Morning Report

4 April 2016 5 April 2016

Pembimbing MR:
dr. Achmad Mansyur, Sp.OG
DM Jaga:
C G Ersedyabhakti
Aris Novianto

Konsulen Jaga
dr. Handy Wiradharma, Sp.OG

Resume Pasien
1.

2.

Hj. Rodiyah/ 32th/ G3P0A2 Gravid 38 minggu +

janin tunggal hidup intrauterin + Inpartu Kala
1 fase laten + PEB
Ny. Lydia Nurjanah/ 22 Th/ G1P0A0 Gravid 38-39
Minggu+ janin tunggal hidup intrauterin +
Inpartu Kala 1 fase laten

1.

Hj. Rodiyah/ 32th/ G3P0A2 Gravid 38

minggu + janin tunggal hidup
intrauterin + Inpartu Kala 1 fase laten +
PEB

Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang

Anamnesis

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan perutnya terasa kencang sejak siang

hari sebelum masuk rumah sakit. Selanjutnya pada saat magrib
Keluar adanya lendir darah dari jalan lahir. Pada saat itu juga
pasien datang k PKM terdekat di rumahnya, dan diberi rujukan
dari PKM setempat karena tensi yang tinggi Untuk mengatasi
masalah tersebut pasein kemudian dirujuk ke RSUD AWS untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pergerakan janin (+).
Keluhan mual (-), muntah (-), nyeri perut (-) dan demam
(-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, sakit kuning,

alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, sakit kuning,

alergi (-)

Anamnesis
Riwayat Menstruasi

Usia menarche
: 18 tahun
Lamanya haid : 7 hari
Jumlah darah : 2-3 x ganti pembalut/ hari
HPHT
: 10-07-2015
TP
: 17-04-2016

Status Perkawinan

Perkawinan kedua
Lamanya 2 tahun
Menikah pertama kali usia 30 tahun

Riwayat Kontrasepsi
-

Riwayat Kehamilan, Persalinan &

Nifas
No

Tahun
Partus

Tempat
Partus

2003

Abortus

2006

Abortus

2016

Hamil Ini

Penolong
Partus

Jenis
Persalinan

Umur
Kehamilan

JK

BB

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis, GCS E4V5M6
Berat Badan : 61 kg
Tinggi Badan : 157 cm
Tekanan Darah
: 160/90 mmHg
Frekuensi Nadi
: 80x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu
: 36oC, aksiler

Kepala
Mata
: Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pupil isokor 3 mm,
Refleks cahaya (+/+)
Hidung: Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-)
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pemb KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Paru
: Gerak dada simetris, fremitus simetris, vesikuler
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
: Ictus cordis teraba, batas jantung dbn, S1 S2
tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Palpasi : Hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema (-/-)
Inferior
: Akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Status Obstetri
Inspeksi

: Tampak perut melebar, linea hiperpigmentasi (+)

Palpasi : TFU 33cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung di sisi kanan ibu
Leopold III: kepala
Leopold IV: Sudah masuk PAP
HIS
: 2x/10 25
Auskultasi : DJJ 141 x/menit setinggi pusat kanan
PDV
: Vulva vagina kesan normal, pembukaan 1 cm, portio
tebal kaku, ketuban (-) blood slime (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Pemeriksaan Kimia Darah
GDS

116mg/dL

Kreatinin

0,5 mg/dl

Ureum

20,3 mg.dl

Hasil Pemeriksaan Serologi

HbsAg

Non reaktif

Ab HIV

Non Reaktif

Darah Lengkap
Leukosit

9.000 /L

Trombosit

192.000/L

Hb

13,6 g/dL

BT

HT

40,3 %

CT

Hasil Pemeriksaan Urin

BJ

1.020

Bilirubin

Ketone

Urobilinogen

Nitrit

Sel Epitel

+2

Leuko

+1

Lekosit

5-10

Hb/ Darah

Eritrosit

0-1

Warna

Kuning

Silinder

Granula +

Kejernihan

Keruh

Kristal

Bakteri

Jamur

pH
Protein
Glukosa

++

Diagnosis

G3P0A2 Gravid 38 minggu + janin tunggal hidup

intrauterin + Inpartu Kala 1 fase laten + PEB

OBSERVASI DI VK
Waktu

Observasi

04/04/201 Pasien datang dari Poli

KU : Tampak sakit sedang
6
Keluhan utama : Perut terasa kencang
23.35
HPHT : 17-04-2015

Planning

Pemeriksaan Fisik & Ginekologi:

Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 160/110 mmHg, N: 80 x/menit kuat
angkat, RR: 20 x/menit, t: 36,50C
DJJ : 141 x/menit, His: (-), TFU: 30 cm,
TB: 157 cm, BB: 61 kg

05/04/201 KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
6
Tanda Vital :
07.00

TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit kuat

angkat, RR: 20 x/menit, t: 36,10C
DJJ : 144 x/menit, His: (-)

Observasi kemajuan
persalinan
Lapor dr Sp.OG.
Lapor OK IBS
Lapor dr Sp.An.
NST, dan rencana SC
besok pagi
- inf. RL
- Nifedipine 3x10 mg
- Protap MgSO4

