KASUS BEDAH 1

NURAIN ZUNAIRAH ABDUL AZIZ

11-2009-267

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.E
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Berat Badan : 52 kg
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 04 September 2010
No. Rekam Medis : 4633/0715
Alamat : Dsn Tamiang 04/02 Purwamekar

ANAMNESA

Autoanamnesa pada tanggal 04 September

2010
Keluhan utama : Tidak bisa buang air besar
dan kentut sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : Demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRS, os tidak bisa BAB dan kentut.

Perut terasa kembung. Os mengaku adanya
demam dan mual namun menyangkal adanya
muntah. Os juga mengatakan terdapat
benjolan di selangkangan kirinya. Benjolan
tersebut sudah ada sejak 6 tahun yang lalu,
namun karena tidak nyeri os tidak berobat ke
dokter. Benjolan tersebut makin lama makin
besar. Os mengaku mengurut benjolan tersebut
agar benjolannnya hilang. Namun tidak ada
perubahan. Os mengaku bekerja sebagai petani
dan sering mengangkat beban berat.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma dan
alergi disangkal oleh os.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma dan
alergi disangkal.

Riwayat operasi dan anestesi :

Os belum pernah dioperasi atau anestesi
sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda- tanda vital
Tekanan darah : 80/60
Suhu : 37C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit

Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam terdistribusi

merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah
Mata : Kedudukan kedua bola mata simetris, paplpebra superior et
inferior tidak edema, konjungtiva normal, sklera putih jernih,
kornea jernih, pupil bulat, isokor
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/Telinga : Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/Mulut : Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir tidak kering,
lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar
Jantung : BJ I-II reguler, murmur - , Gallop
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/Abdomen : lihat status lokalis
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada deformitas

STATUS LOKALIS
Regio Abdomen
Inspeksi
: Perut kembung,terdapat
benjolan di inguinal sinistra berdiameter 4
cm
Palpasi
: Teraba massa di inguinal
sinistra
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 04 September 2010
Darah rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Limfosit
Monosit
Segmen

: 17.8 g/dL [L] 11-14

: 47 K/uL
45-102
: 53 %
37-54
: 213 K/uL
150-400
: 5.89 M/uL
4-6.2

leukosit
: 0%
: 0%
: 0%
: 19 % [K]
: 12 % [L ]
: 69 %

0-1
0-3
0-5
25-50
2 -10
50-80

Nilai eritrosit rata-rata

VER (MCV) : 89.5 fL
HER (MCH): 30.2 pg
KHER (MCHC) : 33.8 g/dL

80-100
26-34
31-35.5

Golongan darah dan rhesus

Golongan darah : A
Rhesus : positif

Faktor pembekuan
Masa perdarahan : 4 menit 1-5
Masa pembekuan : 9 menit 4-15

Fungsi ginjal
Ureum
: 114 mg% [L]
Kreatinin : 3.1 mg% [L]
Gula darah sewaktu
GDS : 140 mg%

80-140

20-40
0.5-1.5

X- Foto thorax tanggal 04 September 2010

Kesan : Cor tidak tampak cardiomegali
Pulmo tidak tampak kelainan
X- Foto BNO 3 posisi tanggal 04 September 2010
Usus halus terlihat melebar dengan herring bone(+)
Gambaran kolon tidak tervisualisasi
Pada LLD dan erect terlihat gambaran step ladder
Tanda-tanda perforasi ( - )
Kesan : Ileus obstruktif e.c ?

RESUME

Tuan E, 35 tahun datang dengan keluhan tidak

bisa BAB dan flatus sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Adanya keluhan demam
dan mual namun keluhan muntah disangkal. Os
juga mengeluhkan adanya benjolan di inguinal
kiri yang sudah ada sejak 6 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik umum :
tekanan darah 80/60 mmHg
suhu 37C
nadi 80 x/menit
respirasi 24 x/menit

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan perut

kembung beserta teraba massa di inguinal
sinistra.
Pada pemeriksaan laboratorium
hemoglobinnya tinggi, beserta ureum dan
kreatinin tinggi.
Pada foto thorax tidak ditemukan kelainan.
Pada foto BNO 3 posisi, ditemukan gambaran
herring bone dan step ladder. Tidak
ditemukan tanda perforasi.

DIAGNOSA

Ileus obstruktif ec hernia inguinalis lateralis

sinistra inkarserata

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Sebelum operasi
RL 40 tetes/menit
O2 3 liter/menit
Starxon 1 x 1 gr
Acran 2 x 1 amp
Setelah bedah
RL 40 tetes/menit
Starxon 1 x 1 gr
Rantin 2 x 1 amp
Torasic 3 x 1 amp
Alinamin 3 x 1 amp
Tindakan bedah :
Hernioraphy dan pelepasan usus yang terjepit.