Anlisis Causa

Raz (ACR)

Anlisis Causa Raz (ACR)

Es un mtodo de resolucin de problemas dirigido a identificar sus causas o
acontecimientos.
La practica de la ACR se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven
mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raz, en ve z de simplemente tratar
los sntomas evidentes de inmediato.
Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la
probabilidad de la repeticin del problema se minimizara, sin embargo, se reconoce
que la prevencin total de la recurrencia de una sola intervencin no es siempre
posible.
Por lo tanto, la ACR es considerado a menudo como un proceso iterativo, y con
frecuencia es usado como una herramienta de mejora continua.

Anlisis Causa Raz (ACR)

ACR, en un principio es un mtodo reactivo de deteccin de problemas y solucin.
Esto significa que el anlisis se realiza despus de que un evento ha ocurrido.
Al ganar experiencia en el ACR este se convierte en un mtodo de pro-activo. Esto
significa que el ACR es capaz de prever la posibilidad de un evento, incluso antes de
que pudiera ocurrir.
Dentro de una organizacin, la resolucin de problemas, la investigacin de incidentes
y anlisis de causa raz estn conectados fundamentalmente por tres preguntas.

Cul es
el
problema?
Definir (metas)

Por qu
ocurri?

Qu se
har para
prevenirlo?

Analizar (causas)

Prevenir (soluciones)

Anlisis Causa Raz (ACR)

La base del anlisis causa-raz
Sintoma del problema
"La maleza"
Sobre la .superficie
(obvio, se ve, est ahi)

Las causas detras del sintoma

"La raiz"
Debajo de la superlicie
(no obvio, no se ve. pero
estn ahl)

E l mundo de la raz, en el anlisis de la causa raiz, se refiere

a las causas detrs del sintoma, y no a una sola caunsa

Metodologas para el ACR

El anlisis de causa - raz no es una nica metodologa definida, hay muchas
herramientas diferentes, procesos y filosofas para el ACR..
Sin embargo, la mayora de estos se pueden clasificar en cinco escuelas que se
nombran segn su origen:
- ACR basado en la seguridad; del anlisis de accidentes y la seguridad ocupacional
y la salud.
- ACR basada en la produccin, su origen es el mbito de l control de calidad de
manufactura industrial.
- ACR basado en el proceso; es bsicamente una continuacin de la ACR basado en
la produccin, pero con un alcance que se ha ampliado para incluir los procesos
de negocio.
- ACR basado en la falla; tiene sus races en la practica de anlisis de fallas como
los usados en ingeniera y mantenimiento.
- ACR basado en los sistemas; ha surgido como una mezcla de las escuelas
anteriores, con ideas tomadas de mbitos como la gestin de cambios, gestin de
riesgos y anlisis de sistemas.

ACR basado en el anlisis de accidentes y la

seguridad ocupacional y la salud.

1. Investigacin y Anlisis de Causas Raz.

El proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz debe aplicarse de manera
obligatoria a todos aquellos eventos indeseables que al ser evaluados se clasifiquen
como:
a.Incidentes y/o accidentes Graves y Moderados, calificados en los reportes
preliminares.
b.Por excepcin, en los incidentes clasificados como menores cuando
exista un potencia de aprendizaje.

2. Integracin del equipo investigador.

1. Debe nombrarse al lder del equipo de investigacin.

2. Se debe integrar un equipo de investigacin conformado por un lder, un facilitador o

experto en la metodologa de anlisis Causa Raz y un grupo multidisciplinario
integrado por profesionales cuyas especialidades correspondan a la naturaleza del
evento; por tanto, puede incluir especialistas de: operacin, mantenimiento, proceso,
SSPA ( seguridad, salud, proteccin ambiental ), recursos humanos, adquisiciones,
planeacin. Se debe considerar la participacin de proveedores, contratistas o
tcnicos especialistas, si agregan valor a la investigacin.

2. Integracin del equipo investigador.

3. Para los incidentes y/o accidentes, que de acuerdo

con su severidad, son calificados como moderados o
graves, se debe proceder de acuerdo a lo
documentados en nuestros procedimientos o de
acuerdo con la gua tcnica del elemento de
Investigacin y Anlisis de Incidentes, del cliente.
4. Se debe de asegurar la independencia y evitar el
conflicto de intereses o la implicacin emocional, al
momento de designar al lder y al resto de los
integrantes del equipo de investigacin ACR.

3. Preparativos para la investigacin.

1. El equipo de investigacin debe desarrollar un plan de trabajo, donde se
establezcan tiempos de ejecucin y que incluya:
a. Lugar y horario de trabajo.
b. Mecanismos de comunicacin interno y externo.
c. Recorrido en campo, del lugar del incidente y/o accidente, realizar
entrevistas con personal relacionado con el incidente.
d. Recopilacin y anlisis de las evidencias objetivas.
e. Ejecucin del anlisis de Causa Raz (ACR).
f. Documentacin de recomendaciones.
g. Emisin del informe final.
h. Actividades de difusin y comunicacin.

