Anda di halaman 1dari 28

+

ANTI-ANSIETAS
Dr. Katrin Nada
Dr. A. A. A. A. Kusumawardhani, SpKJ(K)

+
Gangguan Cemas

Kecemasan dan ketakutan yang berlebihan dan tidak


rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap
peristiwa kehidupan sehari-hari hingga mempengaruhi
perilaku seseorang

Gejala Gang. Cemas overlap dengan gejala depresi

Gang. Tidur, sulit konsentrasi, fatigue, & gejala psikomotor

Core symptom Cemas: EXCESSIVE FEAR (panik, fobia)


& WORRY (penderitaan akb cemas, ekspektasi, obsesi)

Core symptom Depresi: depressed mood or loss of interest

Komorbid

sesama Gang. Cemas, Depresi Mayor, Substance Abused,


ADHD, Bipolar, Gang. Nyeri, Gang. Tidur, dll

+
Neurobiologi
aktivitas

Rasa Takut (Fear)


Amygdala

Rasa Khawatir (Worry)


Cortico-striato-thalamo-cortical
(CSTC) loop

Neurotransmiter & regulator:

GABA: inhibitor aktivitas neuron

Target reseptor: benzodiazepin,


sedatif-hipnotik, barbiturat, &
alkohol

Serotonin

Nor-Epinefrin

HPA axis

Dopamin

Voltage-gated calcium ion channels


melepaskan excitatory NT
glutamate

Benzodiazepin

Memperkuat kerja reseptor GABAA di post-sinaps pada amigdala


mengurangi rasa takut

Mengatur output berlebihan pada sirkuit CSTC mengurangi rasa khawatir

Alpha-2-delta ligands (Gabapentin & Pregabalin)

Terikat pada presinap Voltage-sensitive Calcium Channel memblokade


pelepasan excitatory NT (glutamate) pada amigdala & sirkuit CSTC

Berguna pada kasus yang kurang cocok dengan SSRI/SNRI atau


benzodiazepin

Buspiron (SSRIs) parsial agonis serotonin 5HT1A

Prazocin (1-adrenergic blocker)

Meningkatkan input serotonin ke amigdala mengurangi fear/worry

Memblok Norepinefrin di amigdala mengatasi gejala

Norepinephrine transporter (NET) inhibitor aktivitas reseptor 1adrenergic mengurangi takut/cemas

Click icon to add


picture

ANXIOLYTIC DRUGS

+
Benzodiazepin

Golongan:

Hipnotik-sedatif

Ansiolitik

Anti-epilepsi

Relaksan otot

Short acting (half life < 12 jam)

Intermediate acting (half life 12-24 jam)

Triazolam, Midazolam, Oxazepam

Alprazolam, lorazepam, bromazepam,


estazolam, temazepam

Long acting (half life > 24 jam)

Flurazepam, clonazepam, diazepam,


chlordiazepoxide

+
Benzodiazepin:
Farmakodinamik

Bekerja selektif pada reseptor Gamma-aminobutyric Acid


A (GABAA) inhibisi transmisi sinaps ke SSP

Terikat pada sub-unit gamma reseptor GABAA modifikasi


struktural pada reseptor p aktivitas reseptor GABAA

Tidak sebagai substitusi GABA, tapi mempertahankan


kanal terbuka lama ion kalsium meningkat & tejadi
inhibisi terhadap aksi potensi

Antagonis Flumazenil (antagonis kompetitif), onset


sangat cepat, durasi pendek, cara pemberian intravena

Dosis inisial 0,2 mg (2 ml) IV selama 30 detik, jika pasien


belum sadar, berikan 0,3 mg. Dosis dapat diulang. Max. total
dosis 5 mg

+Reseptor GABA

+
Benzodiazepin: Farmakokinetik

Absorpsi:

Binding

Absorpsi baik per oral, Cmax dalam 1 jam

Terikat kuat dengan protein plasma

Distribusi

Pada Vd besar: akumulasi dalam lemak tubuh (high lipid-soluble)

Redistribusi dari SSP ke otot lurik, jaringan adiposa

Midazolam: water-soluble (pH <6)

Menembus sawar plasenta & ekskresi dalam ASI (fetal & neonatal depression)

Metabolisme di Hati

Fase I sistem mikrosomal hati metabolit aktif waktu eliminasi lebih panjang
akumulasi efek pada dosis dobel

Fase II konjungasi dengan As. Glukoronat & ekskresi melalui urin

EXCEPT: Lorazepam, Estazolam, Oxazepam metabolisme EkstraHepatik & tidak


membentuk metabolit aktif

Short acting langsung diubah menjadi produk inaktif

+
Benzodiazepin: Efek Terapi

Mengurangi Ansietas dan Agresi

Dosis rendah: alprazolam, lorazepam, diazepam, oxazepam, chlordiazepoxide

Alprazolam efek ansiolitik-antidepresan

Diazepam prefer: Acute Panic-Anxiety

Chlordiazepoxide prefer: Chronic Anxiety state

Sedasi & Induksi Tidur (dosis lebih tinggi)

