Derrame pleural

Anatomia de la pleura
Fisiologia del liquido
Derrame pleural
Fisiopatologia del liquido
Causas del derrame
Enfrentamiento del derrame
Clinica del derrame
Imgenes
Toracocentesis
Anlisis del liquido pleural
Trasudado vs exudado
desglose del anlisis del liquido
Biopsia de pleura

Pleura
La pleura es una membrana serosa de origen
mesodrmico que recubre ambos pulmones, el mediastino,
el diafragma y la parte interna de la caja torcica.
Distinta irrigacin entre pleura parietal y visceral
drenaje linftico del lquido pleural se hace casi
totalmente a travs de aberturas o estomas de la pleura
parietal
Distinta inervacin

Lquido pleural

Presin hidrosttica [PH]/onctica [PO] =

Gradiente
[35 cmH2O] [29 cm H2O] = [- 6 cm
H2O]

https://cirugiabarrosluco.files.wordpress.com/2012/05/sindrome-deocupacion-pleural_2006.pdf

-pequea cantidad de lquido entre las

pleuras (1-20 ml/cada cavidad)
-recambio neto de lquido en reposo lento (15 ml
diarios) y aumentara con la actividad de los
msculos intercostales y el diafragma

Derrame pleural
Acumulo anormal de liquido pleural
Desbalance entre formacin y remocin de liquido pleural
Etiologa variada: enfermedades de la pleural, del
parnquima pulmonar y extrapulmonares
Mas de 50 causas

Fisiopatologa del derrame

pleural

Incremento de la permeabilidad de la pleura (paraneumnico)

Incremento de la presin capilar pulmonar (insuficiencia cardiaca)
Aumento de la presin negativa intrapleural (atelectasia masiva)
Disminucin de la presin onctica (sndrome nefrtico)
Obstruccin del flujo linftico (neoplsico)
Movimiento desde el peritoneo (hidrotrax heptico)
Ruptura del conducto torcico (quilotrax)
Iatrognico (catter venoso central)

Causas de derrame

http://www.pneumotox.com/

Enfrentamiento al derrame

Clinica
25% asintomtico
2/3 sintomticos ya sea por el derrame o por la causa
Historia: antecedentes de posible causa, habito tabquico,
frmacos, laboral.
Historia + examen fsico: 75% de diagnostico

Examen fisico
Matidez
abolicin del murmullo pulmonar y de la transmisin de la
voz
Egofona
Soplo espiratorio

imagenes

Rx torax:
Ecografia de torax
TAC de torax
PET/CT
RNM

Rx torax

PA >200ml
LAT >50
ngulo costofrnico suele estar obliterado
Curva de Damoiseau
Tumor evanecente

Ecografia

100% de sensibilidad y 99.7% de especificidad

Rapida
Derrames pequeos
Tabicaciones
Guiar punciones
Disminuye complicaciones en pleurocentesis
Orienta a etiologa (engrosamiento pleural mayor a 1cm, nodularidad
en la pleura, engrosamiento de la pleura visceral, engrosamiento
diafragmtico mayor a 7mm o nodularidad diafragmtica)

Tac de torac

Debe ser con medio de contraste

Visualiza toda la cavidad pleural
Evala parnquima y mediastino
Diferencia liquido vs masas
Orienta etiologa
Permite diferenciar entre absceso vs empiema

PET/CT
97% sensibilidad y 88.5% de especificidad en derrame
maligno
permite identificar la ubicacin para la toma de biopsia
Falsos positivos: pleuritis urmica, infeccin de espacio
pleural y pleurodesis previa
Falsos negativos: tumor fibroso de crecimiento lento,
linfoma y metstasis de cncer de prstata

RNM
diferenciar patologa benigna v/s maligna
demostrar infiltracin tumoral de la pared torcica y del
diafragma adyacente a tumores

Toracocentesis
Indicada en todo derrame pleural salvo en insuficiencia cardiaca

evidente
En insuficiencia cardiaca: derrame no simtrico, si hay dolor pleuritico,
fiebre o no mejora con tratamiento e insuficiencia cardiaca
Diagnostica y teraputica a la vez (disminuye riesgo de complicaciones)
Maximizar alivio de disnea
Evaluar mejor imgenes
No evacuar mas de un litro (?)

Contraindicaciones

Toracocentesis seca
Reaccin vasovagal
Dolor torcico
Tos
Neumotorax
neumotrax ex vacuo
Hemotrax
Edema ex vacuo

 N:185
1 paciente (0,05%) edema exvacuo clnico
4 paciente (2,2%) signos rx de edema sin
clnica

Cuanto evacuar

Tos
Pecho apretado
Dolor torcico
Disnea

Anlisis del liquido

aspecto

qumico

hematolg
ico

microbiolo
ga

ph

otros

Aspecto

Acuosos: amarillo claro

Serosos: amarillento
Serohematicos: rojizos
Hemtico: rojo [medir pleurocrito]
Purulento: pus
Turbio: amarillento, viscoso u opalescente [centrifugar]
Lechosos: blanquesinos
Olor amoniacal: urinotorax

Criterios de light

 Altamente sensible
Falsos positivos hasta 25%
Diferencia transudado (pleura sana)
de exudado (pleura enferma)

Laboratorio de hematologia
Linfocitario: >50%
tuberculosis o neoplasia
>80% tuberculosis, linfoma, pleuritis crnica reumatoide, sarcoidosis
Polimorfonucleares: >50%
derrame paraneumnico, embolismo pulmonar, tuberculosis aguda y
asbestosis pleural benigna
eosinofilico
aireo sangre
asbestosis pleural, sndrome de Churg-Strauss, linfoma, infarto pulmonar y
enfermedad por parsitos
neoplasias

Glucosa
Valor similar al plasma
Baja en glucosa tiende a elevar LDH y bajar PH
<60: paraneumnicos complicados, empiemas,
neoplasias, pleuritis reumatoides, tuberculosos, pleuritis
por lupus, hemotorax y urinotorax

PH
En infeccin <7.2 implica conducta
En neoplasia <7.3 implica pronostico

citologa

Rendimiento cercano a 60% en adenocarcinoma

carcinoma escamoso y mesotelioma 28%
Manera mas rpida de confirmar malignidad
Inmunohistoquimica nos da estirpe del tumor

microbiologa

Gram / cultivos
Rendimiento de 40-70%
60 % Gram +
12% anaerobios
Comunidad: streptococus y S.aureus los mas comunes
Hospitalarios: SAMR y Gam Baciloscopia con bajo rendimiento

Tuberculosis pleural
ADA

PCR

INF-g
IGRA
S

OTROS

Marcadores tumorales

CEA, CA-125, CA 15-3, CYFRA, MESOTELINA, entre otros

No recomendado en estudio rutinario
No superan a otras tcnicas diagnosticas
En exposicin a asbesto pueden ser tiles para seleccionar
pacientes
Aun en investigacin.

Biopsia pleural
25% sin diagnostico
3 modos:
percutnea a ciegas
Guiada por imgenes
bajo visin directa

Seguimiento
Post biopsia 10% pacientes sin diagnostico precisado

(pleuritis crnica inespecfica)

no expuesta a asbesto: 4-8 % evolucionan a mesotelioma
Expuesto a asbesto: 8-25%evoluciona a mesotelioma
Imgenes
Toracoscopia si aumenta derrame
Toracostomia si hay adherencias o TAC sugerente

bibliografa

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