ENDOMETRIOSIS

ADENOMIOSIS

Definicin:
ENDOMETRIOSIS
La presencia de tejido endometrial fuera de la

cavidad endometrial y el msculo uterino , que

mantiene sus caractersticas histolgicas y la
respuesta biolgica normal de la mucosa uterina.

normal
Endometriosis ovrica

Prevalencia
Mujeres en edad frtil: 10 15% (15 - 44

aos)
Afecta ms a mujeres de raza blanca
Adolescentes y post menopusicas con
restitucin hormonal.
Es responsable particular en consulta
general de ginecologa.
20-90% de con dolor plvico o
infertilidad
Ligadura tubrica 3-43%

LOCALIZACIN
Pueden distinguirse dos tipos de endometriosis
A) la endometriosis uterina o adenomiosis
B) la endometriosis externa, que se localiza
fuera del tero y particularmente en el
ovario.

Sitios mas frecuentes son :

Peritoneo
Vsceras plvicas: ovarios, detrs del tero,
ligamentos uterinos, vejiga urinariao en
elintestino
Menos frecuente que aparezca fuera
delabdomen: pulmoneso en otras partes del
cuerpo. Se han descrito casos raros en el cerebro

ETIOLOGA
3 teoras para explicar la histognesis:
La teora de la implantacin (Sampson)
Propone que tejido endometrial descamado
durante la menstruacin pasa a travs de las
trompas de Falopio y alcanza cavidad
peritoneal donde se implantan y proliferan .

ETIOLOGA
Teora de la metaplasia celmica
(Meyer):
Clulas multipotenciales inmaduras del
revestimiento celmico embrionario se
transforma en tejido endometrial.

Teora del trasplante directo:

es la explicacin probable para la
endometriosis que se desarrolla en un
episiotoma, cesrea y otras cicatrices
quirrgicas.

 Metstasis vascular y linftica(Halban):

clulas endometriales viables

canales
vasculares o Linftico
endometriosis
distante.
Lesiones de endometriosis raras en sitios
extraplvicos: cerebro y los pulmones.

Teora de la enfermedad endometrial: en

fondo: Infiltrndose . Lesiones patolgicas

por mutaciones somticas de algunas
clulas.

FISIOPATOLOGA
Tejido
ectpico

Quistes
microscpicos

Proliferacin
continua

Accin de
hormonas
Endometriosis
avanzada

Lesiones tempranas

Fibrosis

Aumento del quiste

Aumento de
la vascularizacin
La actividad de
glndulas

FISIOPATOLOGA
ASPECTOS INMUNOLGICOS
Disminucin del reconocimiento y de
intensidad de la respuesta inflamatoria
contra antgenos endometriales
Reduccin dela proliferacin de las clulas
B.
Disminucin dela respuesta linfocitaria y la
actividad citotxica.
Resistencia celular a la destruccin.

FISIOPATOLOGA
ASPECTOS HORMONALES.
El endometrio ectpico responde a los

cambios hormonales
Los implantes endometriosicos dependen
de esteroides ovricos para su desarrollo.

ANATOMIA
PATOLGICA
El cuadro macroscpico clsico de la

endometriosis consiste en:

glndulas endometriales
Estroma endometrial
Hemorragia intersticial antigua
Fribrosis y clulas inflamatorias circundantes

Endometriosis ovrica: 80%

Son muy frecuentes, casi siempre bilaterales.
Presentacin: forma de pequeas manchas.
Tamao pequeo: Punta de alfiler a 5 mm de

dimetro.

Endometriosis tubrica: 5%
Raramente afectadas: Pero si de manera
secundaria por extensa endometriosis ovrica.
Suele desarrollarse en el espesor de la
musculatura, bajo la serosa.
Ms frecuente en la regin intersticial que en
la stmica.

Endometriosis uterina: 70%

Despus del ovario, el tero es el rgano que se ve

afectado con ms frecuencia.

La superficie serosa posterior es el asiento predilecto.
Son ndulos qusticos aislados o aconglomerados de
color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de
dimetro.

Endometriosis pelviana: 50%

Implantes de color pardo negruzco diseminados en

peritoneo plvico,
Acompaados de cuadros adherenciales
y
retracciones
El fondo de saco de Douglas ocupa el segundo
lugar en la forma de localizacin, asocindose
frecuentemente con lesiones de los ovarios.

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO URINARIO

Endometriosis ureteral
En segmento plvico: Ms frecuente.
Propagacin:
Desde
ganglio
linftico
retroperitoneal o desde un foco vesical al
urter
Puede llegar a obstruir uno o ambos urteres.

Endometriosis vesical
Foco de endometriosis uterina propagado a vejiga.
La lesin asciende en pared vesical posteroinferior.

Ndulos endometriales llegan a invadir la mucosa

Lesiones qusticas + discreto edema circundante,
la mucosa aparece elevada y congestionada

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO DIGESTIVO

Endometriosis del tabique recto vaginal
Masa poco movible e infiltrante en el fondo de saco de

Douglas : invade los tejidos vecinos.

Ocupar precozmente : ligamentos uterosacros y el cuello
uterino
Puede extenderse hacia la pared anterior del recto,
ligamentos anchos y urteres.

Endometriosis rectal
Adquiere forma tumoral o estenosante
Se caracteriza por presencia de ndulos solitarios o
mltiples en pared rectal. Tamao vara : perdign
y una cereza.

Endometriosis del sigmoides

Islotes endometrisicos asientan en submucosa y
a veces en tnica muscular
Provocan; estenosis de cms de profundidad, sin
alterar la mucosa y sin r hemorragias.

DISPAREUNIA
ALTERACIONES EN
LA DEPOSICIN

DISMENORREA

CUADRO CLNICO
DOLOR
PLVICO

HEMORRAGIAS
ESTERILIDAD

Las molestias pueden correlacionarse con el

sitio ectpico :
OVARIO
Y TROMPA
FONDO
DE SACO

Esterilidad,
menstruacin
profusa

VEJIGA

Hematuria
menstrual

Dispareunia
profusa
TABIQUE
RECTOVAGINAL
COLON

Defecaccin dolorosa
Obstruccin parcial
Sangrado rectal
Dolor en sacro coccix

URETER

Dolor en el costado
o en la espalda
Obstruccin
Clicos en
mesogstrio
Nusea
vmito

INTESTINO
DELGADO
APNDICE

CUELLO UTERINO Hemorragia en

los implantes
VAGINA
ZONA PERINEAL en la
mesnstruacin

sp

Color marrn rojizo con apariencia azulada.

DIAGNSTICO
Se realiza fundamentalmente por:
a) Cuadro clnico
b) Exploracin fsica
c) Por exmenes complementarios

Inmunologa srica
Estudios por imgenes
Examen laparoscpico

Exploracin fsica

No se identifica ninguna anomala

a la EF

Tumefaccin dolorosa en el

tabique recto-vaginal
tamao ovrico unilateral

Enfermedad avanzada

tero en retroversin fija

movilidad de ovarios y trompas

de Falopio

Buscar Endometriosis Infiltrativa

Profunda en fondo de saco y

tabique rectovaginal
Falsos negativos frecuentes

DX: Inmunologa Srica

ANTGENO
CARCINOEMBRIONARIO
Marcador derivado del

epitelio celmico
mujeres con E moderada a
grave
Normal en con E mnima o
leve

8-22 pac/sin endometriosis

14-31 E Mod-Grave
13-95 E min-leve

Especificidad del 80%

Sensibilidad del 20-50%
Predecir recurrencia despus
del Tx (3-4meses)

Imgenes
Ecografa

Masa qustica nivel uniforme.

Paredes irregulares
Con septos finos y gruesos
Ocasionalmente se puede ver un nivel lquidolquido

TC (los hallazgos son inespecficos)

RM (puede caracterizar mejor el endometrioma

cuando la ecografa no es definitiva)

Alta intensidad de seal en imgenes potenciadas en

T1 y prdida de seal en las potenciadas en T2

(fenmeno de shading)
Esto se debe a sangrados cclicos que son
caractersticos

1a

Lesiones hiperintensas que en la

imagen potenciado en SE T2
(imagen 1b) se presentan con
menor intensidad de seal. En el T1
con supresin grasa (imagen 1c) se
comportan con hiperintensidad de
seal.
El comportamiento es tpico de
endometriomas.

1b

1c

2a

2b

2c

2d

Paciente de 29 aos con antecedentes personales de endometriosis y con clnica de obstruccin

intestinal.
En el escanograma (imagen 1) se observa dilatacin de asas de intestino delgado en relacin con leo
obstructivo.
En la TC con contraste iv (imgenes 2a, b, c y d) muestra importante dilatacin de intestino delgado y
tero (flecha) con morfologa y captacin de contraste alteradas. Fue una obstruccin intestinal por
endometriosis en ileon distal.

LAPAROSCOPIA
Sigue siendo el mtodo Dx ms ptimo para
endometriosis.
Limitacines : no puede diagnosticar la
endometriosis interna y algunas localizaciones
infragonadales

ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR

MEDIO DEL ESTUDIO HISTOLGICO DE
LAS LESIONES MACROSCPICAS.

