Universidad Privada Antenor Orrego"

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Enfermera
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PROFESORA:
Lic. Enf. Gerson Harry
Malca Solis.
CICLO:
VII
INTEGRANTE:
caro cabrera,
Estefana

DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES :D.C.S
FECHA DE NACIMIENTO : 31/07/99
EDAD
: 16 aos
ESTADO CIVIL
: soltero
GRADO DE INSTRUCCIN: secundaria incompleta
OCUPACIN
: ninguno
DOMICILIO : Esperanza - Monserrate
HORA DE INGRESO
: 9:00 a.m
FECHA DE ADMISIN : 16/01/16
FORMA DE LLEGADA
: forzada
FECHA DE ENTREVISTA :12/04/16

 Motivo de consulta:

alucinaciones visuales por consumo de marihuana y depresin

familiar.
Recuento cronolgico:
usuario refiere que a los

15 aos de edad en una reunin de amigos le ofreci

consumir marihuana , conforme pasaba el tiempo comenz a sentir curiosidad por

otros tipos de drogas

provocndole alucinaciones visuales, entre ellos, cocana,

crack, mixtas y refera que a veces se iba al colegio baja los efectos de la droga .
Ya que cursaba cuarto ao de secundaria, al principio el consumo era eventual una
vez a la semana y despus cada fin de semana hasta que llego consumir
diariamente ,Cuando se dio cuenta ya no poda pasar un da sin probar drogas, de
tal forma que los progenitor con el que conviva (padre) se dio cuenta y converso
con su madre, para ver la forma como poder ayudarlo ,hasta que cierto da, hace 4

Usuario, lucido, orientado en

ESTADO
ACTUAL
TEP, con juicio conservado, Diagnostico
memoria: inmediata, reciente y
remota intacta, sin ninguna
alteracin de percepcin ni
visual ni auditiva ni tctil y sin
ningn uso de correctores, no
muestra
dificultad
en
el
aprendizaje ni habla y lenguaje,
en el estado afectivo muestra
una postura fowler ,un poco
nervioso al hablar y con tono de
voz
bajo,
mostrando
coordinacin y marcha normal
sin presencia de dolor ni
molestia.

INGESTA
FARMACODEPENDENCI
A : MARIHUNA

VALORACION DE PATRONES ALTERADOS

PATRN PERCEPCIN - MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
Edad 16 aos edad.
Empez el consumo de alcohol a los 15 aos
No conciencia de su enfermadas
Patrn cognitivo-perceptual:
Refiere sentirse triste por el alejamiento de su familia.
No se siente a gusto consigo mismo por los diferentes errores que ha cometido.
Miedo a volver a consumir marihuana.
PATRON DE AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO
No se siente a gusto consigo mismo por los diferentes errores que ha cometido

Patrn descanso y sueo:

No puede dormir porque tiene preocupacin, miedo

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

DATOS

SIGNIFICATIVOS:

Varon 16 aos de edad ,Inicio El consumo de marihuana a los

15 aos de edad por curiosidad y presin del grupo de
amigos.
Presenta facies de ansiedad por el alejamiento de su familia
No puede dormir porque tiene preocupacin, miedo por el entorno que lo
rodea, asociado al sndrome de abstinencia
No conciencia de la enfermedad
No se siente a gusto consigo mismo por los diferentes errores que ha
cometido.
Creer en dios es importante para poder ayudarle a salir de la
situacin en la que encuentra .

PRIORIZACION DE DATOS

SIGNIFICATIVOS:

Varon 16 aos de edad.

Inicio El consumo de marihuana
Presenta facies de ansiedad.
No conciencia de la enfermedad
No puede dormir porque tiene preocupacin.
asociado al sndrome de abstinencia.
No se siente a gusto consigo mismo
Miedo a volver a consumir marihuana.

E
D
S
I
S
I
L
A
N

O
T
A
D

SEGN
PEPLAU
Es la fase
de
orientacin

Se establece la
relacin
enfermera usuario

La crisis que atraviesa es

lograr la intimidad del
yo vs la confusin de
roles.
No
logr afrontar, o
cumplir con este conflicto
de manera positiva.

