HOSPITAL MILITAR DR.

CARLOS ARVELO
DEPARTAMENTO DE ENDOCRINOLOGIA Y
METABOLISMO
ESTUDIOS DE POSTGRADO

Desordenes de Diferenciacin
Sexual
Dra. Nidia Garrido
R2 Endocrinologa Peditrica
Dra. Alba Restrepo
R2 Endocrinologa Peditrica
Dra. Berenice Hurtado Lozada
R1 Endocrinologa y
Enfermedades
Metablicas
Caracas , Mayo del

Desarrollo embrionario del

sistema genital
Etapa indiferenciada
Desde la fecundacin
hasta la 7ma semana
(masculino), 9na
10ma semana
(femeninos).

Etapa diferenciada
Cambios propios del
sexo
alevazquez.com.ar/fertilidad al da 2006

Etapa indiferenciada
No se reconoce el sexo del embrin,
solo mediante la realizacin de un
cariotipo.
Se observan:
Genitales internos indiferenciados.
Genitales externos indiferenciados.

alevazquez.com.ar/fertilidad al da 2006

Genitales internos
indiferenciados

Porcin
colecto
ra de
los
riones
Urter
es
Porcin
fusiona
da
No
fusiona
da

alevazquez.com.ar/fertilidad al da 2006

Etapa indiferenciada
(genitales externos)

alevazquez.com.ar/fertilidad al da 2006

Etapa diferenciada
Diferenciacin en sentido masculino
Testculo
Epiddimo
Conducto
deferente
Vescula
seminal
Conductos
eyaculador
es
Derivados
vestigiales

C. Progenie
espermtica
Intersticio
testicular (C.
Leydig)

Epitelio de los
tbulos
seminferos.
(C. Sertoli)
alevazquez.com.ar/fertilidad al da 2006

Genitales externos
indiferenciados
Diferenciacin
en sentido masculino
Pene

Pared
Escroto
anterior de
la uretra
alevazquez.com.ar/fertilidad al da 2006
peneana

Etapa diferenciada
Diferenciacin en sentido femenino
Ovario
Derivados
vestigiales

C. Progenie
ovognica (C.
Ovocito II)
Estroma ovrico

NF: trompas
de Falopio
F: tero y
1/3 sup.
vagina

Cordones
sexuales
secundarios
(C.
alevazquez.com.ar/fertilidad
al da 2006
foliculares)

Genitales externos
indiferenciados
Diferenciacin en sentido femenino
Cltoris

2/3 inf. Vagina

introito

Labios
Labios
menores
mayores
alevazquez.com.ar/fertilidad al da 2006

Regulacin gentica

DAX-1

alevazquez.com.ar/fertilidad al da 2006

Desordenes
de Diferenciacin Sexual
Anomalas Congnitas

Sexo
cromosmico

Sexo
anatmic
o

Sexo
gonadal

Williams Tratado de Endocrinologa 11 Edicin

Desordenes
de Diferenciacin Sexual
Denominacin Previa

Denominacin Actual

- Intersexo

DSD (disorders of sex

development)

- Pseudohermafroditismo masculino
- Varn XY insuficientemente virilizado.
- Varn XY insuficientemente
masculinizado.

DSD 46 XY

- Pseudohermafroditismo femenino
- Mujer XX excesivamente virilizada
- Mujer XX masculinizada

DSD 46 XX

Hermafroditismo verdadero

DSD Ovotesticular

- Reversin sexual XX
- Varn XX

DSD 46 XX testicular

Reversin sexual XY

Disgenesia gonadal
completa 46 XY

Consensus statement on management of intersex disorders, Arch Dis Child. 2006. Expertos Sociedad Europea y Americana

Clasificacin de los desordenes

de Diferenciacin Sexual

G. Defectos de los receptores de

LH, hipoplasia/aplasia celulas de
Leydig.

Consensus statement on management of intersex disorders, Arch Dis Child. 2006. Expertos Sociedad Europea y Americana

Desordenes del Desarrollo Sexual

DSD 46,XY
Masculinizacin intrautero
incompleta o ausente, por
disminucin o ausencia
hormonas testiculares o en su
accin.

