REPUBLICA BOLIVARIANA DE

VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR
PARA LA SALUD
HOSPITAL TIPO I DR. MANUEL
HEREDIA ALAS.
Hemorragias
del Primer
Trimestre en el Embarazo
. Autor:
Dr. Juan Carlos
Guevara
Libertad, marzo del 2014.

Abort
o

CONCEPTO:
se define como la interrupcin del embarazo
antes de la 22 semana de gestacin, o con embrin o
feto
menor de 500 gr, independientemente del carcter
espontneo o provocado del mismo. (Fundamentos de
Segn la O.M.S
define el aborto como la terminacin
obstetricia.
SEGO)
del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin,
o con embrin o feto menor de 500 gr.(Williams
obstetricia. 23edc.)

frecuencia
Aborto espontneo 10-15 sem. De gestacin
Riesgo mas notable despus de los 30 y aumenta despus de los
40.
(Williams obstetricia. 23edc.)
Venezuela es el pas de Sudamrica con mayor tasa de embarazo
adolescente. Y el tercero de todo el continente solo por detrs de
Nicaragua y Repblica Dominicana. Segn datos de la
Organizacin de Naciones Unidas,91 de cada 1.000 gestantes
tiene menos de 18 aos. el 6,4% de las adolescentes han
tenido un aborto
www.elmundo.es/america/noticias.
La mayora de los abortos ocurren entre la semana 7 y la 12 de la
gestacin.
se considera que 2 de cada 10 embarazos terminan en aborto

Nomenclatur
as
Aborto precoz: Antes las 12 sem
gestacin
Aborto Tardo: Desde 12-20 sem de
gestacin
Aborto espontneo Aborto a repeticin
Aborto Habitual
Aborto H. primario
Aborto H.
secundario
Aborto inducido

ETIOLOGIA
FACTORES OVULARES

Huevo patolgico sin embrin o embrin patolgico 48.9%

Embrin con anomalas localizadas
32
%
Anomalas placentarias
96.6%
Degeneracin hidatiformes de las vellosidades
63
%

Factores
fetales
Abortos
Espontneos 49%
Abortos Inducidos

4%

Anomalas cromosmicas embrionarias mas frecuentes

Trisonomia de un autosoma
44%
Monosomia x
24%
Triploidia- tetraploidia
10%

Factores maternos
Alteraciones del apar. Genital femenino
Insuf. Istmico cervical
Defectos De irrigacin local
Enfermedades Infecciosas
Estafilococos
Estreptococos
E. coli
Mycoplasma
Toxoplasma gondii
Listeria Monocytogenes
Clostridium perfrigens
Endocrinopatas
Hipotiroidismo
Diabetes

Factores Ambientales
Agentes qumicos / fsicos
Traumatismo
Cirugas Practicadas
Viajes
DIU
Amniocentesis
Factores Autoinmunitarios

MECANISMO DE ABORTO
Muerte del embrin

Expulsin
ovular

Hemorragia decidua Basal +

necrosis zona de implantacin
Hemorragia externa
Contracciones Uterinas
Expulsin del producto al exterior

Clasificacin
1. Segn la intencionalidad:
inducido, voluntario,
provocado
2. Aborto espontaneo o
involuntario
amenaza de aborto
3. Segn su evolucin: aborto inminente o
diferido
habitual o recurrente
aborto retenido o
4. Segn su terminacin: aborto
inevitable
completo
aborto
incompleto
5. Segn la edad gestacional:
pre clnico
6. Segn su consecuencia:
clnico
complicado
no
complicado

Fundamentos de obstetricia. SEGO

Amenaza de Aborto:
Aparicin en las primeras semanas de embarazo
hemorragia transvaginal proveniente del interior del tero,
acompaada o no de dolor mas o menos acentuado.
La hemorragia puede producirse en
implantacin ovular.
Puede tener origen cervical o vaginal.

el

momento

de

la

Al examen fsico:
El tamao uterino corresponde normal para la gestacin.
Sntomas persisten
Valores de hCG o subunidad B son normales para la edad
gestacional.