La
separacin
de sus
padres

Donde afecto al
adolescente de manera
diferente, en el caso de
mi usuario esto causo
que no existiera una
figura materna
causandole problemas
emocionales .

Llevndolo a un
problema

Ser humano
con
necesidades

Adolecente
significa
saber
quien somos y
como encajamos
en el resto de la
sociedad

adoptan conductas
riesgosas que

Inicindose con
el consumo de
marihuana

Vive en una
situacin de
equilibrio
inestable
Edad 16
aos
tres caractersticas
principales la eleccin
de ocupacin,
adopcin valores y
buscar la identidad
sexual.

Que lo llevan a tomar

decisiones equivocadas en
su vida.
El usuario se dej influenciar
por su grupo de amigos para
sentirse incluido y FORMAR
PARTE DEL GRUPO ;
tambin por CURIOSIDAD y
experimentar sensaciones
nueva .

MARIHUANA
:
THC PASA
RAPIDAMENTE
LOS PULMONES,
ALTORRENTE
SANGUINEO
TODO EL CUERPO
Y EL
CEREBRO
CEREBRO
SE
ADHIRE A
LUGARES
ESPECIFICOS
ENLAS
SUPERFICIES
LLAMADAS
CELULAS N.
(RECEP
CAMNABINOIDES)

SUSTANCIA
QUIMICAS
PSICOACTIVA
( QUE ALTERA LA
MENTE)
DIFICULTAD
PARA LOS
RECUERDOS
PROVOCAND
O
ACTUA SOBRE EL SISTEMA
CEREBRAL DE GRATIFICACION,
ESTIMULA LAS CELULAS C.
PARA
QUE
LIBEREN
SUSTANCIAS
QUIMICAS
LLAMDAS DOPAMINA.

Los
cuales
actan
inhibiendo o interfiriendo
en la sinapsis para la
transmisin
de
los
diferentes estmulos y
repuestas
afectando el

HIPOCAMPO(MEMORIA
ALARGO PLAZO
(SITUADO
L.TEMPORAL,INTERMEDI
O DEL CEREBRO.
ALUCINACIONES
VISUALES Y
AUDITIVAS

Una percepcin que

no corresponde a
ningn
estimulo
fsico externo, pero la
persona siente esa
percepcin como real

Producto
de
un
desequilibrio de los
neurotransmisores,
donde se produce un
exceso de dopamina
y serotonina

TRISTEZA

ALTERACI
ON

SISTEMA LIMBICO

sobreactividad
de sinapsis
d
e

en
o
o
gi c
s
r
e

Exc amin
MESENCEFALO En el
dop

LOBULO FRONTAL

DOPAMINA

SIN CONCIENCIA DE SU
ENFERMEDAD
Disfuncin de
Afeccin GANGLIOS
BASALES

Dificultad de ordenar
acontecimientos
en el tiempo o seguir
secuencias

Memoria y
aprendizaje
DISMINUIDO
S

SISTEMA TEMPORO-LMBICO

rea afectada
Lbulo parietal

LA PERSONA
Lesin en el tlamo

Alteracin de la cognicin

Disminucin de
La percepcin

- No puede pensar
lgicamente
- No puede tener
reacciones
emocionales normales

No duerme por
las noches insomnio

Es la disminucin del
tiempo de dormir en
la persona la cual
altera la continuidad
del sueo.

Aumento de la
serotonina durante la
noche debido a que la
melatonina es
sintetizada a partir de
la serotonina

El sndrome de
abstinencia

reacciones fsicas o
corporales
que
ocurren cuando una
persona
deja
de
consumir sustancias
a las que es adicta.

