Anda di halaman 1dari 33

Lesson Learn

&
Safety Moment

AIR ASIA QZ8501

Chronology

Since 06.01 am, alarm RTL problem was active 3x, Each of them was cleared / acknowledge in
accordance with ECAM procedure.
The 4th alarm occurred again on 6.10 am, this time pilot / co-pilot did not only clear it but also
suspected to permanently shut it off by pulling out the circuit breaker
Immediately the auto-pilot computer system became inactive, and the flying mode changed to
manual mode (alternate law)
The aircraft rolled quickly to 54 left and climbed from 32,000 ft to 38,000 ft
At 38,000 ft the velocity become as low as 57 knot and the aircraft started to stall with position
nose-up
Aircraft loosed its altitude quickly due to stall, the pilot responded to the emergency by pushing
the flight stick in order to level the aircraft nose. But at the same time he shouted pull down
pulldown, and the copilot pull the stick.
Pulling the stick means lifting the nose up, and at the particular situation would worsen the stall
condition, since the 2 sticks were independent, the result of the push and pull actions were no
change to the aircraft rear-front position, thus the stall situation continued and the air craft fell
down to sea.

AIR ASIA QZ8501

AIR ASIA QZ8501

AIR ASIA QZ8501

RUDDER FOUND

AIR ASIA QZ8501

AIR ASIA QZ8501

AIR ASIA QZ8501

AIR ASIA QZ8501

AIR ASIA QZ8501

TOTAL LOSS OF
QZ8501

ENVIRONMENT

HUMAN ERROR

LOST OF FLIGHT
CONTROL
LOST OF FLIGHT
CONTROL

INADEQUATE
ACTION

RTLU FAIL
ELECTRONIC MODULE
FAIL

INADEQUATE
TRAINING IN UPSET
CONDT

INADEQUATE
MAINTENANCE
INADEQUATE
DEFFECT HANDLING

Failure Finding

RCA LOGIC DIAGRAM

ADAM AIR

DID THE PROBLEM RECOCCURANCE?

ADAM AIR

DID THE PROBLEM RECOCCURANCE?

Pesawat Etihad Airways nomor penerbangan EY 474


mengalami turbulensi hebat di udara antara MedanPalembang. Total 31 orang terluka.
Siaran pers Etihad yang dilansir media
emirates247.com mengatakan bahwa pesawat rute
Abu Dhabi ke Jakarta pada 4 Mei 2016 mengalami
turbulensi hebat sekitar 45 menit sebelum mendarat di
Bandara Internasional Soekarno-Hatta, Cengkareng.
"Total 31 penumpang terluka. 22 Di antaranya dirawat

Clear Air Turbulence

CLEAR AIR TURBULENCE

CAT
AIR LINE

ETIHAD Airways

HONGKONG AIR LINE

FLIGHT NO

HX-6704

AIRCRAFT

A332

PASSENGGER
DESTINATION

DENPASAR - HONGKONG

DATE OF INCIDENT

May 7th 2016

TIME OF INCIDENT

04.29 WITA

LOCATION OF INCIDENT
CASSUALITY

SUMATRA

KALIMANTAN
17 INJURES (3 serious + 14
moderate)

Pesawat Hong Kong Airlines berangkat dari Denpasar menuju Hong Kong mengalami turbulensi saat
mengudara di atas Kalimantan. Terdapat 17 orang luka-luka. Semuanya WN China.
"Yang luka hanya penumpang, semuanya berkewarganegaraan Tiongkok," ujar Kepala BPBD Bali BPBD
Bali Dewa Mede Indra saat dihubungi detikcom lewat telepon, Sabtu (7/5/2016).
Dari 17 orang itu, 3 orang mengalami luka berat dan 14 lainnya luka ringan. Kini para korban telah
dievakuasi ke rumah sakit terdekat.
"Dari 17 yang luka, 11 di antaranya dievakuasi ke RS BIMC yang dekat bandara, kemudian 6 orang
mendapatkan penanganan medis Klinik Kantor Kesehatan Pelabuhan (KKP) di Bandara," ujar pria yang
akrab disapa Indra itu.
Indra mendapatkan informasi peristiwa ini sekitar pukul 04.29 WITA. Atas kejadian ini tidak ada korban
meninggal. Ia belum mengetahui penyebab terjadinya turbulensi. "Turbulensi karena awan, saya kurang
tahu persis," ujarnya.
Sebelumnya diberitakan, pesawat Hong Kong Airlines tipe A332 dengan call sign CRK 6704 ini diketahui
mengalami turbulensi saat mengudara di atas Kalimantan. Pesawat kemudian mendarat kembali di
Bandara Ngurah Rai

Dua pesawat asing mengalami turbulensi di langit Indonesia, yaitu Pesawat Etihad Airways EY-474
rute Abu Dhabi-Jakarta dan Hongkong Airways HX-6704 rute Denpasar-Hong Kong. Apa penyebab
dari turbulensi itu?
Badan Meteorologi, Klimatologi dan Geofisika (BMKG) menjelaskan, turbulensi merupakan
fenomena aliran udara yang bervariasi pada jarak yang pendek. Fenomena di atmosfer itu
terjadi akibat perbedaan atau ketidakteraturan kondisi suhu dan tekanan.
Fenomena skala kecil ini memiliki ukuran puluhan hingga ratusan meter, dengan waktu detik
hingga menit. Tetapi dapat berulang pada tempat yang sama atau daerah sekitarnya.
Fenomena ini sangat sulit dideteksi oleh peralatan pengamatan konvensional, model cuaca,
ataupun satelit.
Berikut penjelasan BMKG sebagaimana dikutip dari situs resmi BMKG.go.id, Minggu
(8/5/2016):