Cariotipo: XY.
Gnadas: habitualmente masculinas.
Genitales externos: aparentemente
masculino con micropene, ambiguo,
aparentemente femenino.
Genitales internos: los conductos de
wolf y de muller presentes, ausentes o
hipoplasicos.
Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY

Anomalas en el Desarrollo Gonadal

Disgenesia
gonadal

Se produce por Mutaciones,

duplicaciones o delecciones en
genes
implicados
en
determinacin testicular.

Disgenesia
gonadal parcial

Disgenesia
gonadal completa
Disgenesia
gonadal
Mixta

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY

Anomalas en el Desarrollo Gonadal

Disgenesia
gonadal
1955

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Cltoris 3x4cm. Vagina

6cm.

Disgenesia parcial 24

46 XY partial gonadal dysgenesis. Diagnosis in adulthood. Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital De

Fuenlabrada, Madrid, Espaa

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY

Anomalas en el Desarrollo Gonadal

Disgenesia gonadal mixta
2da causa de
genitales ambiguos
en neonatos , talla
baja y amenorrea
primaria en la
adolescencia.

presencia de
tejido testicular
inmaduro o
disgenetico de
un lado y
cintilla gonadal
contralateral,
con frecuencia
asociado a un
mosaico
cromosmico
tipo 45 X /
46XY.

Disgenesia gonadal mixta; Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Abril 2015
Vol. 19 N 1

Genes implicados DSD

46,XY
Gen

Herencia

G. Externos

Sndrome

Clnica

WT1 (11)
wilms tumor
supresor
gene

AD

Ambiguos

Denys .Drash

Fallo renal,
gonado-Tu
Wilms

DAX1(21)
Ant Sry

Dup xp21

//
Ambiguos

RM, paladar
hendido, falla
adrenal

SF1
AD/AR
Steroidogenic
factor 1

/ Ambiguos

Fallo adrenal

SOX9

AR

//
Ambiguos

SRY(YP11)

Ligada Y

/
ambiguos

Displasia
campomelica

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Defectos
esquelticos
severos

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY

Anomalas en el Desarrollo Gonadal

Sndrome de
regresin gonadal

Genitales
externos

Interrupcin de la
funcin testicular entre
8 y 14 semana de
gestacin.
Masculino: micropene,
ausencia testculos en
escroto.
Femenino.

Endocrinologie et dveloppment de lenfant: sndrome de regresin testicular, una historia familiar ed. 41
An Pediatr.2009 Micropenis and bilateral cryptorchidism secondary to vanishing testes syndrome

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY

astornos en la sntesis o accin de los Andrgen

Defectos en la sntesis

andrgenos
1. Defectos sntesis del
colesterol

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos en la sntesis

andrgenos
1. Defectos sntesis del
colesterol
Sndrome de Smith-Lemli-Opitz
1964 Smith y Cols, sndrome
de herencia autosmica
recesiva, mltiples.
malformaciones congnitas.
1993 Iron y Tint, describieron
unos niveles
extremadamente bajos de
colesterol.
Mutaciones gen DHCR7 C11.
1/20.000-1/40.000 RN.
Sndrome de Smith-Lemli-Opitz. Anomala en la sntesis de Colesterol. An Esp Pediatr

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos en la sntesis

andrgenos
1. Defectos sntesis del
colesterol
Sndrome de Smith-Lemli-Opitz
Sndrome de Smith-LemliOpitz
Genitales externos

/
micropene/hipospadia/escro
to hipoplsico.

Testculos

Escroto, criptorqudicos.

Manifestaciones clnicas
asociadas

Microcefalia, talla baja,

paladar hendido, defectos
septales auriculares y
ventriculares, agenesia
renal, hidronefrosis,
sindactilia, RM, trastornos

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY

Sndrome de Smith-Lemli-Opitz

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos en la sntesis

andrgenos
2. Defectos sntesis de
Testosterona
StAR
20-22desmolasa

(Sulfato de
dehidroepiandrostero
na)

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos en la sntesis andrgenos
2. Defectos sntesis de Testosterona
Esteroidognesis testicular y
suprarrenal

Defectos sntesis
Testosterona

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos en la sntesis

andrgenos
2. Defectos sntesis de Testosterona
Esteroidognesis testicular

androstendiona

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos en la sntesis

andrgenos
3. Defectos metabolismo de
Testosterona
Dficit 5 reductasa tipo 2

(Sulfato de
dehidroepiandrostero
na)

Dihidrotestosterona(DHT)

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos en la sntesis

andrgenos
3. Defectos metabolismoDficit
de
Testosterona
5 reductasa tipo 2
Autosmico recesivo
Genitales externos

Ambiguos: micropene
incurvado-pseudovagina
ciega.

