DR.Dr.Sutoto.,M.

Kes

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

STAF MEDIS DALAM AKREDITASI BARU

Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
2

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I
Peningkatan
Sasaran II
Sasaran III

: Penurunan Angka Kematian Bayi dan

Kesehatan Ibu
: Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
: Penurunan Angka Kesakitan TB

Monitoring dan Evaluasi

Anggota Staf Medis
Standar KPS 11

Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf medis.

Maksud dan Tujuan KPS 11

Ada proses terstandar untuk,

minimal setiap tahun,

mengumpulkan data yang relevan
tentang setiap praktisi untuk direview
oleh kepala unit kerja/panitia yang
terkait.
Review memungkinkan RS untuk
mengidentifikasi kecenderungan
praktik professional yang
berdampak pada kualitas asuhan
dan keselamatan pasien. Triger

Elemen Penilaian KPS 11

1.Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali.
2.Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan
review tahunan dari setiap anggota staf medis
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3.Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
4.Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap
komplikasi yang dikenal dan berlaku.
5.Informasi dari proses evaluasi praktik profesional
tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota

Mengapa Praktik Profesional Perlu

Dievaluasi
UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS
b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
sebagai acuan dalam melayani pasien;
UU RS PASAL 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.
UU RS Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan : Standar
profesi , Standar pelayanan rumah sakit ,Standar prosedur operasional yang berlaku, Etika
profesi , Menghormati hak pasien dan , Mengutamakan keselamatan pasien
UU PK Psl 44

Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti
standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.

Direktur RS harus tahu kemampuan dokter yang bekerja di RS:

mengeluarkan clinical appointment dan delineation of clinical
priviledge (SPK dan RKK)

Mengapa Praktik Profesional Perlu

Dievaluasi

Kriteria evaluasi praktik

professional berkelanjutan
Review terhadap prosedurprosedur operatif dan klinis
lain serta hasilnya
Pola Penggunaan darah/Obat
Pola Permintaan
tes/prosedur/Tindakan
Length of stay
Data Morbiditas dan
mortalitas
Jumlah kasus yang
dikonsulkan/dirujuk ke
spesialis lain

Informasi bisa didapat

dari :
Grafik review
berkala
Observasi langsung
Monitoring
terhadap teknik
diagnostik dan
pengobatan
Monitoring kualitas
klinis
Diskusi/survei dg
sejawat/staf
lainnya.

Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan

Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis
lain serta hasilnya (kepatuhan SPO/ outcome misal ILO,
Reoperasi, Pneumoni pasca operasi (anestesi)
Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara
permintaan dgn kebutuhan jumlah kantung darah yg
tidak digunakan. Kepatuhan terhadap formularium.
Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan
permintaan penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai
ndikator yg digunakan
Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain

Informasi bisa didapat dari :

Grafik review berkala:
Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
Jumlah operasi/prosedur

Observasi langsung: kepatuhan

terhadap kebijakan/SPO contoh di

SKP, output asuhan medis.
Monitoring terhadap teknik
diagnostik dan pengobatan: sesuai
dengan CPG/PPK
Monitoring kualitas klinis: outcome
dan komplikasi
Diskusi/survei dg sejawat/staf
lainnya:

Menetapkan Kerangka
Kinerja Staf Medis
Evaluasi kinerja staf medis yang

comprehensif VS traditional peer review

Membangun kompetensi dokter
melalui data
Membantu menciptakan pendekatan
yang konsisten dan adil untuk
mengevaluasi dokter
Membantu menciptakan pendekatan yang
fair dan konsisten untuk mengevaluasi
staf medis, menetapkan harapan dan
pengukuran kinerja

REVIEW STAF MEDIS

Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala

unit kerja dilakukan oleh otoritas internal atau

eksternal yang layak.
Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi
profesional dilakukan secara objektif dan berbasis bukti.
Hasil proses review:
tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab
para staf medis,
perluasan tanggung jawab,
pembatasan tanggung jawab,
masa konseling dan pengawasan, atau kegiatan
yang semestinya.
Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas
kinerja yang diragukan atau yang buruk, dilakukan review
serta mengambil tindakan yang tepat.
Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

(PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan

(On going Professional Practice
Evaluation/OPPE)
2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus
(Focused Professional Practice
Evaluation/FPPE)