Long Flurazepam

Intermediate Temazepam

Short Triazolam

Menurunkan ketegangan & koordinasi otot (dosis tinggi)

Skeletal Muscle Spasme: Diazepam

Efek anti kejang

Status Epileptikus: Diazepam Lorazepam

Absence, Kejang Myoklonik: Clonazepam - Clorazepate

+
Benzodiazepin: Efek Terapi

Amnesia anterograde

Short acting premedikasi pada Endoskopi, Bronkskopi,


Angioplasti

Diazepam: premedikasi anestesi

Midazolam: induksi pada balanced anesthesia

Kontrol gejala Alkohol Withdrawal

Chlordiazepoxide, Chlorazepate, Diazepam, Oxazepam

Other actions:

Digunakan bersama Analgesik, NSAIDs, Spasmolitik, Anti-ulcer

Dosis tinggi: menurunkan Tekanan Darah & meningkatkan Heart


Rate

Diazepam: menurunkan sekresi asam lambung di malam hari

+
Benzodiazepine: Unwanted
Effects

Overdosis akut

Prolonged sleep (tanpa penurunan fungsi nafas atau CV)

Depresi nafas berat kombinasi BZD + SSP depresan (alkohol)

Simetidin, Isoniazid, Kontrasepsi Oral meperlambat metabolisme BZD

Th/ Flumazenil

Efek yang muncul pada dosis terapi

Gangguan aktivitas akibat efek mengantuk, kebigungan, & gangguan


koordinasi

Gang. Kognitif: daya ingat dan pengetahuan

Berinteraksi dengan obat antidepresan lain

Toleransi & Dependensi

Toleransi: kebutuhan untuk peningkatan dosis supaya dapat efek yang


diinginkan

Dependensi: jika BZD dihentikan setelah pengunaan lama,


menimbulkan peningkatan gejala ansietas, tremor, dan dizziness

+
Benzodiazepin: Withdrawal

Penghentian
mendadak
setelah
pengunaan
BZD dalam
waktu lama

Confusion

Anxiety

Agitation

Restlessness

Insomnia

Tension

Lebih ringan
d/p withdrawal
akibat ethanol
atau barbiturat

lalalala

+
Diazepam

Tidak larut dalam air

Potent tranquilizer, muscle


relaxant, anticonvulsant

Pernafasan: IV 0.14mg/kg
depresi nafas

CV: IV 0.2mg/kg dengan


kecepatan 10mg/menit
takikardia

Efek cardiac output (-),


tekanan darah (-)

Indikasi:

Premedikasi

Induksi anestesia

Sedatif

Terapi takikardia, hipertensi


sistolik, ansietas

Dosis

Tablet, sirup, injeksi

Premed: 0.2 0.5 mg/kg (po)

Sedasi: 0.04 0.2 mg/kg (iv)

Induksi: 0.3 0.6 kg/mg (iv)

+
Lorazepam

Tidak larut dalam air

5x poten d/p diazepam

Amnesia retrograde (+)

Pernafasan: efek stimulan


respirasi

CV: tidak ada efek

Otot: relaksan

Indikasi

Sedasi

Mengatasi ansietas

Post op setelah anestesi


ketamin

Long term insidens tinggi


dependensi & withdrawal

Dosis

Absorpsi oral sangat cepat,


Cmax 2-4 jam, duration 12-18
jam (intermediate)
Ekskresi urin: 80% glukurinida

Premed:
0.05 mg/kg (po)
0.03 0.05 mg/kg (im)

Sedasi: 0.03 0.04 mg/kg


(iv)

+
Non-Benzodiazepin

Zolpidem & Zaleplon

tidak memiliki cincin benzodiazepine

bekerja di reseptor benzodiazepine-1, lebih selektif

dapat diblok oleh antagonis reseptor BZD (flumazenil)

Terutama sebagai Sedatif, bisa untuk Ansiolitik

efek hipnotik dan ansiolitik tanpa menimbulkan efek


relaksasi otot dan antikonvulsan

lebih jarang menimbulkan withdrawal dan gejala


rebound (kecuali dosis besar dan kronik)

Absorpsi per oral: sangat cepat di GI

Rapid Onset, Short Duration (2-3 jam)

Metabolisme di Hati & ekskresi lewat Ginjal

Zaleplon & Zolpidem memiliki reaksi hipnotik yang sama

Waktu paruh < 1 jam: Efek Residual gang. Fungsi


pseudomotor & kognitif LEBIH RENDAH pada ZALEPLON
dibandingkan Zolpidem & BZD.