La adiccin puede estar

ligada a alguna sustancia
psicoactiva, tabaco u otras
drogas.

sin olvidar que cada vez requiere mayores

dosis para obtener efectos placenteros. Es
importante mencionar que cada sustancia
acta en forma particular en el cerebro y
que no todas generan dependencia fsica

Aqu se ve afectado el
centro de vigilia que se
encuentra en el
Sistema reticular
ascendente (tronco
enceflico)
El uso continuo de sustancias
que actan sobre el sistema
nervioso es responsable de
dependencia fsica, ya que el
cuerpo se adapta a ellas y el
cerebro
experimenta
un
cambio en su estructura y
desempeo, de manera que
slo
puede
funcionar
normalmente
ante
la
presencia de dichos qumicos,

NO SE SIENTE
AGUSTO CONSIGO
MISMO

tendencias de
Abraham
comportamiento
Maslow
dirigidas hacia nosotros
en sujerarqua de las
mismos,
por los diferentes
necesidades humanas
hacia nuestra manera de
conductas
ser y de comportarnos, y
adictivas ,
haciaylos rasgos
produciendo el
describe
de nuestro cuerpo y
rechaz as
es nuestro
unconjunto
de
lanecesidad
carcter.
mismo.
Afectndolo
los percepciones,
de aprecio, que se
distintos aspectos Pensamientos, evaluaciones divide
de su personalidad Sentimientos.
en dos aspectos,
el
aprecio que se tiene
e incluyendo
el
uno mismo (amor
sentimiento
Laautoestima
propio, confianza,
espiritual.
pericia, suficiencia,
etc.), y el respeto y
estimacin que se
recibe de otras
personas.

Segn
Leonardo bof
La espiritualidad
no es algo que
posean
nicamente las
religiones.

dentro de la
Los seres
etapa
humanos
adolescente
busca una interconexin con
uno
mismo,
tratando
de
descubrir quin es en realidad,
hacer una exploracin interna y
ver que se quiere de la vida.
encontr
ar
significado sobre
el

sino que es una

dimensin
fundamentalment
e humana
Esta se muestra en
nuestra capacidad de
examinarnos interiormente
y en actitudes
fundamentadas en el amor

ser,
dentro saber y hacer, buscando un
sentido
de
armona
y
bienestar individual, que le
de
la
de
esperanza
y
trascendencia.
espiritualidad Del
adolescente
capaz de dar amor, perdonar, ser
altruista, otorgar ternura, tener
compasin,
ser
honrado,
contemplar, en su capacidad de
contemplacin del mundo

DIAGNOSTICOS
Afrontamiento
individual
ineficaz
PRIORISADOS
inadecuado nivel de percepcin de control

r/c
e/p

sentimientos de frustracin, tristeza.

Afrontamiento
individual
ineficaz
r/c
separacin de la familia y del hogar e/p
expresin verbal
Insomnio r/c uso prolongado de sustancias
estimulantes e/p expresiones verbales del
paciente de no poder dormir.
Ansiedad R/C con crisis situacional y/o ingesta de droga E/P
intranquilidad
Riesgo a recada r/c auto aceptacin personal .

DIAGNOSTICO OBJETIVO
(identificacin (Explotacin)
)

Mantenimi usuario
mejorara sus
ento de la estilos
de
salud
vida
progresivame
ineficaz
nte
y no
r/c estilo volver
a
de
vida consumir

inadecuad sustancias
toxicas.

o
y/o

entorno
desfavora
ble
e/p
consumo
de
sustancias
toxicas .

INTERVENCIONES
(Identificacin)

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN
(Resolucin)

La
enfermera
brindara Peplau dice que en la fase de resolucin se Se logr establecer
apoyo emocional durante la resuelven las necesidades que tiene el una relacin de
fase de resolucin.
usuario y se crea un ambiente de apoyo.
confianza
y
seguridad con el
paciente.
Escuchar
la
experiencia
La escucha activa es un de las funciones del El
paciente
se
emocional del paciente.
enfermera, la cual es til para identificar y expres
reconocer las necesidades del paciente.
verbalmente.
Si el paciente se mantiene activo en Identifique
las
Animar
al
paciente
a
actividades se lograra que este mejore el causas de tristeza
participar en actividades
estado de nimo ya que se mantendr del paciente.
para mantenerlo ocupado.
ocupado por un tiempo.
El
paciente

