DIAGNOSTICO DE

SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO ALTO (STDA)

ANATOMA Y FISIOLOGA
Se le denomina tubo digestivo alto
propiamente dicho a la porcin del
tubo digestivo que se encuentra
por encima del ngulo de Treitz
(unin duodeno-yeyunal) y esta
compuesto principalmente por el
esfago, estomago y duodeno.

ESFAGO

Tubo muscular que mide

aproximadamente 25cm de
largo por 2cm de ancho.

Se extiende desde la faringe

hasta el estomago.

Se encuentra en colapso hasta

la deglucin.
Esfnter esofgico superior:
unin del la faringe y el
esfago que impide haya
reflujo.
Esfnter esofgico inferior:
sitio de unin del esfago
con el estomago en el
cardias.

En su trayecto el esfago
tiene cuatro
constricciones:
1.
2.
3.

4.

En el rea del esfnter

esofgico superior
Zona de cruce con el
arco artico.
Zona de cruce con el
bronquio principal
izquierdo.
En el rea del esfnter
esofgico inferior (al
pasar por el diafragma).

Funcin: transportar el alimento

desde la faringe hasta el estomago

CAPAS DEL ESFAGO

Luz

Epitelio escamoso
Mucosa
Muscular de
la mucosa
Submucosa
Contiene el plexo venoso
y arterial

Circular interna de
musculo
Longitudinal
externa de musculo

Tercio superior: musculo esqueltico

Tercio medio: musculo esqueltico y

liso

Tercio inferior: musculo liso

IRRIGACIN DEL ESFAGO

Irrigacin arterial

Porcin cervical:
Arterias tiroideas
inferiores (nace de
la A. subclavia)

Porcin torcica:
Arterias
esofgicas
(ramas de la
aorta)
Porcin abdominal:
Arteria gstrica
izquierda (nace del
tronco celiaco)

Arteria frnica
inferior izquierda.

Irrigacin venosa

Porcin cervical:
Venas tiroideas inferiores
(drena a las V.
braquioceflicas)

Porcin torcica:
Venas esofgicas que
desembocan en la vena
zigos.
Porcin abdominal:
Vena gstrica
izquierda
(desemboca en la
vena porta).

IRRIGACIN NERVIOSA

Troncos vgales (formados

por los nervios gstricos
anteriores y posteriores)

Troncos simpticos
torcicos.

Nervios esplcnicos mayor

y menor.

El plexo nervioso
esofgico.

ESTOMAGO
Acta como deposito y mezclador de alimentos (digestin enzimtica).
Puede llegar a albergar hasta 3 litros de alimento
PARTES DEL ESTOMAGO

HISTOLOGA GSTRICA

MUCOSA:

Epitelio: cilndrico simple formado

por clulas de revestimiento
superficiales que elaboran una
capa de moco que amortigua
el acido por medio de HCO3.

Lamina propia: tejido conectivo

laxo altamente vascularizado
ocupado por las glndulas
fndicas.

Muscular de la mucosa: esta

constituida por una capa circular
interna, longitudinal externa y no
siempre una tercera longitudinal
mas externa.

SUBMUCOSA: tiene una red vascular y

linftica que riega y drena los vasos de
la lamina propia.

MUSCULAR EXTERNA: consta de una

capa circular mas interna, circular
media y la capa muscular longitudinal
externa.

IRRIGACIN DEL ESTOMAGO

Irrigacin arterial
Arteria gstrica izquierda (se origina en el tronco
celiaco).
Arteria gstrica derecha (nace de la arteria
heptica).
Arteria gastroomental derecha (se origina en la
arteria gastroduodenal).
Arteria gastroomental izquierda (nace de la
arteria esplacnica).
Arterias gstricas cortas (nacen de la porcin
distal de la arteria esplcnica)

Irrigacin venosa
Vena gstrica derecha e izquierda (drenan a la
vena porta).
Venas gstricas cortas y vena gastroomental
izquierda (drenan a la vena esplacnica).
Vena gastroomental derecha (drena en la vena
mesentrica superior)

INERVACIN DEL ESTOMAGO

INERVACIN
PARASIMPTICA:
Troncos vgales
anterior y posterior.