Dosis (selama 7 10 hari)

Zaleplon 10 mg/hari sebelum tidur. Max. 20 mg/hari

Zolpidem 10 mg/hari sebelum tidur

+
Antagonis Adrenergik
1- adrenergik bloker

1- adrenergik bloker

Norepinephrine transporter (NET)


inhibitor aktivitas reseptor
1-adrenergic mengurangi
takut/cemas

Memblok Norepinefrin di
amigdala mengatasi gejala

Half-life: 2 3 jam

Indikasi

Indikasi

Profilaksis PTSD

Hipertensi

Mensupresi gejala somatik pada


ansietas

PTSD Nightmares

Dosis

Propanolol 10-40mg, single


dose, max 240mg/hari

Dosis

Prazosin 1 16 mg/hari
(dosis terbagi)

Antikonvulsan (-2-
ligand)

-2- ligand terikat pada


presinap Voltage-sensitive
Calcium Channel
memblokade pelepasan
excitatory NT (glutamate) pada
amigdala & sirkuit CSTC

Indikasi

Gabapentin Adjunctive
pada Anxiety, bersama SSRI,
SNRI, atau BZD

Pregabalin GAD, Panic dis.


SAD

Dosis

Gabapentin 900 1800 mg/


hari (dosis terbagi 3), max.
3600mg/hari

Pregabalin 150 600 mg/hari


(dalam2 3 dosis), max.
600mg/hari

+
SSRI (Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor)

Jenis

Mekanisme kerja:

fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram,


escitalopram

blok serotonin reuptake pump desensitisasi dan downregulasi


autoreseptor 5HT1A serotonin

Dosis (GAD, SAD, panic disorder, PTSD)

Sertralin : 50-200mg/hari

Paroxetin: 10-50mg/hari

Escitalopram: 10-20mg/hari

Fluoxetin: 20-40mg/hari

+
Buspiron

Parsial agonis reseptor


serotonin 5HT1A

Efek ansiolitik selektif,


(tanpa efek sedasi,
hipnotik, antikejang,
relaksan otot)

Onset lambat: 1 -2 minggu

Indikasi: Generalized
Anxiety states

Rebound (-), withdrawal (-)

Minimal abuse liability

Abropsi oral sangat cepat

Waktu paruh 2-4 jam

Dosis

20-30mg/hari (2 3
dosis) max.60mg/hari

+
SNRI(Serotonin-Norephineprine
Reuptake Inhibitor)

Menghambat reuptake
serotonin dan norepinefrin

SNRI: venlafaxine,
desvenlafaxine, duloxetine,
milnacipran, sibutramine,
bicifidine

Indikasi: GAD, SAD, Panic


disorder, OCD

Dosis

Venlafaxine: 75-225mg/hari

Duloxetin: 60-120mg/hari

Desvenlafaxin: 50100mg/hari

Efek samping

mual, insomnia, disfungsi


seksual, sakit kepala, tremor,
konstipasi, keringat berlebih,
takikardi, palpitasi,
peningkatan tekanan darah

Metabolisme di hati enzim


CYP450

+
TCA (Tricyclic Antidepressant)

Meningkatkan availabilitas
norepinefrin & menghambat
reuptake serotonin di celah sinaps

Antiansietas : imipramine,
nortriptilin, clomipramin

Indikasi: panic disorder, GAD,


PTSD,OCD

Efek samping

Sedasi, hipotensi postural

Efek antikolinergik (mulut


kering, konstipasi,
penglihatan kabur, delirium,
retensi urin) , penurunan
ambang kejang

Peningkatan BB, disfungsi


seksual, disfungsi ereksi,
palpitasi

Jantung (takikardi, flattened T


waves, prolonged QT
intervals, depressed ST
segments)

Dosis

Imipramin: 50-200mg/hari
GAD

Panic disorder, OCD, PTSD


dosis = terapi depresi

Imipramin: 100-300mg/hari

Clomipramin: 100-250mg/hari

+
MAOi (Monoamin Oxidase
Inhibitor)

Menghambat MAO di
beberapa organ , dan efek
terbesar pada MAO-A, dimana
norepinephrine dan 5-HT
adalah substrat utama
dibanding MAO-B,yang banyak
bekerja pada amine yang lain
dan dopamine

Indikasi: SAD, gang. panik

Dosis

Phenelzine 45-90mg/hari

Moclobemide 300900mg/hari

Efek samping

Hipotensi ortostatik, krisis


hipertensi, hiperpireksia,
impotensi, insomnia pada
malam hari dan sedasi pada
siang hari, kram otot,
konstipasi, mulut kering,
dan peningkatan berat
badan

+
Antipsikotik generasi II

Aktivitas pada blokade dopamin, dan reseptor serotonin 5HT2A

Efek samping lebih sedikit daripada antipsikotik tipikal

Indikasi: OCD refrakter, PTSD, GAD, panic disorder

Dosis

Risperidone 2-8mg/hari

Olanzapine 10-30mg/hari

Aripiprazol 10-30mg/hari

Quetiapine 300-800mg/hari

Efek Samping

EPS, tardive dyskinesia, sedasi, somnolen, hipotensi ortostatik

+
Antihistamin

Blokade reseptor histamin 1

Hydroxyzine : satu-satunya H1 antagonis reseptor yang


oleh FDA diindikasikan untuk ansietas

Indikasi

Ansietas dan ketegangan akibat psikoneurosis

Terapi tambahan ansietas dengan gang. organik

Dosis

Ansietas: 4 x 50 100mg/hari

Sedasi: 50 100 mg (po/im)

+
TERIMA KASIH

Agustus 2015