3. Preparativos para la investigacin.

2. El lugar para la realizacin de las reuniones de trabajo debe ser un sitio
cmodo, con buena iluminacin, libre de ruidos u otro tipo de agentes que
puedan interferir. El equipamiento debe incluir, por lo menos: una
computadora con acceso a internet, con la finalidad de asegurar la
disponibilidad de documentos electrnicos y el acceso a sitios de informacin
locales y externos que puedan contener documentos y archivos tiles para la
investigacin y el anlisis; contar con proyector, pintarrn, rotafolios y los
accesorios necesarios.

3. Preparativos para la investigacin.

3. Se debe asegurar, la disponibilidad de tiempo completo del personal que integre
el equipo de investigacin, sin interrupciones o distracciones para atender otras
responsabilidades.
4. El proceso de investigacin debe realizarse siguiendo la metodologa de anlisis
Causa Raz, y el equipo de investigacin podr enriquecer el proceso, si as lo
considera conveniente.
5. La recopilacin de evidencias debe incluir, entre otros:
a.Evidencias fsicas.
b.Revisin de documentos y registros.
c.Entrevistas al personal.

3. Preparativos para la investigacin.

6. La recopilacin de evidencias fsicas debe ser oportuna y antes de que sean
modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera.
7. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cmaras fotogrficas o de
video, de manera que aporten evidencia adicional relacionada con la no
conformidad detectada.
8. La recopilacin de evidencias fsicas debe ser oportuna y antes de que sean
modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera.

3. Preparativos para la investigacin.

9. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cmaras fotogrficas o de video, de
manera que aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada.
10. La revisin de los documentos y registros, de manera enunciativa y no limitativa, puede incluir:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.

rdenes o permisos de trabajo.

Manuales y procedimientos de operacin.
Bitcoras de Operacin.
Manuales de equipo y especificaciones de diseo.
Diagramas de flujo.
Diagramas elctricos y clasificacin elctrica.
Registros de Monitoreo ambiental.
Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo.
Registros de capacitacin y entrenamiento del personal.
Registros de no conformidades anteriores.
Normatividad SSPA aplicable.
Especificaciones o estndares.
Informes de auditora.
Registros de calidad.
Informes del desempeo.

Para la realizacin de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas involucradas en la
ocurrencia de la no conformidad. Para esto debe establecerse un ambiente libre de tensiones y temores y que
facilite el proceso de la comunicacin.

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

El Anlisis de Causa Raz, se desarrolla en un diagrama analtico que nos facilita dirigir de manera
ordenada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos permita identificar las causas de
fondo en los sistemas, que permitieron que ocurriera el evento indeseable.
Procedimiento para el desarrollo y construccin de un rbol de causas raz.
Los pasos generales para el desarrollo y construccin de un rbol de Causas Raz, a partir de la
informacin contenida en el reporte preliminar, son los siguientes:

e
7

Paso 1 Defina el ttulo del evento a analizar.

Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes, relacionados con la ocurrencia del evento.
Paso 3 Pondere cada observacin o hecho, de acuerdo con la probabilidad atribuida a su relacin con la
causa fsica del evento e inicie el anlisis con la de mayor probabilidad.
Paso 4 Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observacin o hecho
2.
relevante.
Paso 5 Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias objetivas.
Paso 6 Contine proceso de elaboracin y verificacin de hiptesis para cada observacin.
Paso 7 El proceso termina, cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y de sistemas.

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Un diagrama esquemtico general de un rbol de causas raz, tiene la estructura siguiente:

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Paso 1

Defina el ttulo del evento a analizar.

El ttulo del evento, puede tomarse de la descripcin contenida en el reporte preliminar de un

incidente o bien, una no conformidad detectada en los informes de auditora o en los informes de
desempeo.
La redaccin del ttulo del evento, incluir una primeramente el evento en s y se complementar
con la consecuencia o consecuencias del mismo, si las hubo, de una manera breve. Este ser el
evento detonante a analizar.
Ejemplo:
Descripcin del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cay del Tanque TV-28A de
Gasleo primario mientras se dispona a tomar el nivel fsico del tanque, sufriendo heridas graves y
falleciendo posteriormente en el Hospital.
Ttulo del Evento:

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Paso 2

Establezca las observaciones o hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del

evento.

Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e inmediatamente
despus, del evento principal y que pudieran estar relacionados con su ocurrencia

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Paso 3 Pondere cada observacin o hecho de acuerdo con la probabilidad atribuida, a su relacin
con la
causa fsi ca del evento e inicie el anlisis con la de mayor probabilidad.
Este paso es muy importante, ya que de l depender la eficiencia en la ruta que siga el anlisis. Esto
debe hacerse con base en la experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario y a la calidad y
suficiencia de la informacin dispo- nible. De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento
principal, asignar la ponderacin en base 100.

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Paso 4
hecho

Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observacin o
relevante.