INERVACIN
SIMPTICA:
Plexo celiaco por
medio del nervio
esplnico mayor.

DUODENO

Adopta forma de C en relacin a la

cabeza del pncreas.

Se extiende desde el ploro hasta la

unin duodenoyeyunal (en el plano de
L2, de 2-3 cm a la izquierda de la lnea
media).

Esta dividido en cuatro porciones

(superior, descendente, inferior y
ascendente).

En su segunda porcin se localiza la

ampolla hepatopancreatica

Histologa: contiene glndulas de Brunner en la submucosa que secretan un

liquido mucoso alcalino que neutraliza el cido que entra por el ploro.
Tambin secreta urogastrina que inhibe la produccin de HCL y aumenta la tasa
de actividad mittica de las clulas epiteliales.

IRRIGACIN DEL DUODENO

Irrigacin arterial

A. Gastroduodenal (nacen del

tronco celiaco).

A. Pancreatoduodenal superior
(rama de la A. gastroduodenal).

A. Pancreatoduodenal inferior
(rama de la AMS)

Irrigacin venosa
Las venas duodenales siguen a
las arteria y drenan en la vena
porta de forma directa o
indirecta por medio de las
venas mesentricas superior y
esplacnica.

La irrigacin nerviosa se origina en los nervios vagos y simpticos, procedentes

del plexo celiaco y mesentrico superior.

SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO

ALTO (STDA)
Se

le llama
sangrado de tubo
digestivo alto a
todo aquel que
tiene su origen en
algn punto entre
el esfnter
esofgico superior
y el ngulo de
Treitz.

EPIDEMIOLOGIA

Es una emergencia mdica frecuente con una

incidencia de 50150 casos por cada 100,000
habitantes.

El porcentaje de mortalidad es del 10%.

La mortalidad se concentra en pacientes de

edad avanzada y sobre todo en aquellos que
presentan recidivas de hemorragia durante el
mismo ingreso al hospital.

Tiene una relacin hombre mujer de 2:1 y ms

de la mitad de los casos se da en mayores de
60 aos.

CLASIFICACIN DEL STDA

CLASIFICACION SEGN LA EVOLUCION

AGUDO: cuando la hemorragia
es sbita, masiva y suele
acompaarse de hematemesis,
melenas e hipovolemia.

CRONICO: cuando el paciente

tiene una lesin que sangra una
pequea cantidad de sangre y el
ritmo de reposicin es mayor al
de la perdida.

CLASIFICACIN SEGN LA CANTIDAD DEL

SANGRADO
NIVEL

PERDIDA DE VOLUMEN (ml)

DATOS CLNICOS

LEVE

15-25% (750-1500 ml)

Ansiedad, respiracin de 20-30 /min, pulso hasta

120.

MODERADA

25-35% (1500-1750 ml)

Ansiedad y confusin, respiracin de 30-40/min,

TA disminuida, pulso de 120/140.

SEVERA

35-59% (1750-2500 ml)

Ansiedad, confusin, letargo, respiracin >

40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

CLASIFICACIN DE ACUERDO A SU
MANIFESTACIN

Manifestaciones clnicas

REAL (evidente)
HEMATEMESIS: vmitos con sangre y que
dependiendo del tiempo transcurrido entre
el sangrado y el vomito puede cambiar de
aspecto, desde ser sangre fresca hasta
posos de caf debido a la interaccin del
acido clorhdrico con la sangre.
MELENAS: es la salida de sangre por el
ano en forma de una deposicin de color
negro brillante, pastosa y maloliente.
HEMATOQUECIA: expulsin de
excremento con sangre roja cuando existe
peristaltismo elevado.

