Anda di halaman 1dari 19

MORNING REPORT SENIN

MALAM
Pembimbing : dr. Budi Prakoso Sp
PD

IDENTITAS
-

Nama
: Nn.Ema Latri Nur P
Umur
: 20 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Krajan sukun
Pekerjaan
:Agama
: Islam
No RM
: 223518
Tanggal masuk RS : 4 Juli 2016 19.30
Tanggal pemeriksaan : 4 Juli 2016 19.35

ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang : Sesak dirasakan sudah 1 bulan yang
lalu, memberat sejak kemarin, sesak saat berakivitas, batuk sejak 5
hari yang lalu, batuk disertai dengan dahak, nyeri pada punggung
kanan dan kiri sejak 1 minggu yang lalu, badan terasa gatal, pasien
juga merasakan mual dan muntah 2x sejak tadi sore, nafsu makan
menurun, makan hanya sedikit, minum banyak, BAK hanya sedikit,
BAB belum

Riwayat penyakit dahulu :


Riwayat CKD
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Tidak ada keluarga yang seperti ini

Riwayat pengobatan
Hemodialisa terakhir bulan maret
Riwayat kebiasaan
Rokok (-)
Kopi (-)
Jamu (-)
Alkohol (-)
Olahraga (-)
Minum POP ice

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak sangat


sesak
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 4/5/6
Vital Sign
:
Tensi: 150/80 mmHg
Nadi : 88x/menit (regular, kuat)
RR : 32 x/menit
Suhu: 36 ,2oC axillar
Sp. O2 : 92%

Kepala / leher :
Bentuk
: oval, simetris (+)
Warna rambut
: hitam
Mata
Pupil : isokor 3mm/3mm
Reflek cahaya : + / +
Konjungtiva palpebra pucat
:+
Ikterik : Telinga
Pendengaran : DBN
Hidung : DBN

Mulut
Bibir sedikit kering
Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Lidah kotor (-)
Tampak pernafasan bibir mencucu
Leher
Deviasi trakea (-)
JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
Kontraksi otot bantu nafas
Thorax
Bentuk simetris
Spider nevi (-)
Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
Tampak ics melebar
Kontraksi otot bantu nafas

Paru

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Inspeksi
Bentuk
Gerak nafas
Penonjolan
Otot nafas bantuan
Pelebaran ICS

simetris
simetris
+
+

simetris
simetris
+
+

simetris
Simetris
+
+

simetris
simetris
+
+

Palpasi
Gerak nafas
ICS
Stem fremitus

simetris
normal
simetris

Simetris
normal
simetris

simetris
normal
simetris

simetris
normal
simetris

Perkusi
Suara perkusi
Batas paru hati

redup
ICS VI

redup

redup

Redup

Auskultasi
Suara nafas
Suara tambahan

Vesikuler
-

vesikuler
-

vesikuler
-

Vesikuler
-

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V MCL S
Perkusi
Batas kiri
: ICS V MCL S
Batas kanan
: SL D
Auskultasi
Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
Murmur (-)
Gallop (-)

Abdomen

Palpasi
Inspeksi
Dinding perut supel
Bentuk distended
(-)
Umbilicus cembung
Hepar tidak teraba
Ascites (+)
Lien tidak teraba
Auskultasi
Nyeri tekan (-)
BU (+) 6 x/menit
Bruit (-)
Perkusi
Redup

Ekstremitas
Atas

Bawah

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Tremor

Edema

Varises

Jari tabuh

Dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
HB
7,1
Ureum
408
LEKOSIT 9860
Kreatinin21,43
TROMBOSIT194.000
Natrium 128,0
PCV
20,5
Kalium
6,51
GDA
100
Chlorida 99,4

EKG

RESUME
Telah diperiksa perempuan, usia 20 tahun
dengan keluhan utama:
Sesak
Batuk
Nyeri punggung
Vomit
Nausea
Anorexia

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan


Tekanan darah
Hb
: 7,1
Ureum
Kreatinin
Natrium

: 150/80 mmhg
: 408
: 21,43
: 128,0

Problem Clue
List
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Perempuan 20
tahun
Nausea
Vomiting
Batuk
Cephalgia
Badan terasa gatal
Konjungtiva
palpebra pucat (+)
Riwayat CKD (+)
Tekanan darah
150/80 mmHg
Hb 7,1
Ureum 408
Kreatinin 21,43
Natrium 128,0

Problem
List
1.Nefrologi
disease

Diagnosa
Kerja
1.1 CKD
1.2 Sindrom Nefrotik

Planning
Diagnosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Urin Lengkap
Faal Ginjal
SE
Glukosa darah
Profil Lipid
USG abdomen

Planning Terapi

Planning
Monitori
ng

1.

1.
2.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

2. Hipertensi

1. Hipertensi
Sekunder

Urin Lengkap
Faal Ginjal
SE
Glukosa darah
Profil Lipid
USG abdomen

Oksigen nassal canule


2 liter permenit
Inj Furosemide 2
ampul
Inj ondansetron
3x4mg
Inj cefoperazine 2x1
gram
Valsartan 1x80 mg
Syr OBH 4xC1
Tab asam folat 3x1mg

3.
4.

KU
TTV

KU
TTV

TERIMA KASIH