsos pedios normales,
eutrmicos, sin la presencia de masas, ni edema, llenado
capilar de 2 segundos.
Diagnstico Diferencial
Carcinoma pulmonar
Tuberculosis
Fibrosis qustica
EPOC: tabaquismo, se descarta por ausencia de
sibilancias espiratorias
Neumona: se descarta por ausencia de fiebre y
taquicardia.
Cncer colorrectal: ausencia de hematoquezia
y/o melena, y heces encintadas.
Enfermedad diverticular
Plipos adenomatosos
20/10/2015
Valor
Valor
normal
Glucosa
173 mg/dL
60 - 100
BUN
16 mg/dL
7 - 20
Creatinina
0.8 mg/dL
0.6 1.4
Prot. Totales
6.6g/dL
6.1 7.9
Albmina
2.1 g/dL
3.2 5.5
Globulina
srica
4.50 g/dL
Relacin A/G
0.47
AST
18 UI/L
10 42
ALT
14 UI/L
ALP
134 UI/L
Valor
Valor
normal
Bilirrubina
total
0.6 mg/dL
0.2 1.0
Bilirrubina
directa
0.2 mg/dL
0.0 0.2
Bilirrubina
indirecta
0.4 mg/dL
0.2 0.8
LDH
241 IU/L
91 - 180
Valor
Valor normal
Cloro
96.7 mmol/L
101 111
10 - 43
Sodio
132.5 mmol/L
135 145
38 - 126
Potasio
4.4 mmol/L
3.6 5.1
Calcio Srico
8 mg/dL
8.4 10.2
Fosforo
4.2 mg/dL
2.5 - 4.6
20/10/15
Biometra
Hemtica
Valor
Valor Normal
RBC
3.75 M/uL
4.04-6.13
HGB
11 g/dL
12.2-18.1
HCT
34.5 %
37.7-53.7
MCV
92.1 fL
80-97
MCH
29.4 pg
27 - 31.12
MCHC
31.9 g/dL
31.8-35.4
RDW
13.5%
11.6-14.8
WBC
(NEU)
19.1 k/uL
(90.6%)
4-11k/u
NEU
17.3 k/uL
2 6-9
PLT
231 k/uL
142-424
20/10/15
Gases Venosos
Valor
Ph
7.37
pCO2
37 mmHg
pO2
23 mmHg
Lactato
2.6 mmol/L
HCO3
21.4 mmol/L
Ex base
-3.4 mmol/L
Sat O2
38%
21/10/15
Examen General de
Orina
Valor
Valor Normal
Color
Amarillo
N/A
Aspecto
Turbia
N/A
Densidad
1.022
1.005-1.025
pH
6.0
5.5-6.5
Protenas
30 mg/dL
Negativo
Glucosa
Negativo
Negativo
Cetonas
Negativo
Negativo
Bilirrubinas
bajo
Negativo
Sangre
Apr 25 eri/uL
Negativo
Nitritos
Positivo
Negativo
Uribilingenos
1.0 E.U./dL
0-1
Esterasa
Leucocitaria
Apr 70 cel/uL
Negativo
Eritrocitos
1,2 /campo
0-2
Leucocitos
20 /campo
0-5
Clulas epiteliales
Moderadas
Ausentes
Cristales
Escasos
Amorfos
N/A
Cilindros
Ausentes
Ausentes
Moco
Ausente
Ausente
22/10/15
Valor
Valor normal
Glucosa
100 mg/dL
60 - 100
BUN
9 mg/dL
7 - 20
Creatinina
0.7 mg/dL
0.6 1.4
Valor
Valor normal
Cloro
102.4 mmol/L
101 111
Sodio
133.3 mmol/L
135 145
Potasio
3.2 mmol/L
3.6 5.1
Calcio Srico
7.6 mg/dL
8.4 10.2
22/10/15
Biometra
Hemtica
Valor
Valor Normal
RBC
3.35 M/uL
4.04-6.13
HGB
9.52 g/dL
12.2-18.1
HCT
30.3 %
37.7-53.7
MCV
90.6 fL
80-97
MCH
28.4 pg
27 - 31.12
MCHC
31.4 g/dL
31.8-35.4
RDW
13.8%
11.6-14.8
WBC
(NEU)
15.4 k/uL
(84.0 %)
4-11k/u
NEU
13.0 k/uL
2 6-9
PLT
150 k/uL
142-424
22/10/15
Gases Arteriales
Valor
Valor normal
Ph
7.48
7.10-7.44
pCO2
32 mmHg
35-40
pO2
50 mmHg
0.9-1.9
Lactato
0.5 mmol/L
12.0-28.0
HCO3
23.8 mmol/L
-2 - +2
Ex base
0.9 mmol/L
90-100
Sat O2
88 %
23/10/15
Biometra
Hemtica
Valor
Valor
Normal
RBC
3.34 M/uL
4.04-6.13
HGB
9.54 g/dL
12.2-18.1
HCT
30.1 %
37.7-53.7
MCV
90.3 fL
80-97
MCH
28.6 pg
27 - 31.12
MCHC
37.1 g/dL
31.8-35.4
Valor
Valor normal
Glucosa
107 mg/dL
60 - 100
BUN
13 mg/dL
7 - 20
Creatinina
0.6 mg/dL
0.6 1.4
Valor
Valor
normal
Cloro
104 mmol/L
101 111
Sodio
133.1 mmol/L
135 145
RDW
13.8%
11.6-14.8
WBC
(NEU)
18.2 k/uL
(85.4 %)
4-11k/u
Potasio
2.9 mmol/L
3.6 5.1
NEU
15.6 k/uL
2 6-9
Calcio Srico
7.5 mg/dL
8.4 10.2
PLT
170 k/uL
142-424
23/10/15
Gases Arteriales
Valor
Valor normal
Ph
7.47
7.10-7.44
pCO2
31 mmHg
35-40
pO2
55 mmHg
0.9-1.9
Lactato
1.2 mmol/L
12.0-28.0
HCO3
22.6 mmol/L
-2 - +2
Ex base
-0.1 mmol/L
90-100
Sat O2
90 %
27/10/15
Valor
Valor normal
Glucosa
117 mg/dL
60 - 100
BUN
13 mg/dL
7 - 20
Creatinina
0.6 mg/dL
0.6 1.4
Valor
Valor normal
Cloro
94.6 mmol/L
101 111
Sodio
130.0 mmol/L
135 145
Potasio
4.0 mmol/L
3.6 5.1
Calcio Srico
7.8 mg/dL
8.4 10.2
27/10/15
Biometra
Hemtica
Valor
Valor Normal
RBC
3.57 M/uL
4.04-6.13
HGB
10.1 g/dL
12.2-18.1
HCT*
32.7 %
37.7-53.7
MCV
91.5 fL
80-97
MCH
28.4 pg
27 - 31.12
MCHC
31.1 g/dL
31.8-35.4
RDW
14.3 %
11.6-14.8
WBC
(NEU)
15.8 k/uL
(89.5 %)
4-11k/u
NEU
14.1 k/uL
2 6-9
PLT
413 k/uL
142-424
28/10/15
Valor
Referencia
pH
7.33
7.10-7.44
pO2
50 mmHg
35-40
pCO2
38 mmHg
95-100
Lactato
2 mmol/L
0.9-1.9
HCO3
20 mmol/l
12-28
Ex, base
-5.4 mmol/L
-2 - +2
Sat O2
82 %
90-100
Valor
Hematocrito
29.0
Referencia
37.7-53.7
27/10/15
Gases Arteriales
Valor
Valor normal
Ph
7.30
7.10-7.44
pCO2
55 mmHg
35-40
pO2
52 mmHg
0.9-1.9
Lactato
2.1 mmol/L
12.0-28.0
HCO3
27.1 mmol/L
-2 - +2
Ex base
-0.2 mmol/L
90-100
Sat O2
82 %
Gases Venosos
Valor
Valor normal
Ph
7.36
7.10-7.44
pCO2
44 mmHg
35-40
pO2
50 mmHg
0.9-1.9
Lactato
1.2 mmol/L
12.0-28.0
HCO3
24.9 mmol/L
-2- +2
Ex base
-0.8 mmol/L
90-100
Sat O2
83 %
20/10/15
20/10/15
27/10/15
27/10/15
Colonoscopa 11/Sep/15
Estudios de patologa
DIAGNSTICO?
Adenocarcinoma primario
de pulmn y Plipo
colnico.
Estadiaje y evolucin
Estadio
El paciente rechaza tratamiento oncolgico y se
decide interconsulta con Medicina del Dolor ,
despus de conversar con la familia sobre
pronostico y calidad de vida se decide su alta por
mximo beneficio el 28/10/15.
Tratamiento: paliativo
Lactulosa: 10 g jarabe 15ml cada 8 horas
Paracetamol: 500 mg tabletas cada 8 horas
Supportan: 1.5kcal/ml suplmento 200 ml una lata
cada 12 hrs.
Tramadol: 50 mg V.O. cada 8 horas
Gabapentina: 300mg cada 12 horas
Oxigeno suplementario
Vigilar datos de insuficiencia respiratoria (disnea
importante, falta de saturacin de oxgeno)
Guas
NCCN