FPPE DAN OPPE

HARUS DITETAPKAN DENGAN JELAS:
Alat Ukur Yg Dipakai
Siapa Yang Melakukan Review
Indikators/Triggers/Isu
Proses Penilaiannya
Hasil Digunakan Untuk Kredensialing
Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh
Kewenangan Klinis

FPPE and OPPE Membutuhkan kolaborasi

dari
Direktur medis
Komite Medis:
Sub komite etik dan disiplin
Sub komite mutu rofesi
Sub komite kredensial

Mitra bestari
Ketua Kelompok staf medis
Staf Medis/staf klinis terait
Staf IT

METODOLOGI EVALUASI
1. Melakukan Review Grafik
2. Memonitor Pola Praktik Klinis
3. Simulasi
4. Proctoring (prospective, concurrent, retrospective)
5. External peer review
6. Diskusi dengan peers group atau individu yan

terlibat dalam pelayanan pasien

7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair

SIAPA PENANGGUNG JAWAB

EVALUASI
Direktur Medik ?
Komite medik/sub komite mutu profesi ?
Mitra bestari ?
Ketua KSM ?
Kepala Instalasi ?
Staf yang ditunjuk ?

Evaluasi Praktik Professional

Berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation/OPPE)
Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai

sarana mengevaluasi kinerja professional

secara berkelanjutan untuk tiga alasan:
1) sebagai bagian dari upaya untuk

memantau kompetensi profesional

2) untuk mengidentifikasi area guna
kemungkinan peningkatan kinerja
3) untuk menggunakan data obyektif
dalam keputusan mengenai kelanjutan
keweanangan klinik

Evaluasi Praktik Professional

Berkelanjutan
Pengukuran data kinerja staf medis untuk
menjadi dasar rekredensialing dan
peningkatan kinerja staf medis
1. Patient care
2. Medical/Clinical knowledge
3. Practice-based learning and improvement
4. Interpersonal and communication skills
5. Professionalism
6. Systems-based practice

Area Kompetensi (OPPE)

1. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih,

2.

3.

4.

5.

6.

tepat dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit,

pengobatan penyakit dan pelayanan sampai akhir hayat.
Pengetahuan medis/klinis---dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan
sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan
pendidikan orang-orang lainnya.
Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
----menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi
dan meningkatkan praktek asuhan pasien
Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan
komunikasi----yang akan memampukan dan menjaga hubungan
profesional dengan pasien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
Profesionalisme----terpancar dalam komitmen untuk secara terus
menerus mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika,
pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks
dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.

Types of data for FPPE/OPPE

Grafik Review Berkala: Data Pasien Yg Dirawat, Data

Tindakan/Prosedur
References From Proctors Or Other First Hand Observers
Complaints And Incident Reports
Malpractice Suits
Sentinel Events/Root Cause Or FMEA Investigations
Tracked Performance Monitors/Indicators
Simulation
Monitoring Clinical Practice Patterns :
1. Monitoring Terhadap Teknik Diagnostik Dan Pengobatan: Audit
Rekam Medis, Kepatuhan Terhadap SPO
2. Monitoring Kualitas Klinis: Data Morbiditas Dan Mortalitas
Diskusi Dengan Sejawat Seprofesi Dan Staf Lainnya Yang

Terlibat Dalam Pelayanan Peer Assessment Tool

External Peer Review

TIPE DATA UNTUK FPPE/OPPE

KEPATUHAN TERHADAP SPOPPK

(Panduan Praktik Klinis)/CPG (Clinical

Practice Guideline)
Pola penggunaan darah/obat
Pola Permintaan test/prosedur/tindakan
LOS: Data Morbiditas dan Mortalitas
Jumlah kasus dirujuk

METODA EVALUASI KINERJA

INDIVIDU
1. Kualitatif
2. Kuantitatif
1. OBJEKTIF: DATA
2. SUBJEKTIF: PERSEPSI

Contoh Peer Assesment Tools

no PARAMETER
ASUHAN PASIEN
1
2
3
4
5
6
7

SK

SB

Memberikan asuhan pasien dengan kasih,

tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada pasien
Memahami kebutuhan unik pasien end of
life
Memahami dan menghargai Hak Pasien
dan keluarga
Memahami dan menghargai privasi pasien
Mendorong dan memberikan kesempatan
pasien untuk second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri
SK
K
B
SB