participa
de las
Fomentar la realizacin de
actividades
y las
terapias motoras, manuales . La rehabilitacin cognitiva se propone
diferentes
terapias
y cognitivas grupales e ayudar a las personas a desarrollar las
se
le
funciones cognitivas subyacentes lo cual les que
individuales.
proporcionan.
permitir un mejor funcionamiento en las
actividades de la vida diaria, incluyendo las
actividades
acadmicas,
laborales,
las
interacciones
sociales
y
la
vida
independiente. Podra ayudar a que el
paciente mejorara su atencin y esto le
permita concentrarse mejor en las tareas que
realiza.

Incentivar a que practique

deportes, lea libros para se
mantenga ocupado luego de
salir
del
centro
de
rehabilitacin.
Son actividades que ayudan al tratamiento y
rehabilitacin para que el individuo desarrolle
capacidades, habilidades y ejercite la
cognicin y as deje de pensar en consumir
nuevamente.

El usuario hizo la
promesa
de
no
volver a consumir
sustancias nocivas
luego de salir de
rehabilitacin.

DIAGNSTICO
(identificacin)
Afrontamiento
individual
ineficaz
r/c
inadecuado
nivel
de
percepcin
de
control
e/p
sentimientos de
frustracin,
dependencia y
tristeza.

OBJETIVO
(Explotaci
n)
usuario

aprende
r
progresi
vament
e
a
afrontar
la
situaci
n por la
que
est
pasand
o
de
manera
positiva
y
mejorar
los
sentimi
entos
negativ
os

INTERVENCIONES

Establecer
relacin
teraputica:
empata.

la
de

Conversar de
manera asertiva
con el usuario

Proporciona
informacin
correcta acerca de
su
proceso
de
enfermedad
y
tratamiento.

Ayudar al paciente
a
identificar
los
recursos personales
y
externos
existentes.
Familia
Amigos
Identificar
las
reacciones
personales
del
estilo
de
adaptacin del
usaurio

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN
(Resolucin)

Peplau dice que el objetivo de ello

es ayudar al paciente a conseguir la
salud de forma que la Enfermera y
paciente alcancen el mayor grado
de desarrollo personal y confianza.

Mediante
la
comunicacin
el
enfermero es capaz de establecer
una relacin de persona a persona
ayudando al usuario a enfrentarse
con la
experiencia de su
enfermedad. El hecho del que el
paciente conozca su enfermedad lo
llevara a colaborar en ella y
participar
en
su
cuidado
y
tratamiento.

El aumento de la base de apoyo del

usuario ayuda a recuperarse y
lograr su independencia y se siente
ms seguro de s mismo.

Permite conocer las propias bases

culturales y personales del paciente
y as poder ayudarlo mejor.

usuario
logra
establecer
relacin
de
simpata
y
confianza con la
enfermera.

Motivar al usuario con palabras de

aliento y que suban su autoestima
para
incentivarlos
en
su
rehabilitacin y que se demuestre
as mismo que puede lograrlo.

usuario
se
interrelaciona con
estudiante
de
enfermera
y
conoce un poco
ms
de
su
enfermedad.

usuario identifica
los
recursos
personales
con
los que cuenta.

Se logr que el
usuario
restableciera
su
estado de nimo
y as se qued
mucho
ms
tranquilo.

DIAGNOSTICO
(Identificacin)

OBJETIVO
(Explotacin)

Insomnio r/c uso El paciente ser

prolongado
de capaz
de
sustancias
normalizar
su
estimulantes
e/p patrn de sueo
expresiones
durante
la
verbales
del noche. Utizando
paciente de no medios
de
poder dormir.
ayuda.

ACCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN
(Resolucin)

1.- Establecer una relacin

teraputica enfermera usuario.

1.- La confianza es un elemento bsico para la relacin Se estableci una

ayuda.
relacin emptica

2.-Alentar
al
usuario
a
incrementar su actividad fsica
durante las horas de vigilia, no
obstante
pudiera
sentirse
fatigado. Sin embargo limitar la
actividad fsica vigorosa durante
dos horas antes de dormir.