Clnica

No ginecomastia, vello
facial y corporal. Leve
virilizacin pubertad

Dx

Testost/DHT basal tras

HCG

Tto

correccin genital,
testosterona/ estrgenos.
Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos en la accin andrgenos
1. Sndrome de Insensibilidad a los
Andrgenos (AIS)
Trastorno
virilizacin
normal
intrauterino,
y pubertad:
Testculos
normales.
Secrecin
andrgeno
s.
Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Forma completa: femeninoausencia absoluta accin

andrognica.
Forma parcial: ambigedad
genital-grado variable AIS.

Forma muy leve: micropene, o

infertilidad.

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos en la accin andrgenos
4. Sndrome de Insensibilidad a los
Andrgenos (AIS)

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

SIA completa (Sndrome de

Morris)

19a
Axilar : Tanner I.
Mamas: Tanner IV.
Pubiano: ralo,
escaso.
Vagina 2 cm.
Morris Syndrome. Hospital Ginecobsttrico "Ramn Gonzlez Coro". Plaza de la Revolucin. La Habana,

SIA parcial (Sndrome de

Reifenstein)

Clnical and hormonal characteristics of androgen insensitivity syndrome. Rev. peru. pediatr. 61 (1) 2008

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos de los receptores de LH
1. Hipoplasia clulas de Leydig
Fracaso en la virilizacin,
incapacidad de las clulas de
Leydig para secretar
testosterona.

Gen
LHCGR
Gentica Clnica. Victoria Del Castillo Ruiz,R. Manual Moderno,2014

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos de los receptores de LH

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Desordenes del Desarrollo Sexual

46,XY
Defectos sntesis/accin hormona
antimulleriana (HAM)
Fenotipo masculino, y derivados
conductos Wolff normal
diferenciados.

Presencia de derivados
mullerianos: tero,
trompas, 1/3 superior
vagina.

Tto: orquidopexia
precoz, salpigectoma
e histerectoma.

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Clasificacin
Desordenes de
Diferenciacin Sexual
46,XX

Clasificacin DSD 46,XX

A. Anomalas desarrollo
gonadal

B. Exposicin andrgenos
intratero

Disgenesia gonadal

Origen fetal:
Hiperplasia suprarrenal
congnita
Tumores fetales
Mutacin receptor
andrgenos

DSD testicular 46 XX

Origen fetoplacentario:
Deficiencia aromatasa
placentaria
P450 oxidoreductasa
Origen materno
Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

DSD 46,XX
Anomalas desarrollo gonadal
Disgenesia
gonadal-- AR

Forma completa

Forma parcial

Genitales
externos

normal

normal

Gnadas

Ovarios atrficas

hipoplsicas

pubertad

Amenorrea
primaria, talla
normal,
infantilismo

Amenorrea 1ria o
2ria, pubertad
incompleta

Dx
Tto

LH- FSH
Estradiol
Estrgenos +
progestgenos

LH- FSH
Estradiol
Estrgenos +
progestgenos

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

DSD 46,XX

Anomalas desarrollo gonadal

DSD 46XX testicular
Varn XX--- Reversin sexual XX --- 1: 20.000
80% translocacin de SRY.
Diferenciacin testicular, fenotipo y orientacin
sexual masculino.
Pubertad: retraso puberal, ginecomastia o
infertilidad, 15% hipospadia o ambigedad
sexual.
Talla normal baja P: 1,68 cm

LH- FSH

o N Testosterona
Tto: suplementos testosterona, correccin
ginecomastia.
Archivos espaoles de urologia, aporte de un caso 2011.

DSD 46,XX

Exceso de exposicin a andrgenos intratero

Fetal: Hiperplasia Suprarrenal Congnita (HSC)

90
%
5-8%

Hipertrofia de cltoris y fusin

de labios menores.
(Estadio de Prader III).

Virilizado ---sexo masculino

(Estadio de Prader V).

DSD 46,XX

Exceso de exposicin a andrgenos intratero

Origen Fetal:

Tu fetales
productor
andrgenos

Mutacin
receptor
glucorticoide
s

Tu suprarrenal congnito
(adenoma ADC).

AD, insensibilidad a los

glucocorticoides. Ambigedad
sexual.

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

DSD 46,XX

Exceso de exposicin a andrgenos intratero

Origen Fetoplacentario:
Dficit aromatasa placentaria

DSD 46,XX

Exceso de exposicin a andrgenos intrauter

Origen Fetoplacentario: dficit aromatasa placenta

AR/ATC materno
Genitales externos

Dficit aromatasa
Ambiguos,
clitoromegalia

Pubertad

Alta, virilizacin,
infantilismo
estradiol ,
testosterona

Tto

Qx femenino,
estrgenos.

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

DSD 46,XX

Exceso de exposicin a andrgenos intrater

Origen Materno: Hiperandrogenismo materno

Suprarrenal

Ovrico

HSC
materna

Tu
productores
andrgenos

Tu
suprarrenales
productor
andrgenos

Tu ovricos
estroma
funcionante

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

DSD Ovotesticular

DSD Ovotesticular
Presencia de tejido ovrico y testicular de
manera simultnea en un mismo individuo,

forma separada, o en una misma gnada

denominada Ovotestes. <3%DSD

XX: 60%.
SRY (-)
Mutacin X

XY: 7%

46 XX/46 XY: 33%

Mosaicismos-Y

Trastorno de desarrollo sexual 46,XX ovotesticular: Rev Esp Endocrinol Pediatr

DSD Ovotesticular

Genitales externos

DSD ovotesticular
//Ambiguos,
criptorquidia,
hipospadia, fusin
pliegues
labioescrotales.

Gnadas

Testculo, ovario,
ovoteste.

Tto

Definir sexo, Qx,

sustitutivo.

Trastorno de desarrollo sexual 46,XX ovotesticular: Rev Esp Endocrinol Pediatr

DSD Ovotesticular

Prader III
Trastorno de desarrollo sexual 46,XX ovotesticular: presentacin de un caso
SRY negativo con ovotestes bilateral en el Hospital Universitario de

Diagnstico
Datos sugestivos de DSD
Periodo neonatal
- Genitales ambiguos.

hipertrofia cltoris,

fusin labial posterior,

masa palpable inguinal.

criptorquidia,

micropene, hipospadia.

Historia familiar

Diagnstico
Datos sugestivos de DSD
Fuera del periodo neonatal
- Genitales ambiguos
antes no reconocida.

Desarrollo mamario.
Pubertad retrasada o
incompleta.

Virilizacin/amenorrea
primaria/hernia
inguinal.

Diagnstico
Anamnesis
Consanguinidad, ATC otros hijos o parientes con ambigedad sexual, virilizacin,
infertilidad, muerte neonatal, alt pubertad.
Virilizacin materna durante la gestacin, uso medicamentos.

Examen fsico
Antropometra, hidratacin, perfusin.
Gnadas, tamao pene y cltoris, fusin labial posterior, meato urinario.

Paraclnicos complementarios

Glucemia, electrolitos sricos, gasometra arterial.

ACTH, 17 OH progesterona, testosterona, LH, FSH.
Cariotipo.
Ecografa abdominal- plvica.

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Diagnstico

Paraclnicos complementarios
Test ACTH : funcin adrenal(cortisol, progesterona, 17 OH
progesterona, 17 OH pregnenolona, , SDHEA).
Test de HCG: testosterona, androstendiona, dihidrotestosterona.
RMN pelvis.
Biopsia y cariotipo gonadal.
Estudios genticos: biologa molecular.

Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Manejo
Mdico
Pediatra

Urologa

DSD

Endocrinologa
peditrica

Psicologa

Manejo
Mdico
Asignacin del Sexo
Tratamiento
Quirrgico
Tratamiento
Hormonal
Apoyo Psicolgico
Endocrinologa clnica (EBOOK) 2013.

Manejo Mdico

Fertilidad

Manejo Mdico