Inspeccin y palpacin plvica y

abdominal con sonda roma

LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Inspeccin y palpacin plvica y abdominal con

sonda roma:

Intestino
Vejiga
tero
Trompas
Ovarios
Fondo de saco
Ligamentos anchos

Lesiones tpicas sobre peritoneo

Escopetazo
Polvo de carbn

Lesiones rojas sutiles

Petequiales
Vesiculares
Polipoides
Hemorrgicos
En flama roja

Vesculas serosas o claras

Placas blancas o retraccin cicatrizal

Coloracin parda amarillenta del

peritoneo
Adherencias subovricas

Quiste de chocolate:
endometrioma
ovrico con el
caracterstico color
marrn a negro que le
d su nombre

Dx
debe ser con confirmacin histolgica

SISTEMAS DE
ESTADIFICACIN
SOCIEDAD NORTEAMERICANA DE FERTILIDAD
CLASIFICACIN REVISADA DE LA
ENDOMETROSIS

Etapa
Etapa
Etapa
Etapa

I (mnima)1-5
II (leve) 6-15
III (moderada) 16-40
IV (grave) >40

mdico

TRATAMIENTO

quirrgico

sintomtico

TRATAMIENTO MEDICO
DANAZOL: 400- 800 mg/da x 6 meses
Derivado de la 17 etiniltestosterona
Disminuye el pico de LH, FSH

EFECTOS

Estado anovulatorio
Inhibe enzimas que intervienen en la
esteroidognesis.
Aumenta niveles libres de hormona libre,
testosterona (Hiperandrognico)

Aumento de peso calambres musculares

Disminucin de las mamas piel grasa depresin sudoracin
Enrojecimiento edema acn ronquedad de la voz
Nusea Vmito Mareos

PROGESTGENOS
Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg / 3 veces

al da
Noretindrona: 5 mg / diarios
Accin Local
Mejora del Dolor

ANTICONCEPTIVOS (6-9 meses)

Gestrinona: Esteroide antiprogestacional
Acciones andrognicas, antiprogestnicas y

antoestrognicas.
Inhibe desarrollo folicular y la ovulacin.

 ANALOGOS DE LA GnRH

Regulan inhibiendo la glndula hipfisis.

Efecto neto : declinacin de las
gonadotrofinas
Subcutnea
Ambiente Hipoestrognico
Va de administracin

Intranasal
intramuscula
r

El descenso : 3-6 semanas

6 meses

TRATAMIENTO QUIRRGICO
CIRUGA CONSERVADORA

El ms utilizado.
Restaurar anatoma pelviana normal,

extirpar las lesiones visibles y eliminar

vas de conduccin de dolor
Se conserva la capacidad de concebir
Se puede realizar por laparoscopa o
laparotoma

TRATAMIENTO SINTOMTICO
DOLOR
A) AINES

ESTERILIDAD

ADENOMIOSIS
Presencia de glndulas y estromas

endometriales dentro del miometrio,

distribuido al azar sin orden ni concierto.
Frecuencia del 9 30%
Mujeres de 35-45aos
multparas
Asocia a:
Miomatosis

25-50%
Endometriosis 6-28%

FACTORES DE RIESGO
Edad: + 30 aos
Multiparidad
Enfermedad ginecolgica asociada: 60%

No Maligna.
Asociada a Ca de endometrio sin
alterar su pronostico.

ANATOMIA PATOLOGICA
Presencia de islotes endometriales (glndulas y

estroma) en el espesor del miometrio.

Crecimiento del endometrio en profundidad

Macroscopa

Rosado
Amarillentas
Deprimida

Miometrio : hipertrfico, esponjoso. Cuerpo uterino es globuloso

pared comprometida: engrosada

La lesin en conjunto es mal delimitada
Con mioma.

Localizacin y Extensin: Superficial

Profunda
Focal
Difusa
Extensa

Al examen fsico:
Aumento de volumen uterino difuso
Consistencia variable (blanda o firme)
Sensible a la palpacin

Sintomatologa
> en edad reproductiva
< conforme avanza la edad
Depende de las caractersticas de la invasin.
Trastornos menstruales
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea
Dolor pelvico
1/3 utero crecido, c/s asociacion a miomatosis
Triada:
Dismenorrea
Dispareunia
Dolor pelvico

Diagnostico
Este es retrospectivo o hallazgo incidental
preoperatorio
10-15%
Son poco significativas

Histerosalpingografia
Us abdominal
Us vaginal 89%
RM
Biopsia y el CA-125 son poco utiles

Tratamiento
Medico
analgsicos
Agonistas de GnRH
Quirrgico
histerectomia