24 enero 2013

Historia y definiciones

SDRA
Frothy pulmonary oedema that resembles
serum, not the sanguinous transudative
oedema fluid seen in dropsy or congestive
heart failure
Osler W. The principles and practice of Medicine 1925

SDRA: descripcin original

12 pacs con Sd. de distress
respiratorio de instalacin
aguda caracterizado por
infiltrados en Rx, taquipnea,
hipoxemia y compliance
Similitud con distress
respiratorio de recin
nacidos
Diversas etiologas
Respuesta favorable al PEEP

SDRA
1988 Murray y cols. proponen definicin de
ALI/SDRA basada en 3 puntos:
- Fase aguda o crnica
- Cuantificacin de severidad de la injuria (LIS
score)
- Factor de riesgo conocido
(sepsis, neumona, aspiracin o trauma)

Lung injury score (LIS) o Score de

Murray
1.
2.
3.
4.

Rx Torax
Hipoxemia
PEEP
Distensibilidad

SDRA: LIS>2,5

Definicin actual
American-European Consensus Conference Committee

Setting clnico apropiado

RxTx: infiltrados bilaterales
POAP 18 mmHg (o sin evidencia de HT
aurcula izquierda)
VM no es requisito para definir ALI o SDRA

Hipoxemia de inicio agudo

Acute Lung injury (ALI) PaO2/FiO2 < 300
SDRA PaO2/FiO2 < 200
(independiente de PEEP)
Bernard, et al. AJRCCM 1994;149:818.

Definiciones de SDRA

Limitaciones de las definiciones

operacionales
No identifican un grupo de pacientes con
SDRA establecido
Subestiman mortalidad
Sobreestiman incidencia de SDRA
Su uso en RCTs puede llevar a incluir
pacientes con muy baja mortalidad

Nueva definicin SDRA BERLIN 2012

Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Caldwell E, Fan E, Camporota

L, and Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin
Definition. JAMA 2012; 307(23): doi:10.1001/jama.2012.5669.

Patologas asociadas al desarrollo de SDRA

Injuria pulmonar directa

Neumonia
Aspiracion
Contusion pulmonar
Embola grasa
Cuasi ahogamiento
Edema por reperfusion
(post transplant)e
Injuria por inhalacin

Injuria pulmonar indirecta

Sepsis
Trauma severo
Politransfusin
Bypass cardiopulmonar
Sobredosis
Pancreatitis aguda

Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.

Diagnstico diferencial

Edema pulmonar cardiognico

Pneumona aguda insterticial
Hemorragia alveolar difusa
Pneumona aguda eosinoflica
Neoplasia rpidamente progresiva
(linfangitis carcinomatosa)

Leaver Sk & Evans TW. BMJ 2007;335:389.

Fisiopatologa del SDRA

Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.

Fisiopatologa del SDRA

Dao pulmonar agudo
Injuria endotelial & aumento permeabilidad
vascular
Injuria epitelial alveolar
Edema rico en protenas

Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.

Fases del SDRA

Manifestaciones clnicas
1. Fase aguda exudativa
IRA hipoxmica
Puede ser seguidad de resolucin

2. Fase fibroproliferativa
Hipoxemia persistente
Aumento Vd/Vt y disminucin distensibilidad

3. Fase de recuperacin
Mejora de oxigenacin y compliance
Reabsorcin edema y reparacin epitelios
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.

Fases del SDRA

Manifestaciones patolgicas
Fase aguda
exudativa
Dao alveolar
difuso
Membranas hialinas
Clulas
inflamatorias intraalveolares
Edema rico en
protenas

Dao alveolar
difuso

Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.

Fases del SDRA

Manifestaciones patolgicas
Fase
fibroproliferativa
Alveolitis fibrosante

Fibrosis con depsito

de colgeno
Tejido granulatorio
Infiltrado cels
inflamatorias crnicas
Engrosamiento
intersticial

Granulation
tissue &
Chronic
inflammatory
cells

Collagen
deposition
within
granulation
tissue

Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.

Epidemiologa

Incidencias reportadas de ALI/SDRA

190.600 casos ALI/ ao (.proyectado: 10.000 en Chile)

74.500 muertes (.proyectado: 3.800 en Chile)

3,6 million hospital days (.proyectado: 200mil en Chile)

Mortalidad hospitalaria 38.5%

Vara segn factor de riesgo

Trauma 24.1%
Sepsis origen pulmonar 40.6%
Aspiracin objetivada 43.6%

Incidencia y mortalidad aumentan con la edad

Relacin entre edad y SDRA

Tiempo entre factor de riesgo y Dg ALI/SDRA

Hudson, L. D. et al. Chest 1999;116:74S-82S

Comparacin estudios epidemiolgicos en

ALI/SDRA

Pronstico

Mortalidad
Mortalidad intrahospitalaria 38.5%1
Predictores de mortalidad2-3
Edad avanzada
Sepsis
Enfermedad heptica
Disfuncin orgnica no-pulmonar