:SANGAT KURANG
: KURANG
: BAIK
: SANGAT BAIK

no PARAMETER
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN

PENERAPAN EBM
Kemampuan menegakkan diagnosis

Kemampuan formulasi tatalaksana pasien

Pemilihan/penggunaan alat penunjang

diagnosis
Penerapan EBM dalam asuhan pasien

4
5

Kemampuan terhadap aspek psikososial

dan penyakit

SK
K
B
SB

:SANGAT KURANG
: KURANG
: BAIK
: SANGAT BAIK

SK

SB

no PARAMETER

SK

SB

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

1

Komunikasi dengan pasien

Komuniksi dengan keluarga pasien

Komunikasi verbal dengan sejawat

Komunikasi tertulis dengan sejawat

Kemampuan memahami dan menilai

kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan
lainnya
Kemudahan diakses

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK

No PARAMETER

SK

SB

PENGEMBANGAN PROFESIONALISME

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan professionalitas

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan praktik-praktik etika

Kkomitmen untuk mengembangkan

pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK

No PARAMETER

SK

SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

Pemahaman terhadap peraturan

perundang undangan tentang pelayanan
kesehatan

Kepatuhan terhadap kebijakan dan

prosedure pelayanan di rumah sakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK

REKAPITULASI PEER
ASSESSMENT
no PARAMETER

SB TO
TA
L

SK
1

Asuhan pasien

Pengetahuan medis/klinis

3
4

Pembelajaran dan peningkatan berbasis

praktek (EBM)
Ketrampilan hubungan antar manusia

Profesionalisme

Praktek berbasis sistem

TOTAL

Fokus Evaluasi Praktek Profesional

(FPPE)
Melibatkan pemantauan lebih spesifik

dan waktu terbatas

Evaluasi praktek profesional dilakukan
dalam tiga situasi:
1) Saat awal dokter diberikan RKK
2) Ketika ada tambahan kompetensi
baru diminta
3) adanya terdentifikasi adanya
ketidak sesuaian kinerja dokter (triger)

JANGKA WAKTU FPPE

Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat

memilih periode waktu untuk setiap episode

FPPE.Sebaiknya menawarkan pilihan untuk data
Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap
enam bulan
Proses FPPE harus:
1) secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan
dengan kriteria tertentu dan rencana pemantauan,
2) Jangka waktu yang tetap
3) Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan
atau kondisi untuk kinerja yang dapat diterima.
RS dapat mengatur FPPE untuk sesi pemantauan
untuk periode tiga sampai enam bulan.Untuk layanan
jarang dilakukan, waktu pemantauan dapat lebih

PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA

YANG TIDAK DAPAT DITERIMA DIBANDINGKAN
DENGAN LEVEL KINERJA YANG TELAH
MAPAN/DITETAPKAN

Contoh
Meningkatnya infection rates
Terjadi Sentinel events
Meningkatanya LOS dibanding yg
lain
Meningkatnya Operasi ulang
Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
dll.

Defines triggers as unacceptable levels of

performance within established defined
criteria
Defined of events occurring
Defined of individual peer reviews w/ adverse
determinations
Elevated infection rates
Sentinel events
Increasing LOS compared to others
Increasing returns to surgery
Patterns of unnecessary tests/treatments
Failure to follow approved clinical practice
guidelines
Etc.

Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)

KSM BEDAH
No

INDIKATOR

SPM

TRIGE
R

Waktu tunggu operasi

elektif

<= 2 hr

Tak melakukan time out

sebelum incisi kulit

3.

Tak melakukan
penandaan daerah
operasi

Operasi salah prosedur

Benda asing tertinggal

dalam tubuh pasien

Komplikasi anestesi
karena overdosisi, reaksi
anestesi, salah
penempatan ET

Table death

6%

>7%

KETERANG
AN

Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)

KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI

No

Indikator

SPM

Trige Keteran
r
gan

Sectio caesaria non

rujukan

<20 %

>20
%

Kematian Ibu karena

Persalinan

a. Perdarahan < =
1%
b. B.Pre
eklampsi ,=30
%
c. Sepsis <=0.2 %

Operasi salah prosedur

Benda asing tertinggal

dalam tubuh pasien

Pelayanan kontap
dilakukan dr Sp.OG,
SpB,SpU,Dr Umu Terlatih

100

Table death

TERIMA KASIH