2.-El usuario puede evitar la actividad fsica por carecer

de energa, pero la ejercitacin durante el da promueve
una sensacin de cansancio fsico que puede facilitar el
sueo. Los efectos estimulantes de la actividad fsica
duran varias horas e interfieren en los esfuerzos por
relajarse antes de ir a la cama.

3.-Instruir a la persona sobre los

efectos de los frmacos para
dormir .si el usuario ha estado
utilizando somnferos de manera
regular, pudiera resultar mejor
disminuir su dosificacin de
manera gradual.
4.-Recomendar a la persona ha
evitar siestas, a menos que estas
sean necesarias por su edad o
condicin fsica.
5.-ensear al usuario tcnica para
relajacin progresiva recomendar
que las practique .Puede resultar
til el uso de un programa de
audio para relajacin.

con el usuario.
incremento

su

actividad fsica
durante horas del

3.-los frmacos inductores del sueo pueden volverse da.

ineficaces cuando se utilizan con regularidad o bien
algunos de estos pueden generar en el individuo la
sensacin de no descansar despus de dormir por efectos Se le explico al
de la disminucin del sueo de movimientos oculares usuario
los
rpidos(REM)
efectos del uso de
4.-Dormir durante el da puede interferir con la capacidad somnferos.
para dormir un nmero suficiente de horas por la noche a
menos que exista una necesidad fisiolgica de sueo
4.-usuario
no
adicional.
realizo siestas en
5.-las tcnicas de relajacin resultan muchas veces tiles
el transcurso del
para facilitar el sueo, pero necesitan practicarse para
da.
lograr una efectividad completa.

DIAGNOSTI
CO
identificaci
n

OBJETIVO

ACCIONES

EVALUACIN
FUNDAMENTO CIENTIFICO

(Explotacin

(Identificacin)

(Resolucin)
-

Afrontamien
to individual
ineficaz r/c
crisis
situacional
e/p miedo

Usuario
identificara
en la
situacin
actual en la
que se
encuentra.

Transmitir sinceridad y
empata
Utilizar un enfoque
sereno de reafirmacin.

Fomentar el dialogo y la
toma de decisiones,
dejando siempre la
posibilidad de recurrir a
un profesional de salud.

Alentar metas con mayor

probabilidad de xito.
-

Fomentar una valoracin

realista de la situacin

Las intervenciones que aumentan la

confianza, permiten a la persona
hacer juicios cognoscitivos que
puedan reducir la amenaza percibida.
Realizar un enfoque de lo informado
utilizando un tono amable y sereno, a
la vez aclarar algunas dudas.
El dialogo estableci entre el usuario
siempre tiene que ser positivo,
recurrente y primordial de tal forma
el pueda ver seguridad y buscar ayuda
en el profesional capacitado de salud.
Aumentar al usuario fuerzas
positivas, fuerzas de xito palabras
motivadoras.
La valoracin se realiza en diferentes
situaciones para ver realidad de los
hechos o situaciones

usuario logro
mejorar la
sinceridad y
empata.
Usuario logro
un enfoque
informativo.
Se logro
establecer
positivismo en
el usuario

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

Ansiedad R/C con Usuario

INTERVENCIONES
-

crisis situacional disminuir la

y/o

ingesta de ansiedad

droga
intranquilidad.

a -

E/P condiciones
normales
-

Utilizar un enfoque sereno

y de seguridad.

FUNDAMENTO

EVALUACI

CIENTFICO

-El enfoque de serenidad es fundamental Usuario

para que el usuario pueda expresarse en

Establecer claramente las

expectativas del
comportamiento del
paciente.

condiciones normales y adecuadas.

Escuchar con atencin.

sus

logro tener
seguridad.

-Las expectativas de comportamiento es

como se desenvuelve el usuario y cuales son
consecuencias

negativas

de

logro

su establecer

comportamiento.
una atencin
Animar la manifestacin de
-la atencin debe estar centrada en el usuario adecuada.
sentimientos, percepciones
y ser el punto de inters presente.
y miedos

. Identificar los cambios en

el nivel de ansiedad.

