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Teraputica.

El tratamiento de las LIVB es complejo, y multidisciplinario. Se requiere


conocer: el tipo de lesin, la situacin clnica del paciente, lesiones vasculares
asociadas, factores locales hospitalarios y describir brevemente unas
generalidades sobre el tratamiento no quirrgico y quirrgico, resaltando la
hepaticoyeyunostoma (H-Y).
Posteriormente se define un tratamiento segn los tipos de Strasberg. El
tratamiento endoscpico ser ampliado en lesiones Strasberg tipo A.

Tratamiento no quirrgico (endoscpico y radiolgico intervencionista). El


tratamiento multimodal de la LIVB incluye el tratamiento endoscpico y
radiolgico intervencionista. Las tcnicas de radiologas intervencionistas
percutneas van a requerir una continuidad bilioentrica, son menos invasivas y
pueden ser ms adecuadas en pacientes no candidatos a la ciruga, o aquellos
cuya anatoma hace la instrumentacin endoscpica tcnicamente muy difcil.
El desarrollo de stent autoexpandibles cubiertos, especficamente diseados
para ser retirados posteriormente, puede cambiar prximamente el manejo de las
estenosis benignas.

Tratamiento quirrgico:
Hay 3 parmetros pronsticos independientes del tratamiento quirrgico de una
LIVB que implican una pobre evolucin postoperatoria y una tasa superior de
complicaciones.
1. LIVB proximal: tcnicamente mucho ms complejas de reparar y habitualmente
asociadas a lesin vascular.
2. Reparacin en fase aguda: en LIVB agudas, la reparacin inmediata es la mejor
opcin si el estado hemodinmico del paciente y las condiciones spticas lo permiten.
No existe evidencia para apoyar una reparacin precoz o diferida cuando la LIVB es
identificada das despus de la lesin.
3. Derivacin tarda a un centro terciario: la reconstruccin biliar en un centro de
referencia por un cirujano experto en LIVB, presentan mejor tasa de xito, menor
estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad. El momento en que se deriva a un
centro terciario puede afectar drsticamente a la ciruga de reconstruccin biliar
cuando se lleve a cabo.

Tcnica Quirrgica.
La anastomosis bilioentrica que ofrece los mejores resultados es la
H-Y en Y de Roux. El asa desfuncionalizada garantiza la ausencia de
reflujo intestinal dentro de la VB, y evita la colangitis ascendente.
La anastomosis hepatoduodenal presenta una mayor tensin
anastomtica, el reflujo de comida macroscpico a nivel del rbol
biliar y la posibilidad de desarrollar una fstula biliar de alto dbito.
Los errores ms comunes en relacin con el fallo de la reparacin y
anastomosis bilioentrica son la falta de aposicin mucosa
completa entre la VB y el intestino y el uso de material de sutura no
absorbible.

Tcnica Teraputica segn clasificacin de LIVB de Strasberg.

Tipo C: no existe continuidad con la VB principal por lo que el uso de prtesis


no ser efectiva. Si el conducto es pequeo, se puede ligar, evolucionando
hacia una atrofia, o bien dando episodios de colangitis. Si es un conducto de
mayor calibre(2 o ms segmentos)se debera reconstruir mediante H-Y.
La reconstruccin biliar en un sectorial derecho aberrante con respecto a la VB
principal presenta mayores cifras de estenosis y colangitis a largo plazo. Con
respecto a las resecciones hepticas, hay que reservarla para el fallo de la H-Y
previa o si hay sintomatologa persistente.
Abordaje del tipo D:
Cierre primario con sutura absorbible y un drenaje
subheptico. La colocacin de un tubo en T se ha asociado
con una mayor cifra de estenosis tardas en pacientes
trasplantados. Por lo tanto parece prudente evitar un cuerpo
extrao en una VB no dilatada.

