INTRODUCCIN
Los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son sometidos a muchas
intervenciones que son percibidas como angustiantes. Los que ms recuerda el paciente de su
estancia en UCI es el dolor.
La agitacin puede precipitar la eliminacin accidental de los tubos endotraqueales o de los catteres
intravasculares utilizados para el seguimiento o la administracin de medicamentos para mantener la
vida. En consecuencia, los sedantes y analgsicos son los frmacos ms comnmente administrados
en UCI.
Abstinencia de drogas
psicotrpicas (ej. ,
benzodiacepinas,
opioides)
Privacin del
sueo
Abuso de
sustancia o
retirada
Delirio
Ruido
Sedantes
Elementos
de
cuidados
comunes de UCI (ej., cambios
posturales, terapia fsica)
Tubo endotraqueal
Ansiedad
(apropiada o
patolgica)
Frustracin
Dolor
Agitacin
Lesin
tisular
(ej.,
ciruga,
trauma,
reas
de presin)
Acceso vascular
Componente afectivo
(ej.,este dolor significa
que probablemente me voy
a morir)
Limitacin
fsica
Incapacidad para
comunicarse
Falta de
homeostasis
(ej., sed,
hambre,
disnea)
Asincronia
ventilador
La mayora de los paciente tratados en UCI tienen dolor, lo cual hace que la evaluacin y tratamiento
analgsico adecuado sea una parte importante de la atencin en esas unidades. Las consecuencias a
corto plazo del dolor no tratado son el mayor gasto energtico y la inmunomodulacin. A largo plazo,
el dolor no tratado aumenta el riesgo de trastornos por distrs postraumtico.
Una minora de pacientes de UCI tienen indicacin de sedacin profunda continua, por ejemplo, el
tratamiento de la hipertensin endocraneana, la insuficiencia respiratoria grave, el estado epilptico
refractario y la prevencin de la percepcin en los pacientes tratados con bloqueadores
neuromusculares.
La evidencia de estudios aleatorizados y controlados avalan el uso del nivel mnimo posible de
sedacin.
La profundidad de la sedacin se asocia en forma independiente con la duracin de la ventilacin
mecnica, la mortalidad intrahospitalaria y las tasas de muerte dentro de los 180 das.
En comparacin con la sedacin profunda, la sedacin ligera no aumento la tasa de efectos adversos a
corto plazo, mientras que los resultados psiquitricos a largo plazo fueron mejores o no se vieron
afectados
En general, no se ha comprobado que algn sedante sea claramente superior a todos los dems.
Los sedantes comnmente usados en UCI son las benzodiacepinas, midazolam y lorazepam (y en
menor medida, el diazepam), el propofol y la dexmedetomidina. El remifentanilo es un opioide, que
tambin se usa por sus efectos adversos.
Si la minimizacin de la profundidad y duracin de la sedacin se acepta como un objetivo deseable,
entonces son ms ventajosos los agentes de accin corta con un efecto rpidamente ajustable como el
propofol o el remifentanilo que los frmacos de accin prolongada o con metabolitos activos.
2.
3.
PREVENCIN
HALOPERIDOL
Wang et al. en Crit Care Med 2012 publican un trabajo randomizado, controlado y a doble ciego en el
que encuentran una disminucin de la incidencia de delirio entre aquellos pacientes ancianos
sometidos a ciruga no cardiaca mediante la administracin profilctica de haloperidol del 15,3% en
el grupo de tratamiento frente a 23,2% del grupo control (p=0,003)
Sin embargo, los pacientes de este trabajo no estaban demasiado enfermos y pocos intubados por
lo que existen dudas sobre la aplicabilidad de estos resultados a una poblacin diversa de pacientes
de UCI. Se necesitan ms estudios para determinar la seguridad y la eficacia de un protocolo
farmacolgico de prevencin del delirio basado en el haloperidol.
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Diferentes estudios han mostrado resultados prometedores que sugieren que los nuevos antipsicticos
atpicos como la risperidona, quetiapina, olanzapina podran reducir la duracin del delirio en UCI.
Sin embargo no estn exentos de efectos secundarios, pudiendo producir disminucin del nivel de
conciencia o prolongacin del QT. Se necesitan ms estudios en nuevas poblaciones antes de realizar
recomendaciones concretas.
Si
Status epilptico
Hipertensin intracraneal
Insuficiencia respiratoria severa
c/s bloqueadores neuromusculares
No
Si
No
Evaluar delirio
Dolor controlado
Si
la sedacin para indicaciones:
Control de convulsin
Presin intracraneal aceptable
Tolerancia de hipercapnia o ajuste
necesario del ventilador
Ninguna conciencia cuando se trata
con
agentes
bloqueantes
neuromusculares
Valorar regularmente la necesidad para este
nivel de sedacin
El nivel objetivo de la sedacin probablemente
sea mejor comunicada usando la escala de
RASS.
Delirio
principalmente
hiperactivo
Si
Metas de
No
Tratar con
medicamentos
antidelirio (o medidas
no farmacolgicas)
Delirio
controlado
Delirio
principalmente
hipoactivo
No delirio
Si
Evaluar la necesidad de frmacos sedantes para conseguir el RASS objetivo de -2 a
0 (ligeramente sedado pero responde al menos al llamado)
Sedacin objetivo para
RASS de -2 a 0
No usar frmacos
sedantes