FICTICIA
HOMOPTISIS: se puede
presentar cuando existe
alguna lesin en la boca o
se han ingerido bebidas de
cola.
MELENAS: se pueden
presentar melenas en casos
de administracin de hierro,
ingesta de sales de bismuto
y al ingerir espinacas o
betabel.
HEMATOQUECIA: se puede
presentar despus de comer
remolacha.

El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por dficit de hierro)

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y

HEMOPTISIS
Hemoptisis

Hematemesis

Expulsada con la tos

Expulsada con vmito

Color rojo, rosado y espumoso

Rojo oscuro, negruzco, posos de caf

Acompaada de saliva

Restos alimenticios

Clnica respiratoria acompaante

Clnica digestiva

Esputo con sangre das previos

No

pH alcalino

pH cido

No melenas

Con frecuencia melenas

No suele causar anemia

Habitualmente anemia

Disnea

No disnea

Confirmacin: broncofibroscopia

Endoscopia

UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO

EL STDA REAL

 Los pacientes pueden

presentar hematemesis
de escurrimiento lento,
disfagia, odinofagia,
pirosis y regurgitacin

Los pacientes pueden

presentar nuseas y
vmitos, dolor en
epigastrio, hematemesis,
melena, saciedad precoz,
distencin abdominal y
sensibilidad a la
palpacin.

ETIOLOGA
Ulcera
pptica

Enfermedad de
reflujo gastroesofagico

Gastritis
Esofagitis

Esfago de
Barret

Cncer
gstrico

Desgarro de
Mallory-Weiss
Cncer de
esfago
Angiodisplasia
Lesin de
Dieulafoy

METODOLOGA
DEL DIAGNOSTICO

1. HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO.
(se deben buscar antecedentes que
puedan sugerir una enfermedad)

EXPLORACIN FISICA (se

deben buscar signos que nos
indiquen algn padecimiento)

1. ANTECEDENTES:
Episodios anteriores de STDA.
Enfermedades hepticas crnicas.
Antecedente familiar de cncer.
Consumo de AINEs.
Episodios de vmitos persistentes.
2. HABITOS ALIMETICIOS
3. PADECIMIENTO ACTUAL:
Indagar lo mas posible en la forma de
inicio, cantidad, aspecto, contenido
de la hemorragia.
Asegurarse que es una hemorragia
verdadera.

Mucosa oral integra

Palidez cutnea
Estigmas cutneos
Dolor a la palpacin
abdominal
Presin arterial y frecuencia
cardiaca.
Ascitis.
Masas abdominales.

2. PRUEBAS DE LABORATORIO

3. MTODOS DIAGNSTICOS
ENDOSCOPIA : es el procedimiento ms til para el diagnstico
etiolgico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.
Permite diagnosticar la causa del sangrado y tambin efectuar
medidas teraputicas endoscpicas.
Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del
sangrado en el 90% de los casos.
Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.
Signos Endoscpicos

Incidencia

I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial
80%
Ib. En capa o por escurrimiento
80%
II. Estigmas de Hemorragia Reciente
IIa. Vaso visible
50%
IIb. Cogulo adherente
20%

Recidiva

10%
10%

25%
10%

PRUEBA

SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD

CARACTERISTICAS

Endoscopia

Tiene un valor diagnostic mayor del 90%

-Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras

24 horas.
-Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica.
-permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje
de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la
clasificacion de Forret*

Angiografia

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia

es tan severa que no es posible realizar la
endoscopia en forma segura o
satisfactoria.
-La angiografa mesentrica selectiva
localiza el sitio de la hemorragia en
alrededor del 75% de los pacientes

-Adems de su valor diagnstico, tambin puede tener

una utilidad teraputica, actuando sobre la lesin
sangrante.
-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesin en

pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).
-Para el estudio los alimentos son marcados con
tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el
volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad
esofgica.