(Williams obstetricia. 23edc.)

TRATAMIENTO DE AMENAZA DE
ABORTO:
Reposo
Inhibidores de contraccin Uterina.
Tratamiento hormonal <en desuso>
Estrgenos: Dietilestilbestrol <adenosis vaginal
en fetos femeninos>
Geswtgenos: Prolongan tiempo de expulsin
de restos ovulares y favorecen la presentacin
de un aborto diferido, ademas de que los
derivados noresteroideos pueden producir
sndrome de masculinizacin de fetos
femeninos.

Fundamentos de obstetricia. SEGO

Aborto Inevitable:
Cuando se ha producido la dilatacin del cuello uterino
independientemente de los hallazgos ecogrficos
encontrados. Por lo general hay un aumento de la
hemorragia vaginal con acentuacin de los dolores.
A la exploracin fsica:
cuello dilatado a cuyo travs se puede introducir el dedo y
palpar el polo inferior del huevo.
En estos casos siendo imposible mantener el embarazo hay
que facilitar la evacuacin del tero mediante un legrado.
<sin dilatacin cervical>

Aborto Consumado:
Aborto retenido: ecogrficamente No existen movimientos
cardacos
o signos de actividad embrionaria.
Conducta: Evacuar tero mediante legrado uterino.
<anestesia general>
Aborto incompleto: Parte del producto de la concepcin ha
sido expulsado y parte permanece en el interior del tero.
A la exploracin fsica: tero doloroso, cuello entreabierto y
tamao del tero es menor al correspondiente en edad
gestacional.
A la ecografa: Restos ovulares desestructurados en el
interior de la cavidad uterina.
Conducta: evacuar tero mediante legrado uterino.

Aborto Completo: Cuando existe una expulsin total del

huevo y sus anejos.
En esta ocasin desaparece la hemorragia y el dolor.
A la ecografa : tero vaco.

Aborto diferido:
Cuando el embrin y todos los anejos se encuentran
retenidos en el interior del tero
Clnica: Desaparecen sntomas subjetivos de embarazo
aunque persiste la amenorrea y el test de embarazo est
negativo.
A la exploracin fsica: disminucin del tamao del tero en
relacin con la edad gestacional.
A la ecografa: Ausencia de latidos cardacos y movimientos
embrionario. Se observa desestructuracin del saco
embrionario intrauterino.

Exmenes de laboratorio.
Hematologa completa
PT PTT
PCR
TIPIAJE
Prueba De Embarazo
ECO obstetrico
VIH VDRL
Anti core

COMPLICACIONES
1. Hemorragias:
Al principio es un sntoma, posteriormente una complicacin.
Control de T.A
HGB y HCTO.
2.
Infeccin:
Complicacin mas peligrosa en el I trimestre.
En cualquier modalidad de aborto.< aborto espontneo es
poco frecuente>
Se produce por la llegada de grmenes a la cavidad uterina.
Mas frecuentes: Anaerobios, Aerobios, Estreptococos,
Estafilococos. < E.coli, Bacteroides, Proteus vulgaris,
gonococo, clostridium>
Endometritis, anexitis, peritonitis local y generalizada,
parametritis.
Clnica: Escalofros, fiebre, expulsin de exudado purulento,
maloliente, leo paraltico, distensin abdominal, meteorismo,
nuseas, vmitos.

3. Shock Sptico:
por liberacin de endotoxinas por agentes
bacterianos
muy
diversos,
gram
negativos
<E.coli,
Pseudomonas>
Cuadro Clnico: De instauracin brusca.
Inicialmente
fiebre
alta,
piel
caliente,
taquicardia moderada
y diuresis normal.
II fase: Hipotensin, palidez, piel fra e
hipotermia, desorientacin,
taquicardia y oliguria marcada.
Fase terminal o irreversible: Hipotensin central,
shock,
acidosis metablica, y anuria----- Muerte.
Laboratorio: Alteracin plaquetaria asociada con
CID
Presencia de depsitos de fibrina en los
pequeos vasos