Anastomosis trmino-terminal: su realizacin va a depender de una


serie de factores como la presencia de los extremos proximales y
distales intactos, similitud de dimetro entre los extremos, lesin
menor de 1cm longitud y ausencia de tensin excesiva, signos de
infeccin o inflamacin n. Las ventajas son las implicidad y la
preservacin de la longitud de la VB, pero aproximadamente un 50%
se estenosa durante el seguimiento. Se describe un refuerzo
mediante un parche de la vena umbilical y del tejido adiposo del
ligamento redondo.
Hepaticoyeyunostoma: es el mtodo ms utilizado y ms seguro. La
anastomosis bilioentrica con la anastomosis latero-laterales superior
al preservar mejor la vascularizacin n, minimizar la diseccin
detrs de los conductos. Se recomienda realizar la H-Y en la porcin
extraheptica del conducto heptico izquierdo(CHI) en la base del
segmento IV, realizndose una anastomosis latero-lateral Entre el
CHI y el yeyuno tipo Y de Roux. Esta tcnica fue descrita por Hepp y
se denomina tcnica de Hepp-Coinaud en referencia a la descripcin
anatmica extraheptica del CHI descrita por Coinaud.

Complicaciones Tardas de LIVB.


Estenosis biliares: Las estenosis tempranas suelen estar relacionadas con aspectos
del procedimiento quirrgico. Las estenosis tardas, se relacionan con fenmenos
inflamatorios y fibrosis por las fugas biliares o bien, secundarias a la isquemia por
lesin vascular asociada(LVA).
Habitualmente el tratamiento se inicia mediante CTPH y drenaje transheptico para
solucionar la colangitis. La tcnica rendez-vous* puede facilitar el manejo
teraputico en este tipo de pacientes. Si hay fracaso intervencionista, la realizacin
de una nueva H-Y es la solucin. El 61% de los fallos de las reparaciones primarias
bilioentricas haya asociada una lesin vascular, ms frecuente cuanto ms alta es la
estenosis. La estenosis tras anastomosis H-Y oscila entre un 925%.
El tratamiento radiolgico-intervencionista presenta resultados
similares a los de la ciruga, pero con menor morbilidad y
mortalidad.

Hipertensin portal:
La incidencia de estenosis biliares hipertensin portal en pacientes
con LIVB oscila entre un 1520%. La cifra de mortalidad quirrgica en
estos casos alcanza un2346%.
La hipertensin portal en las LIVB puede deber sea: obstruccin biliar
prolongada, dao portal durante la colecistectoma, trombosis portal
inflamatoria o coexistencia conpatologa hepa ticaprevia(Cirrosis)122. El
tratamiento ms aceptad o es ladilatacion conbalon y stent. En caso de
fallo, se realiza un bypass veno-veno so y una nueva H-Y123 . ElTHsera la
mejoro opcin encaso de cirrosis.
Cirrosis biliar secundaria(CBS):
La incidencia de hipertensin portal y CBS en las LIVB es
Aproximadamente del 8%124. La presencia de cirrosis durante la
reparacin predice un incremento en la
morbilidad y mortalidad. Se necesita para desarrollar una CBS
enestenosisbenignas7,1anos, encoledocolitiasis 4,6an os
yenestenosismalignas0,8an os126.

Lesin vascular asociada/Lesin vasculo-biliares: Debemos


diferenciar entre lesiones vasculo-biliares y las lesiones
vasculares asociadas. Las lesiones vasculo-bilia res son
aquellas que daan el pedculo portal principal o sus
ramificaciones, produciendo un infarto de todo o parte. Del
hgado y/o VB, necesitan do una reseccion parcial total delh
gado34. La lesion vascular asociada implica estar asociada a
las LIVB, generalmente ms proximalalhilio heptico. Puede ser
silente y permanecer clnicamente asintoma tica, al ser el
flujo portal suficiente para la recuperacin del parnquima
heptico sin aporte vascular marterial o con aporte limitado.

Se enumeran las diferentes


tcnicas que se llevaron a cabo
en el estudio realizado por el Dr.
Fernando Rodrguez Montalvo.

Fuente: Base de datos personal. Dr.


Fernando Rodrguez Montalvo

The following operations have been reported for surgical


treatment of IBDI: Roux-en-Y HJ, end-to-end ductal biliary
anastomosis (EE), ChD, Lahey HJ, jejunal interposition
hepaticoduodenostomy, Blumgart (Hepp) anastomosis,
Heinecke-Mikulicz biliary plastic reconstruction and Smith
mucosal graft.