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CASO CLNICO

Paciente

mujer de 61 aos sin alergias medicamentosas y con antecedentes


de rinitis estacional. Sin hbitos txicos y sin tratamiento actual. Es remitida
al Servicio de Urgencias por presentar una reagudizacin bronqutica con
episodio de expectoracin hemoptoica leve. La paciente refera haber
presentado en alguna otra ocasin algn episodio de hemoptisis leve por la
que no haba consultado. Se encuentra con buen estado general, eupneica,
normotensa, consciente y orientada. En la auscultacin pulmonar se
encuentran escasos sibilantes aislados y la auscultacin cardaca es rtmica
sin soplos, con una frecuencia de 85. No presenta fiebre.

En

las pruebas complementarias la analtica (bioqumica, hemograma y


coagulacin) es normal. Electrocardiograma muestra ritmo sinusal. En la
radiografa de trax (figs. 1 y 2) se aprecia una imagen nodular de 2-2,5 cm
localizada en el lbulo medio derecho (LMD). Con el diagnstico de
bronquitis se cita en la consulta de neumologa a la paciente para estudiar la
imagen nodular pulmonar de forma preferente, instaurndose un
tratamiento broncodilatador y antibitico.

Desde

la consulta de neumologa se realizan una serie de pruebas complementarias


cuyos resultados se exponen a continuacin. La espirometra no mostr ninguna
alteracin y el cultivo de esputo presentaba flora habitual. La tomografa axial
computarizada (TAC) mostraba un ndulo ovalado, perifrico en el segmento lateral del
LMD, denso, de 20 x 15 x 21 mm. No presenta adenopatas mediastnicas. El hgado,
suprarrenal, pncreas y bazo no mostraban alteraciones.

Como

siguiente paso, se realiz una fibrobroncoscopia, en la que se observ que las


cuerdas y la trquea presentaban una morfologa normal. El rbol bronquial derecho e
izquierdo mostraba signos de broncopata crnica sin ninguna otra alteracin. Se
recogi una muestra para citologa por aspirado bronquial que tambin dio un resultado
normal.

Se

envi a la paciente a nuestro hospital de referencia para la realizacin de una


puncin-aspiracin por aguja fina (PAAF) eco dirigida, obteniendo un material hemtico
sin otros elementos formes. Ante el resultado negativo de la PAAF se realiz una
tomografa por emisin de positrones (PET) con 2-flor-18-fluoro-2-deoxi-D-glucosa
(FDG). Con la PET no se apreciaba el ndulo que apareca en la radiografa de trax. La
lesin no captaba FDG, por lo que metablicamente se comportaba como una lesin
benigna. La glucosa sigue un patrn de biodistribucin y eliminacin normal. Por ello,
ante la ausencia de factores de riesgo en la paciente y dado que las pruebas realizadas
mostraban un patrn benigno se etiquet definitivamente el ndulo pulmonar como
benigno, no realizndose tcnicas de diagnstico invasivas.

DISCUSIN

Presentamos

el caso de una paciente en la que se encuentra como hallazgo casual una


imagen nodular solitaria en el pulmn al realizarle una radiografa de trax.

Definimos

con el trmino de NPS a una imagen radiolgica nica de mayor densidad, de


forma ms o menos redondeada, de bordes bien delimitados y rodeada de tejido pulmonar
normal. Su tamao debe ser inferior a 3 cm, puesto que por encima de este tamao tienen
una alta posibilidad de ser lesiones malignas. Aproximadamente el 50% de los NPS
corresponden a lesiones malignas, de ellas un 70-80% son carcinomas broncognicos. En
cuanto al 50% de los ndulos benignos, la mayora corresponden a procesos
inflamatorios1,2.

En

el abordaje primario del NPS hemos de realizar una buena anamnesis, edad, historia
previa del paciente en cuanto a exposicin a txicos, (fundamentalmente tabaco, nmero
de cigarrillos y aos de consumo), antecedentes patolgicos (tuberculosis, enfermedades
micticas) antecedentes de neoplasias previas (melanoma, adenocarcinoma de colon) y
una exhaustiva exploracin, todo ello, junto con una radiografia de trax, nos puede dar
una sospecha inicial del ndulo en cuanto a su benignidad.

Clsicamente

se consideran como criterios de benignidad: la edad


del paciente (la probabilidad de malignidad en menores de 35 aos
es muy baja), antecedentes de factores de riesgo como el tabaco o
historia de malignidad previa, la ausencia de crecimiento de la
lesin durante al menos dos aos de seguimiento y la presencia de
un patrn radiolgico de benignidad (contorno con bordes ntidos,
presencia de calcificaciones homogneas o "en palomitas de
maz")3.

La

realizacin de la TAC y especialmente la TAC de alta resolucin


nos informa con ms detalle de las caractersticas del ndulo
(mrgenes, tamao, cavitacin, calcificaciones y existencia de
grasa, que es tpico de los hamartomas). En la figura 3
presentamos un posible algoritmo de actuacin en la evaluacin

La

PET con FDG ha demostrado ser una prueba con una especificidad y
sensibilidad alta para identificar lesiones tumorales. Es una tcnica no invasiva
que no presenta complicaciones, pero con un alto coste4,5. La fibrobroncoscopia
tiene un rendimiento diagnstico bajo, especialmente en ndulos inferiores a 2 cm.

En

cuanto a la PAAF su rentabilidad en el diagnstico de malignidad difiere segn


el ndulo sea perifrico o central y dependiendo de su tamao (mayor rentabilidad
para los ndulos perifricos de ms de 2 cm). Adems, la no existencia de clulas
malignas en la puncin no asegura su benignidad. Por todo ello, se cuestiona el
papel de la PAAF en el diagnstico del NPS6.

La

ciruga por videotoracoscopia (CVT) y ciruga por toracotoma son las tcnicas
definitivas invasivas para determinar las caractersticas anatomopatolgicas del
ndulo. La CVT permite obtener un diagnstico histolgico sin tener que realizar
una toracotoma, y adems aplicar un tratamiento mediante exresis de la lesin.
Tiene tambin una menor morbi-mortalidad frente a la toracotoma7. Por otra
parte, la toracotoma permite ampliar los mrgenes de reseccin junto con una
linfadenectoma si se dispone del resultado de la biopsia intraoperatoria.

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