Conducta:
Valorar el riesgo de shock sptico y clasificar los casos de bajo
riesgo de los de alto riesgo:
Bajo riesgo: Administrar Antibiticos de amplio espectro va E.V
posteriormente evacuacin del tero.
Alto riesgo: Antibiticos de amplio espectro, evacuar tero,
histerectoma.
Los puntos esenciales del tratamiento son:
Replecin del lecho vascular.
Correccin de acidosis metablica.
Administracin de Antibiticos de amplio espectro.
Glucocorticoides <Dexametasona 6mg/kg/dia.>
Frmacos vasoactivos <Dopamina>
Eliminacin del foco infeccioso <legrado uterino, histerectoma>

Insuficiencia Renal Aguda:

Consecuencia de la infeccin o de sustancias empleadas
para provocar el aborto.
El fracaso renal agudo suele ser el resultado de necrosis
tubular.
Tratamiento:
Control del estado general
Dilisis peritoneal o hemodilisis.(si lo amerita)
En necrosis cortical: dilisis definitiva----- transplante renal.

Traumatismos:
Perforacin uterina al realizar legrado por:
Introduccin de histermetro.
Dilatacin de cuello uterino.
Legrado de paredes uterinas.
Tratamiento: Ergticos, Antibiticos y reposo.
Revisin posterior a las 48 horas para detectar posibles
hemorragias peritoneal o peritonitis.

Sinequias uterinas: <Sind. Asherman>

Coalescencia de las paredes de la cavidad
uterina como consecuencia de la denudacin
de la mucosa endo uterina

Protocolo
Paciente en posicin ginecolgica
Asepsia y antisepsia de rea genito perianal
Colocacin de campos estriles
Vaciamiento Vesical con Sonda Nelaton
Tacto (descripcin)
Colocacin de especulo (descripcin)
Rectificacin Uterina con pinza de Possi en labio ant. de
cuello uterino
Legrado uterino con cureta de Simms cortante #..., con
extraccin de restos ovulares y/o placentarios en cantidad
(escasa, moderada o abundante) ftidos o no.
Obtencin de sangre roja rutilante y espumosa con
crepitacin uterina (sensacin de limpieza)
Verificacin de hemostasia
Retiro de instrumental
Asepsia final.
IDX: P.O Inmediato de Legrado Uterino por

Misoprostol
Interrupcin de Embarazo con feto muerto retenido:
Dosis inicial
II Trimestre: 200mcg (entre sem 13-17) v. vaginal
100mcg (entre sem 18-26) v. vaginal
III Trimestre: 25-50 mcg (mayor sem 26) v. vaginal, repetir dosis
c/12h no usar mas de 50mcg por dosis y no exceder 4 dosis
diarias.
Huevo Anembrionado: Dosis nica 800mcg v. vaginal
Aborto Teraputico:
Dosis inicial
I trimestre:800mcg v.vaginal c/6h hasta completar 3 dosis
(hasta sem12)
II trimestre: 400mcg (entre sem 13-15) v. vaginal
200mcg (entre sem 16-20) v. vaginal
Repetir dosis a las 6 u 12 horas sino hubo respuestas.
Aborto Incompleto: Dosis nica 600mcg v. oral
400mcg v. SB

EMBARAZO
ECTPICO

Embarazo Ectpico

Concepto
Se define como la implantacin del huevo
fecundado fuera de la de la cavidad endometrial. .
(Fundamentos de obstetricia. SEGO)

Embarazo Ectpico
riesgo

factor
EE previo
Ciruga tubarica previa
Ligadura, patologa tubarica

Alto

Exposicin intrauterina a DES

Portadora de DIU
infertilidad

Medio

Cervicitis previa (gon0rrea

clamidia)
Antecedente de EPI
Mltiples parejas sexuales
Habito tabquico
Ciruga Abdominopelvica
previa

Bajo

Empleo de lucha vaginales

Coito antes de los 18 anos
(Medicina fetal y perinatal Manuel gallo. ao 2013)