Ayudar al paciente a
identificar las situaciones
que precipitan la ansiedad

usuario logro
-animar al usuario a poder expresar sus mostrar
temores y miedos que lo incomodad.
- establecer

cuales son esos factores de

riesgo que lo ayudan a presentar el cuadro

de la ansiedad.

sus

sentimientos.

DIAGNOSTICO OBJETIVO

Riesgo

a usuario
recada r/c reconoc
er la
auto
importa
aceptacin ncia de
la auto
personal.
aceptac
in

ACCIONES

Establecer
un papel de
asesoramie
nto

EVALUACI

FUNDAMENTO CIENTIFICO

El asesoramiento permite ayudar al usuario y recordar y

comprender plenamente que es
actualidad

lo que ocurre en la

de tal modo que puede integrar esas

experiencias en vez de disociarlas de tal modo que puede

mejorar sus hbitos y conductas fuere del centro de

Enfocar
cuales son
fundament
os de la
auto
aceptacin.
Enfatizar
ayuda
confianza.

rehabilitacin.
-

La base de auto aceptacin es fundamental para enfatizar en

el usuario, por ello conoce etapas

propia recuperacin por ende tenga la fuerza positiva de

seguir adelante y vea

algo productivo

Explicar la
importancia
de
consumir
sustancias
nocivas

mediante su

recuperacin
-

La ayuda y confianza que se brinda con la finalidad de

establecer una interaccin positiva con el usuario y la
facilidad de expresarse sin ningn temor.

Peplau nos habla que debemos comprender ayudar e

identificar

necesidades psicolgicas

estableciendo una relacin emptica

progresivas para su

en el paciente

EJECUCIN
El presente plan de cuidado de Enfermera se desarroll en el centro de
rehabilitacin JESUS TE AMA, donde se identific los principales problemas del
paciente, contando con material institucional.
Se cont con el apoyo de la docente en todo momento. Al establecer la planificacin
se llevo a cabo todas las actividades programadas.

EVALUACIN

Valoracin: Para la obtencin de datos se recurri al examen fsico, empleando

instrumentos de uso de la observacin cientfica y entrevista. Dando como
resultado la valoracin por patrones funcionales, haciendo uso de la respectiva
gua de valoracin brindada por la docente. Realizando un 80 % de la valoracin.
Diagnstico: Con los datos obtenidos y el anlisis realizado gracias a las
referencias bibliografas permiti llegar a la conclusin del diagnstico segn
NANDA, para as planificar los objetivos a llegar con la paciente.
Planificacin: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los
objetivos propuestos de acuerdo a los diagnsticos de enfermera a fin de
satisfacer los patrones afectados. Estando las diferentes intervenciones
acompaadas de su fundamento cientfico y su respectiva evaluacin.
Ejecucin: Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del
proceso de Atencin de Enfermera con el fin de asegurar la satisfaccin de las
necesidades del paciente.
Evaluacin: Se adquiri nuevos conocimientos y se revis bibliografa nunca
antes revisada, adquirindose mayor experiencia en el cuidado del paciente.

EFERENCIAS BIBLIOGRAFICA
KOZIER, O. (1993).Enfermera Fundamental: conceptos y practica
4. Edic. Editorial Interamericana. MC GRAW HILL ESPAA.
DUGAS, B (1998). Tratado de Enfermera Practica. 5ta Edicin.
Editorial Interamericana, Mxico.
LINDA JUALL CARPENITO. (2006- 2007).Manual de Diagnsticos de
Enfermera 9.Edic. Editorial Interamericana. MC GRAW HILL
ESPAA.
NANDA INTERNACIONAL. (2009-2011).Diagnsticos Enfermeros:
definiciones y clasificacin. Editorial Interamericana. MC GRAW
HILL ESPAA.
http://www.proyectopv.org/2-verdad/drogailegalmas.htm