Gammagrafia

pHmetria

Serie gastroduodenal

Tiene 96% de sensibilidad y 90% de -La pHmetria est indicada cuando el paciente tiene
especificidad
para
detetar
reflujo mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no
gastroesofagico.
coinciden con los sntomas del paciente.
Este estudio es de poco valor para el
diagnstico especfico por la alta incidencia
de falsos positivos (31.3%) y falsos
negativos (14%

-Fue el primer examen disponible para evaluar la

presencia de RGE.
-Se administra bario en un volumen aproximado al de
una comida normal.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

ESOFAGICO

VARICES ESOFAGCAS
Son venas colaterales aumentadas de tamao que se localizan en el
esfago como consecuencia de hipertensin portal.

Epidemiologia:
Del 30-50% de los pacientes
mueren a causa de la primera
hemorragia y 33% fallecen en
plazo de un ao. La sobrevivencia
depende del padecimiento
heptico de fondo.
Se presentan en un 50% de los
casos de cirrosis, seguido de la
esquistosomiasis heptica.

Factores de riesgo:
Dx previo de hipertensin portal.
Enfermedad aguda hepatica.
Cirrosis.

FISIOPATOLOGA

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO

PRESENTAN MANIFESTACION CLNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENDOSCOPIA

Huella de hemorragia reciente

con coagulo organizado.

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Es el reflujo de material gstrico al interior del esfago que produce
sntomas, dao tisular o ambas cosas.

Epidemiologa:
Limitada en gran parte a
adultos mayores de 40
aos.
Se encuentra en el 5% de la
poblacin adulta.
Trae como consecuencia
esofagitis y esfago de
Barret.

Factores de riesgo:
edad mayor de 40 aos.
Disfuncin del esfnter
esofgico inferior.
Antecedente de hernia
hiatal.

FISIOPATOLOGA

CANCER ESOFAGCO
(CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS)

Tumoracin maligna en el esfago

Epidemiologia:
Representan el 6% de lodos los
canceres gastrointestinales.
El carcinoma de clulas escamosa
representa el 90% de los canceres
esofgicos.
Se presenta con mayor frecuencia
en adultos mayores de 50 aos.
Relacin hombre mujer es de 4:1.
Incidencia de 2-8 por cada 100000

Factores de riesgo:
Predisposicin
gentica.
Factores dietticos
(dficit de vitamina A y
C; dficit de
oligoelementos como
cinc).
Alcoholismo.
Tabaquismo
Antecedente de
esofagitis crnica.

GASTRODUODENAL

ENFERMEDAD CIDO PPTICA (LCERA PPTICA)

Son lesiones crnicas, la mayor parte de las veces uncas, debida a la
accin agresiva de los jugos cidos ppticos.
Epidemiologa:
La causa ms comn de
STDA causando el 60% de
los casos evaluados por
endoscopa de urgencia.
Ulcera gstrica: se presenta
principalmente a los 45
aos.
Ulcera duodenal: se
presenta entre los 55 y 65
aos.

Factores de riesgo:
Presencia H. Pylori en un 70% de
ulcera gstrica y casi el 100% en
ulcera duodenal.
Cigarrillo
Alcohol
Cafena
Desorden Alimenticio
Stress
Medicamentos (AINEs y
anticuagulantes).

Las ulceras son producidas por un

desequilibrio entre los mecanismos
defensivos de la mucosa gastroduodenal y
las fuerzas dainas en particular es cido
gstrico y la pepsina.

LOCALIZACI
N

SINTOMAS

SIGNOS

DATOS
PARACLNICO
S

GASTRICA

Dolor en epigastrio
peridico ausente
durante el ayuno.
Dolor de tipo
quemante.
Ocasionalmente
nauseas y vomito.
hematemesis

Hematemesis

Anemia aguda
(normocitica,
normocrmica)
.

DUODENAL

Dolor en epigastrio
que se alivia con
los alimentos, leche
y anticidos, que
regresa cuando el
estomago se vaca.
hematemesis

Duodenal:
Hipersensibilid
ad a la derecha
dela lnea
Aumento del
media.
nitrgeno
ureico (BUN) y
Gstrica:
creatinina en
Hipersensibilid sangre.
ad sobre la
Tiempo de
lnea media o
sangrado
un poco a la
prolongado por
Izquierda
toma de AINEs.

GASTRITIS
Inflamacin de la mucosa gstrica
Epidemiologia:
25% de las personas que
toman aspirina por artritis
presentan gastritis.
Se presenta en el 30% de
los alcohlicos.
En el 90% de los casos hay
presencia de H. Pilory.

Factores de riesgo:
Uso intenso de AINE.
Alcoholismo
Tabaquismo
Estrs intenso
Previa infeccin bacteriana.

DESGARROS DE MALLORY-WEISS
Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unin
gastroesofagica probablemente despus de un episodio de nauseas y
vomito intenso.
Epidemiologia:
Se presenta con
mayor frecuencia en
individuos alcoholicos.
Responsables del 510% del total de
STDA.

Factores de riesgo:
Alcoholismo
Antecedente de hernia
hiatal.
Bulimia.
Ingesta crnica de
salicilatos

FISIOPATOLOGA

ANGIODISPLASIA DEL TUBO

DIGESTIVO ALTO
Es una lesin intestinal no neoplasia caracterizada por dilatacin y
malformacin vascular.
Epidemiologia:
Constituyen el 16% del total de angiodisplasias.
Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de
telangiectasias hereditaria familiar.
Se asocian con insuficiencia renal, estenosis artica, enfermedad
de von Willebrands, enfermedad pulmonar y cirrosis.
Las AD de estmago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopas
y son responsables del 1-8% del STDA agudo.
Se observa principalmente en personas mayores de 60 aos.
Se encuentran en aproxima damente 3% de los individuos mayores
de 65 aos

LESIN DE DIEULAFOY
Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante
que se rompe a la luz gstrica provocando una hemorragia.
Epidemiologia:
El 75-95% de estas lesiones
se localizan dentro de los 6
cm. de la unin
gastroesofgica.
Corresponde a menos del
2% de episodios de
hemorragia digestiva aguda.
Relacin hombre mujer 2:1.

La patognesis no es bien conocida,

pero se cree que es una arteriola de
gran calibre que corre
inmediatamente por debajo de la
mucosa gastrointestinal y sangra a
travs de una erosin
Su origen generalmente es la arteria
gstrica izquierda.

CARCINOMA GSTRICO
Epidemiologia:
Relacin hombre mujer de 2:1
Produce el 2,5% de las muertes
por cncer.
Son el 90-95% de los tumores
malignos de estomago.
Incidencia de 5-3 por cada
100,000 personas.

Factores de riesgo:
Infeccin por H. Pylori (riesgo de 5-6
veces).
Tabaquismo.
Gastritis crnica.
Gastrectoma parcial (favorece el reflujo
de liquido intestinal).
Esfago de Barret.
Riesgo hereditario de Ca gstrico.
Consumo de alimentos conservados,
ahumados, encurtidos y salados; falta del
consumo de frutas.

OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA

PERO SON MUY POCO FRECUENTES
HEMOBILIA: es una afeccin nosolgica producida por sangrado dentro de la
va biliar como resultado de vasos sangrantes en sta. Esta afeccin se
caracteriza por la trada de ictericia, clico vesicular y sangrado del tubo
digestivo alto.
Las causas de hemobilia son las siguientes:

Iatrognica

Pancreatitis

Abceso heptico

Tumor hepatobiliar

DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y

muscularis mucosa a travs de la pared del intestino, los cuales se localizan
comnmente cerca de la ampolla de Vater.

Los divertculos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma

accidental: por imgenes radiolgicas, estudios endoscpicos o ciruga del
sistema pancreato-biliar.

Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 aos.