Embarazo Ectpico

CLASIFICACION
Localizacin
Trompa de Falopio

Incidencia estimada
98,00%

Regin ampular

70,00%

Istmo

11,00%

Fimbria

Regin cornual
(intersticial)

Cicatriz
histerectoma

34:20%

Cavidad Abdominal

84,20%

Ovario

117;40%

Crvix

Raro

Tras histerectoma

Raro

Cuernos uterino
rudimentario

12,00%
3,00%

Raro

Cuadro clnico

Embarazo Ectpico

tiempo de evolucin del EE

Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente
asintomtico
Cuando hay sntomas clnicos casi siempre aparece dolor
difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas ilacas y
amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia
con la menstruacin (dicha metrorragia suele ser
intermitente y escasa).

Embarazo Ectpico
En el EE accidentado (aborto y rotura tubrica), el dolor
abdominal aumenta de intensidad, sobre todo tras la rotura,
pudiendo incluso reflejarse a nivel costal y subescapular, por
irritacin del nervio frnico. La metrorragia es constante. El
estado general est afectado por el intenso dolor, la defensa
peritoneal, Blumberg positivo y sobre todo por la hemorragia
interna.
Signos vitales: puede haber discreto aumento de la T.A o
respuesta vasovagal en el embarazo ectpico roto, F.C:
Dependiendo
del PAS:
grado
de anemia,
podemos
menor
de 100lxm
mayor
de 100mmhg
laencontrar
desciende y
la paciente
en shock
consciente,
ela pulso
aumenta
solo sihipovolmico
la hemorragiao persiste
y la pero
con palidez se
de agrava
piel y mucosas, taquicardia e
hipovolemia
hipotensin.

Diagnostico

Embarazo Ectpico

El diagnostico definitivo se basa en los hallazgo clnico y

paraclnico.
Clnicos.
tacto vagino abdominal doloroso
masa plvica localizada bien a nivel anexial,
en el fondo de saco de Douglas, es altamente sugestiva de EE.
reaccin peritoneal con saco de Douglas abombado.

Culdocentesis:
Asepsia y antisepsia de la
regin vulva perianal
Introduccin de especulo
Se atrae el cuello uterino hacia
la snfisis con una pinza
Se introduce una aguja calibre
16 o 18 a travs del fondo de
saco vaginal posterior
El liquido que contiene
fragmentos de cogulos
antiguos o el liquido
hemorrgico que no coagula es
compatible con un EE
Si la sangre coagula quiz se
obtuvo de un vaso sanguneo
adyacente y no del embarazo
ectpico hemorrgico

Paraclnicos.
Hematologa completa
Prueba de embarazo
Ecosonograma plvico
Complicaciones:
Laparoscopia
El aborto tubarico:
Irritacin peritoneal
A la exploracin vaginal cuello cerrado dolor a la
movilizacin del tero y se encuentra reblandecido, puede
palparse, tumoracin anexial, dolor a la presin y
abombamiento de fondo de saco posterior. Palidez
mucocutanea, hipotensin, taquicardia, lipotimias
transitorias, anemia.
Rotura de la trompa gravdica: aumento de volumen,
sangrado hacia la cavidad peritoneal, dolor intenso en
hipogastrio o fosa iliaca que se irradia a epigastrio y
hombro, estado hemodinmico inestable

Diagnostico
diferencial

Quiste ovrico
Anexitis aguda
Distrofia ovrica
Quiste folicular
Aborto uterino
Metropatia hemorragia
Torsin del pedculo
Rotura de un piosalpinx
Apendicitis aguda
Pancreatitis hemorrgica

Tratamiento medico:
Medidas generales
Hospitalizacin
Decbito supino, si esta en schock posicin
trendelenburg
Administracin de cristaloides en infusin
rpida
Medicin de diuresis
Exmenes de laboratorio
tratamiento quirrgico:
laparoscopia (antes de la rotura de la
trompa)
Laparotoma (si existe hemoperitoneo)
salpingostomia,

indicaciones

Embarazo ectpico roto

Dimetro mayor de 4cm
Persistencia del dolor por mas de 24hrs
horas
Necesidad de una laparoscopia
Embarazo heterotopico

procedimiento

Ciruga conservativa:
Ectpico ampular; salpingostomia
Ectpico stmico: recepcin segmentaria
Ectpico abortandoce por la fimbria: expresin
de la fimbria.