1. Rubenfeld, et al. NEJM 2005;353(16):1685

2. Ely, et al. Ann Intern Med 2002;136:25.
3.Doyle, et al. AJRCCM 1995;152:1818.

Mortalidad en pacientes con SDRA

prospectivamente

Hudson, L. D. et al. Chest 1999;116:74S-82S

Causas de mortalidad en SDRA

Evolucin de la funcin pulmonar post-SDRA

Hudson, L. D. et al. Chest 1999;116:74S-82S

Pronstico a largo plazo en SDRA

CVF
Marcha 6 min
Retorno trabajo

SDRA: Tratamiento
Hospitalizacin en UCI
Ventilacin mecnica
Fluidoterapia
Corticoterapia
Agonistas Beta-adrenrgicos
Vasodilatadores inhalados
Sistemas de circulacin extracorprea

Ventilacin mecnica

Estudios de Ventilacin protectiva en SDRA

Respiratory Management in Critical Care. BMJ 2004.

Vt bajo vs alto: ARDSnet Tidal

Volume Study

ARDSnet, NEJM 2000

DEFINICION: Maniobras Reclutamiento

Alveolar

Re-apertura SOSTENIDA de UA COLAPSADAS

MRA 2 componentes
1. Presin elevada inicial Re-abrir UA
2. Aplicacin PEEP subsecuente Mantener abiertas UA R

PRESION INICIAL
Presin Transpulmonar (PTP)
Tiempo de PTP

PEEP TITRATE
Graduacin >P de re-colapso
Maniobras decrementales

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

INTRODUCCION
VENTAJAS TERICAS DE LAS MRA

BENEFICIOS DE LAS MRA

1.

RECLUTAMIENTO DE UA COLAPSADAS
disminuye el SHUNT
Mejora intercambio gaseoso
Permite disminuir FiO2

2.

VENTILAR CON OPEN LUNG

Permite ventilar a full-capacidad
Aumenta la compliance
Entregar ms Tidal a menos presin

3. EVITA RECOLAPSO Y SHEAR STRESS

PEEP adecuado permite mantener la UA estable y abierta

CMO DETERMINAR EL POTENCIAL DE

RA?

Gattinoni L et al. N Engl J Med 2006

CUL ES EL PELIGRO DE LAS MRA?

MRA

Hipoventilacin
Aumento Espacio
muerto
Hipercapnia

Aumento PIT

Reduccin en CO

Reduccin RVS

Aumento RVP
Ambombamien
to Septum VI

Disminucin CO

HIPOTENSION

BABY LUNG CONCEPT, 1980s

Concepto comprendido al estudiar los SDRA con TAC torx

reas ventilada muy heterogneas
SDRA: 200-500g de rea ventilada al fina de espiracin
equivalente al tejido pulmonar con el que ventila un nio de 5-6a
S. Lapinsky. Critical Care. 2005
Current Diagnosis & Treatment, Critical Care, 3rd edition. Lange 2008

HETEROGENICIDAD DEL SDRA

A. Bien Ventiladas, Vt pequeo (baby lung),

Sobredistensin
B. Pobremente Ventiladas, Reclutables si >PTP
C. No Ventiladas, consolidadas, Reclutables en teora?

Balance de objetivos PEEP

Hi PEEP
INJURIA POR
HIPERINSUFLACIN

BIOTRAUMA

LOW PEEP
INJURIA POR
ATL CICLICAS
(atelectotrauma, VILI)

Ventilacin mecnica en
prono

Supine
Supine

Prone

Supine

Prone

Prone

Ventilacin mecnica en
prono

Mentzelopoulos et al Eur Respir J 20

Valenza et al CCM 2

Galiatsou et al Am J Respir Crit Care

Fluidoterapia

Manejo estandar ha sido ms

cercano a estrategia liberal

Manejo fluidos
Manejo restrictivo vs liberal ?
Rol y oportunidad de estrategias
depletivas
Necesitamos Swan Ganz ?

Estrategias de furosemida +/albmina

Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, Dupont WD, Morris JA, Bernard GR:

Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients

with acute lung injury.
Crit Care Med 2002 , 30:2175-2182
Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR:

A randomized, controlled trial of furosemide with

or without albumin in hypoproteinemic patients with acute
lung injury.
Crit Care Med 2005 , 33:1681-1687

Albumin-treated patients had greater increases in oxygenation (mean

change in Pao2/Fio2: +43 vs. -24 mm Hg at 24 hrs and +49 vs. -13
mm Hg at day 3), serum total protein (1.5 vs. 0.5 g/dL at day 3), and
net fluid loss (-5480 vs. -1490 mL at day 3) throughout the study
period (all p < .05).

Corticoterapia

Esteroides
Rol de los pulsos de
Metilprednisolona
Rol de esteroides en dosis bajas

Terapia Beta
adrenrgicos

Beta adrenrgicos para

estimular clearance de edema
alveolar

Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp

Terapia vasodilatadores
inhalados

Efecto vasodilatadores
inhalados en flujo sanguneo

Efecto de Prostaciclina y NO
inahaladas en la oxigenacin y
Shunt alveolar