Pesawat Etihad Airways EY-474


Pada pesawat Etihad Airways yang mengalami turbulensi di atas pulau Sumatera Selatan
pada 4 Mei 2016 antara pukul 13.00-14.00 WIB, pesawat mengalami gerak ke atas dan ke
bawah yang mengakibatkan penumpang yang tak berada pada tempat duduk terlempar ke
atas dan ke bawah.
Barang-barang di dalam bagasi kabin juga terlempar berhamburan. Sedikitnya 31
penumpang mengalami luka ringan hingga patah tulang dalam kejadian di ketinggian sekitar
37.000 feet itu.

BMKG memperkirakan kekuatan goncangan turbulensi ini pada tingkat severe (parah). Pada
level ini, menurut Federal Aviation Administration (FAA) pesawat mengalami perubahan
ketinggian dan arah yang besar sehingga pesawat tidak dapat terkontrol dalam beberapa
saat.
Berdasarkan analisis citra satelit Himawari 8 produk jenis awan dan kanal 8,9,dan 10, antara
pukul 13.00-14.00 WIB tersebut pesawat Ethad Airways tidak memasuki awan CB pada jalur
penerbangan. Kejadian ini disebut turbulensi cuaca cerah atau Clear Air Turbulance (CAT),
yang terjadi secara umum pada lapisan atas atmosfer (sekitar 30.000-50.000 feet).
Diindikasikan turbulensi tingkat parah ini kombinasi dari gelombang dekat Pegunungan Bukit
Barisan di Sumatera Bagian Selatan dan Awan CB di sekitar jalur penerbangan pesawat
bernomor EY-474 itu.

Pesawat Hongkong Airways HX-6704


Pesawat ini mengalami turbulensi selang dua hari dari turbuluensi Etihad Airways, yaitu pada 7 Mei
2016 yang mengakibatkan 3 korban luka berat dengan lebih 17 penumpang mengalami luka
ringan.

Turbulensi ini terjadi pada lapisan ketinggian sekitar 41.000 kaki. Turbulensi ini juga
diperkirakan dengan kekuatan tingkat severe, tetapi karena skalanya kecil produk
SigWx WAFC London dan Washington tidak mendeteksi CAT tersebut.
Kejadian beruntun dari turbulensi tingkat severe ini diindikasikan akibat peningkatan
perbedaan kecepatan angin pada level atas pada level tropopause (39.000-45.000
kaki) Hal ini menyebabkan shear (perbedaan arah dan kecepatan) yang besar yang
berpotensi pada kejadian Turbulensi.

Mengingat fenomena turbulensi pada cuaca cerah (Clear Air Turbulance/CAT) sulit dideteksi
secara tepat lokasi kejadiannya, diharapkan maskapai penerbangan untuk meningkatkan
awarenessnya dan menyampaikan AIREP kejadian CAT dan turbulensi lainnya kepada unit
ATS untuk disampaikan tanpa delay kepada Kantor Meteorologi setempat.
Hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Perhubungan Republik Indonesia Nomor PM 9 Tahun
2015 tentang Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil Bagian 174 tentang pelayanan
informasi meteorologi penerbangan. Sebagai langkah pengurangan dampak risiko
keselamatan penerbangan dan sebagai bahan evaluasi serta perkembangan model prakiraan
CAT.

Clear-air turbulence (CAT) is the turbulent movement of air masses in the absence of any visual
cues such as clouds, and is caused when bodies of air moving at widely different speeds meet.[1]
The atmospheric region most susceptible to CAT is the high troposphere at altitudes of around
7,00012,000 metres (23,00039,000 ft) as it meets the tropopause. Here CAT is most frequently
encountered in the regions of jet streams. At lower altitudes it may also occur near mountain
ranges. Thin cirrus clouds can also indicate high probability of CAT.
CAT can be hazardous to the comfort, and rarely the safety, of air travelers. An increase in clear-air
turbulence is an expected effect of global warming. In the journal Nature Climate Change Paul
Williams of the University of Reading and Manoj Joshi of the University of East Anglia reported
moderate to severe transatlantic turbulence would be 40 to 170 percent more frequent in a world
that had twice as much atmospheric carbon dioxide as pre-industrial times did.[2][3][4][5][6]

The problem is that you're using the Flight Operations Manual, and not the Schematic Manuals. Quite
frankly, FOM's pretty much suck in terms of technical details, but that's not their purpose either.
In regards to your question about what the channels are:
Channels are really just a euphemism for system redundancy. The FAC's are two completely separate
entities (with crosstalk capabilities) - kind of like flight crews. The PIC (pilot-in-command) has primary
control of the aircraft, while the SIC (second-in-command) has the same independent authority. The PIC
and SIC can talk to one another, and monitor what each is doing. If the PIC falls ill, becomes incapacitated,
etc.. the SIC can take over the functions of the PIC.
The FAC's work the same way. They both receive the same information, and have full capability of
performing the work of one another. Take note of this schematic, courtesy of Airbus (found on the web), and
which I took the liberty of highlighting: