UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICIA
ESCUELA DE MEDICINA
FARMACOLOGIA

CASO CLNICO
PREECLAMPSIA: 014.9

Anamnesis
Apellidos y Nombres: Mauricio Mario Tabita
HC: 1179317

Edad: 22 aos

Grado de instruccin: Primaria incompleta

Estado Civil: Conviviente

Procedencia: . La Esperanza Trujillo La Libertad
Fecha de ingreso: 02/05/16 Hora: 14:00 hrs

Cama: 320 B

Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 2das Inicio: Brusco Curso: Progresivo
Gestante de 37 sem 4 das por ecografa, refiere que desde hace 2 das aproximadamente
presenta dolor en hipogastrio tpo contraccin uterina espordica. Hace 24 hrs se agrega cefalea
bitemporal de regular intensidad y epigastralgia, motivo por el cual acude a su centro de salud
en donde le encuentran PA: 150/90, por lo que es referida al HRDT, Niega sangrado uterino
anormal, tampoco refiere prdida de lquido amnitico. Percibe movimientos fetales.

Antecedentes Ginecobsttricos:
G: 1 P (0 0 1 0) M: 12 aos. RC: 4/irregular MAC: AcO IRS: 15 aos.
UPM: 04/08/15 x 4 das sin dolor ni cogulos. Duda: S FPP: 25/05/2016
Ecografa precoz: Si, 07 semanas, fecha: 05/10/15. PAP: No Colpo: No
Abortos: Si (25/05/15) Otra ciruga: Apendicectomizada hace 13 aos.
Patologa familiar/personal: Referida como sana (Padre con DM)/ No alergia a medicamentos.

Examen fsico:
FC: 88 x FR: 20 x PA: 160/100 mmHg T: 36,7 C SatO2: 98% FiO2: 21
No edemas
Movimientos fetales presentes.
Paciente despierta, AREG, hidratada, ventilando espontneamente.
Ap. Resp.: BPMV en ACP, no ruidos agregados. CV: Ruidos cardiacos RR. No soplos.
Mamas: Pendulares, No lesiones.
Abdomen: Globuloso, contiene tero grvido.
Urinario: PRU (-) PPL (-)
Neurolgico: OTEP, No focalizaciones.
Glasgow: RV 5 RM 6 AO 4 (15 Puntos) ROT: +/+++

Examen preferencial:

AU: 33 cm Situacin: Longitudinal Posicin: Izquierdo Presentacin: Ceflica

Estacin: ---- Variedad: ---- FCF: 134 lpm
Dinmica uterina: Si Intensidad: dbil Duracin: 15 Frecuencia: espordica

Posicin: Posterior Consistencia: Blanda D: 0 cm B: 0% AP: -3

Var. Pres.: --- Membranas: I. Hora rup ----- Lquido amnitico: ---Tipo de pelvis: Adecuada. Promontorio: No, Sacro: Con, Espina: Roma. Subpbico: >90

Exmenes auxiliares
02/05/16

02/05/16

Hemograma

03/05/16
10 510 (Ab:3 Seg:72
Eo: 0 B:0 M: 3 L:22)

Hto

38,5%

36%

30,2%

Hb

9,7 g/dL

TGO

114

127

110

TGP

65

73

57

BT

0,5
BD: 0,3 / BI: 0,2

0,8
BD: 0,5

0,6
BD: 0,3 BI: 0,3

Creatinina

0,5

0,4

0,4

LDH

NHR

NHR

NHR

83

80

Glucosa
EOC

Prot. ++

Gram

No grmenes

Plaquetas

349 000

351 000

292 000

TP

12 INR: 1.05

TPT

58

Informe ecogrfico obsttrico-ginecolgico: (02/05/16)

FETO: nico
DBP: 91,8 LF: 73 DA: 347,5 PC: 331,5
CALOTA: N

COLUMNA: N RIN: N

VEJIGA: N

ESTMAGO: N

PERFIL BIOFSICO FETAL

0

1) Movim. Corporales

N*

<3

2) Movim. Respiratorios

N*

<3

3)
3) Tono
Tono Fetal
Fetal

N*
N*

<

4) F.C.F. (Basal)

<100x1

100 120
>160

120 - 160

5) Reactividad Card.

Ausente

<15 lat.

15

6) Vol. Lq. Amnitico

(efectivo)
a) Pozo
b) ndice

120 160
<2
<5

24
5-6

48
10 - 18

7) Madurez Placentaria
(GRANNUM)

Gil (32 sem)

Gil (37 sem)

Grados
Intermedios

Normal

PUNTAJE PB: 8/8.

W = 3392 495 gr.

Informe ecogrfico obsttrico-ginecolgico

Fondo

LOCALIZACIN: Corporal Post.

GROSOR: --HOMOGENEIDAD: --I GRADO: II

Cuerpo
Segmento
P

LQUIDO AMNITICO: Adecuado POZO: 58 mm.

Embarazo de 37 semanas 5 das por biometra.
Bienestar fetal adecuado.

Plan teraputico (02/05/16)

Hora: 14:30 hrs.
1.

Reposo

2.

DC + LAV

3.

CFV + Movimientos Fetales c/30

4.

NaCl 9% 1L 300 cc a chorro, luego 45 gotas/min.

5.

Nifedipino 10 mg v.o. PRN P.A. 160/110 mmHg

6.

SS: Hb, TGP, TGO, LDH, creatinina, BT y F, Rcto de plaquetas, EOC, Gram

7.

Reevaluacin con los resultados.

8.

NaCl 9%

900cc

200 cc a chorro, luego 50 cc/h

Mg SO4 20% 10 amp

9. Sonda foley.
10. Gluconato de Calcio 10% 1 amp EV lenta PRN intoxicacin por MgSO4.
11. Cesrea.

Plan diagnstico

Embarazo de 37 semanas por ECO PRECOZ

Preeclampsia severa

Reporte operatorio de cesrea

Hora de inicio: 18:00 / 19 :10 hrs

Fecha: 02/05/16

Diagnstico pre operatorio:

1.

Gestacin de 37 semanas x ecografa I trimestre

2.

Preeclampsia severa

Diagnstico post operatorio:

3.

Gestacin de 37 semanas x ecografa I trimestre

4.

Preeclampsia severa

Operacin efectuada: CST

Hallazgos operatorios:
tero dextrorrtoado: S Segmento: Adelgazado Hora: 18:07 se extrae producto nico sexo masculino.
Apgar: 8 (1) 9 (5) peso: 3660 gr Talla 50,4 cm P.C.: 36,4 cm LA: color transparente c/grumos
Olor: sin mal olor Cantidad: aprox. 100 cc
Placenta insercin: corporal Dimensiones: 20x16x12 Peso: aprox. 500 g
Transfusin: No Infusin: NaCl 9% 1 litro
Paciente tolera el acto operatorio sale en decbito dorsal , ventilando espontneamente

Evolucin

03/05/16

(S): Paciente refiere leve dolor en herida operatoria.

(O): T 36,8C F.R. 15 x F.C. 66 x P.A. 120/100 mmHg
Ap Gnral: AREG, REN, REH, ventilando espontneamente.
Piel: Palidez +/+++, normotrmica
Abd: RHA (+) Blando depresible, leve dolor a la palpacin en hipogastrio. Herida operatoria sin
signos de flogosis, limpia. Loquios escasos sanguinolentos.
(A) Paciente con Dx de PCST por preeclampsia severa. Paciente mantiene P.A. < 140/100 mmHg, recibe metildopa
1g VO c/24h, sin signos de interaccin por MgSO4, con diuresis 1100ml/h, sin signos premonitorios,
hemodinmicamente estable, TGO: 127 U/L y TGP: 73 U/L, el resto de la batera normal por lo que se indica
control y conducta expectante. Paciente presenta obesidad II por lo que se indica glucosa pre y posprandial para el
da siguiente, aunque tena una glocusa e 83 mg/dL post parto.

(P)

CFV c/h
SS Batera control
Glicemia en ayunas.

04/05/16

(S): Paciente refiere leve dolor en herida operatoria.

(O): T 36,6C F.R. 18 x F.C. 85 x P.A. 130/100 mmHg
Ap Gnral: AREG, REN, REH, ventilando espontneamente.
Piel: normotrmica sin lesiones.
Abd: RHA (+) Blando depresible, leve dolor a la palpacin en hipogastrio. tero contrado a nivel
del la cicatriz umbilical. Herida operatoria sin
signos de flogosis, limpia. Loquios escasos
sanguinolentos.
(A) Paciente con Dx de PCST por preeclampsia severa. Paciente mantiene P.A. < 140/100 mmHg, recibe metildopa
1g VO c/24h, sin signos de interaccin por MgSO4, con diuresis 1100ml/h, sin signos premonitorios,
hemodinmicamente estable, TGO: 110 U/L y TGP: 57 U/L, el resto de la batera normal por lo que se indica
control y conducta expectante. Paciente presenta obesidad II por lo que se indica glucosa pre y posprandial para el
da siguiente, aunque tena una glocusa e 83 mg/dL post parto.

(P)

CFV c/h
Monitoreo materno
Glicemia en ayunas.
Antihipertensivos.

05/05/16 y 06/05/16: Paciente no refiere molestias. ALTA