Ciruga radical (salpingectomia)

Hemorragia incontrolable
Lesin extensa de la trompa
Embarazo ectpico recurrente en la misma
trompa
Paridad satisfecha(esterilidad)

laparotoma

Inestabilidad hemodinmica
Inexperiencia en ciruga laparoscpica
Laparoscopia muy difcil.

seguimiento

Determinacin semanal de HCG hasta que se

encuentre menor de 5mul/ml en ectpico
persistente; metotrexato: vial 50mg/2ml Dosis
0.5mg/m2 de superficie corporal I.M
(1,6mgxkg)

metotrexato

indicaciones

Masa anexial <3 cm (<3,5cm)

Deseo de fertilidad futura
BHCG estable o en aumento
despus de un curetaje,
(15.000u/dl)
Mucosas tubarica intacta, sin
hemorragia activa, (estabilidad
hemodinmica) visualizacin
laparoscopia completa del
ectpico. Casos seleccionado
de embarazo cervical o cornual

contraindicaciones

Disfuncin heptica tgo del

doble de lo normal
Enfermedad renal creatinina
mayor de 1.5 mg/dl
Ulcera pptica activa
Discrasia sangunea, leucocitos
menor de 3.000, plaquetas
menor de 100
Actividad cardiaca fetal

Reacciones adversas

toxicidad pulmonar, heptica y

hematolgica. Algunos de estos
(estomatitis, nuseas,
mielosupresin) rash macular

medades trofoblasticas de la gestaci

Enfermedades trofoblasticas.

Concepto:
Los trastorno trofoblasticos gestacionales constituyen un grupo de
tumores benignos y malignos q tienen en comn denominador su
formacin a partir de la placenta humana. Tienen la propiedades
de ser enfermedades invasiva y grave q afectan a mujeres en
edad reproductiva

Factores de riesgo
Edad
Embarazo molar previo
Anticonceptivos orales
Aborto previo

rigol

Enfermedades trofoblasticas

CUADRO
CLINICO

Enfermedades trofoblasticas

Enfermedades trofoblasticas

Enfermedades trofoblasticas
Clasificacin segn el Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos
Mola Hidatiforme
Completa
Parcial
Tumores Trofoblsticos Gestacionales
No metastsicos
Metastsicos
Bajo riesgo sin factores de riesgo.
Alto riesgo algn factor de riesgo.

caracterstica Mola completa Mola parcial

Macroscpica Racimo de uvas Parece un aborto incompleto
Mecanismo Fertilizacin de un huevo vaco O ocito normal
fertilizado por dos
espermatozoides
Tejido fetal o embrionario Ausente Presente
Tumefaccin hidatiforme de las Difusa Focal
vellosidades corinicas
Hiperplasia trofoblstica Difusa Focal
Escalonamiento de las vellosidades Ausente Presente
corinicas
Inclusiones trofoblsticas Ausente Presente del estroma
Atipia trofoblstica Presente Ausente
Cariotipo 46 XX (90%); 46 XY Triploide (90%) = 69 XXY,
69 XXX, 69 XYY
HCG
++++
+
Fosfatasa alcalina
placentaria
+ ++++
Pronstico Malignizacin 20%, quistes Malignizacin menor al
10%, tecaluteinicos 30%, hipertiroidismo 5% menores

Enfermedades trofoblasticas

Enfermedades trofoblasticas

Manejo del paciente

Enfermedades trofoblasticas

Enfermedades trofoblasticas

Enfermedades trofoblasticas

Enfermedades trofoblasticas

Complicaciones

Preeclampsia temprana
Hipermesis gravdica
Hipertiroidismo
Sangrado genital persistente
Anemia
Desarrollo de quiste
tecaluteinicos
Destre respiratoria (causado
por embolizacion de
trofoblasto a los pulmones )
Enfermedades trofoblasticas
persistente