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Paso 5

Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias objetivas

Las hiptesis son planteamientos sobre cmo pudieron haber ocurrido los hechos. Cuando se
generan las hiptesis, se debe tener en cuenta todas las causas razonablemente posibles. En el caso
del ejemplo, por ser ilustrativo, solo se muestran algunas hiptesis descartadas, por ser falsas.
Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos,
procedimientos, registros, entrevistas al personal, expedientes mdicos, etc. Este paso nos permite
continuar con el proceso a travs de las hiptesis aceptadas como verdaderas y descartar las falsas.

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Paso 5

Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias objetivas

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Paso 6 Contine proceso de elaboracin y verificacin de hiptesis para cada observacin.
Repita el proceso desde el paso 2 con la observacin que sigue en el orden de ponderacin por
probabilidad de relacin con las causas del evento.
Es posible que al desarrollar el anlisis de la observacin de mayor probabilidad se resuelvan las
otras observaciones y ya no sea necesario analizarlas, especialmente si todas las posibles causas
(Principal y contribuyentes) ya han sido determinadas.
Tambin es posible considerar que una observacin no necesariamente debe significar alguna otra
causa, sino que puede enriquecer el anlisis en una de las ramas.
En el ejemplo, las observaciones 2 y 3 fueron consideradas al analizar la observacin 1 y
determinar la causa principal y algunas contribuyentes. La observacin 4 enriqueci el anlisis al
final, al no constituir una posible causa, pero si un factor que contribuy al evento.

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Paso 7

El proceso termina cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y de
sistemas.

Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otras
contribuyentes a nivel fsico, humano o de sistemas. As mismo, se deber asegurar la alineacin
de causas Fsica-Humana-de Sistemas en cada rama del rbol.

4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR).

Paso 7

El proceso termina cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y de
sistemas.

5. Identificacin de Causas Raz.

1. Las causas raz identificadas, se clasifican en tres (3) categoras: Fsicas, Humanas y de
Sistemas.
a. Causas Fsicas; debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse tambin a
condiciones inseguras.
b. Causas Humanas; se refieren a fallas en el comportamiento humano que se traducen en
actos inseguros, que pudieran incluir: falta de concentracin, una capacidad disminuida
o un problema de aptitud o actitud, entre otras.
c. Causas de Sistemas: se refieren a fallas en los sistemas operativos que pudieran incluir;
falta de aplicacin o aplicacin deficiente, de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA y
de los Subsistemas que lo integran.
2. Para identificar con detalle las causas raz debe considerarse como gua de referencia, el
catlogo de Causas Raz..

5. Identificacin de Causas Raz.

3. El producto final, del proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, es una relacin de
causas origen a nivel fsico, humano y de sistemas, que provocaron o contribuyeron al
incidente y/o accidente o no conformidad, fundamentadas en evidencias objetivas de soporte,
que se toman como base para emitir las recomendaciones para su eliminacin.
4. Los atributos que debe contener una recomendacin son:
a. Debe estar dirigida a eliminar la causa raz de la no conformidad o evento no deseado.
b. Se debe describir claramente la intencin de la accin.
c. Debe ser equivalente al riesgo encontrado.
d. Debe ser tcnica y econmicamente factible.
e. Debe prevenir la recurrencia del evento.
f. Debe ser evaluada, verificada, validada y autorizada para asegurar su ejecucin.
5. El informe final debe contener, como mnimo, la informacin detallada en la siguiente
diapositiva. En el caso especial de los incidentes, sta informacin ser incorporada al
reporte final de investigacin de incidentes y/o accidentes.
6. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y firmados por la Mxima Autoridad
SSPA en el centro de trabajo.

5. Identificacin de Causas Raz.

5. Identificacin de Causas Raz.

7. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y firmados por la Mxima
Autoridad del la empresa.
8. El Informe de IACR debe enviarse y comunicarse al responsable del rea o departamento donde
ocurri el evento. Con base en este informe, el responsable del rea debe elaborar e instrumentar
un plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas raz reales o potenciales
detectadas, de acuerdo a su procedimiento de acciones correctivas y preventivas.
9. La Mxima Autoridad del centro de trabajo, donde de present el evento debe enviar el informe
IACR a SIPA correspondiente, quien es la entidad responsable de hacer la difusin a otros
centros de trabajo, con instalaciones y problemtica similar. Para el caso particular de los
incidentes; esta difusin debe realizarse de acuerdo con los procedimientos de la empresa.

5. Identificacin de Causas Raz.

10.

El informe de anlisis de Causa Raz es un documento de carcter institucional y debe

atenderse, a travs de un programa de acciones correctivas.

11.

El seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones resultantes de un anlisis Causa

Raz debe realizarse a travs del Sistema implementado en la organizacin.

El formato para el reporte IACR debe contener como mnimo la informacin establecida en la
diapositiva 28. ste debe ser firmado en todas sus hojas, escaneado e incorporado como
documentacin de soporte en el expediente.

Anlisis Causa Raz (ACR)