Tunggu panggilan
operasi
Pasien puasa
Lanjutkan protap
MgSO4

Pada tanggal 05 april 2016 pukul 14.00 WITA, dilakukan operasi seksio cesarea dengan MOW
terhadap pasien oleh Dokter Sp.OG di OK IBS RSUD AWS Samarinda.
Persiapan sebelum operasi:
Informed consent
Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang dilakukan & Pasien dipuasakan

LAPORAN OPERASI
Pembedahan : Besar
Anestesi : Regional Spinal
Diagnosis Pre Operatif : G3P0A2 Gravid 38 minggu + janin tunggal hidup intrauterin +
Inpartu Kala 1 fase laten + PEB
Diagnosis Post Operatif : P1001A2 Post persalinan seksio sesarea A/I PEB + risiko tinggi (50 th)
Nama / Macam Operasi : Seksio sesarea + MOW
Tanggal : 05/04/2016

Jam Mulai : 14.00 WITA

Jam Selesai : 14.30 WITA

Laporan Operasi :
1. Memberi Informed Consent
2. Pasien diposisikan duduk dan dilakukan anestesi regional spinal
3. Penderita dibaringkan terlentang dimeja operasi
4. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah abdomen dan sekitarnya
5. Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril
6. Dilakukan insisi mediana mulai dari atas simpisis pubis sampai bawah umbilikus
7. Insisi diperdalam secara tajam dan tumpul lapis demi lapis sampai menembus
peritoneum.
8. Kemudian peritoneum dijepit, digunting dan dilebarkan
9. Tampak uterus gravidarum aterm. Identifikasi plika cavum uteri
10. Selaput ketuban dipecahkan, cairan putih keruh.
11. Eksplorasi janin , bayi dilahirkan dengan tarikan kaki. Lahir bayi Laki-laki dengan BBL
2.700 gram, AS : 6/8. Sementara jalan napas dibersihkan, tali pusat dijepit dengan 2
kocher dan digunting di antaranya.
12. Bayi diserahkan pada neonati untuk perawatan lanjut.

LAPORAN OPERASI
Laporan Operasi :
13.Plasenta dilahirkan secara manual, implantasi pada fundus.
14.Luka SBR di jepit dengan beberapa rintang, cavum uteri dibersihkan dari sisa
selaput dan cairan ketuban. Luka SBR dijahit dua lapis secara simpul dan
jelujur.
15.Eksplorasi uterus, kedua tuba dan ovarium baik, kontraksi uterus baik.
16.Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah.
17.Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, peritoneum, fat, fascia, subkutan fat,
dan kulit dijahit
18.Permukaan abdomen dibersihkan dengan NaCl 0,9 %
19.Luka operasi ditutup dengan dressing luka dan kassa steril kemudian di tutup
dengan hipavik.
20.Operasi selesai
Instruksi Post Operasi :
IVFD RL 16 tpm
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam iv
Metamizole 1amp/ 12 jam iv

OBSERVASI DI RUANG MAWAR NIFAS

Waktu
05/04/201
6
06.00

06/04/201
6
06.00

Observasi

Planning

Post Operasi Hari ke-0

KU : Baik
Keluhan utama : Nyeri luka post op (+)
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit kuat angkat, RR:
22 x/menit, t: 36,50C
anemis (-/-), napas vesikular (+/+), suara jantung
S1S2 tunggal reguler, BU (+)
TFU : 2 jari di bawah pusat
Luka : tertutup verban
BAK : per kateter (UT : 1000 cc/ 12 jam)

Post Operasi Hari ke-1

KU : Baik
Keluhan utama : Nyeri luka post op (+) berkurang
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 110/80 mmHg, N: 82 x/menit kuat angkat, RR:
20 x/menit, t: 36,50C
anemis (-/-), napas vesikular (+/+), suara jantung
S1S2 tunggal reguler, BU (+)
TFU : 1 jari di bawah pusat
Luka : tertutup verban

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Asam mefenamat 3 x
500 mg tab
Laxadin syrup 1 x 1 C
Biosanbe 1 x 1 tab
Lanjutkan protap
MgSO4
Diet TKTP
Mobilisasi
AFF DC

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Asam mefenamat 3 x
500 mg tab
Laxadin syrup 1 x 1 C
Biosanbe 1 x 1 tab
Lanjutkan protap
MgSO4
Diet TKTP
Mobilisasi
Besok boleh pulang

2. Ny. Lydia Nurjanah/ 22 Th/ G1P0A0

Gravid 38-39 Minggu+ janin tunggal hidup
intrauterin + Inpartu Kala 1 fase laten

Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang

Anamnesis

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan perutnya terasa kencang sejak siang

hari sebelum masuk rumah sakit. Selanjutnya pada jam 23.00
Keluar adanya lendir darah dan juga air-air dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, sakit kuning,

alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, sakit kuning,

alergi (-)

Anamnesis
Riwayat Menstruasi

Usia menarche
: 14 tahun
Lamanya haid : 4 hari
Jumlah darah : 4 x ganti pembalut/ hari
HPHT
: 05-07-2015
TP
: 12-04-2016

Status Perkawinan

Perkawinan pertama
Lamanya 2 tahun
Menikah pertama kali usia 21 tahun

Riwayat Kontrasepsi
-

Riwayat Kehamilan, Persalinan &

Nifas
No
1

Tahun
Partus
2016

Tempat
Partus
Hamil ini

Penolong
Partus

Jenis
Persalinan

Umur
Kehamilan

JK

BB

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis, GCS E4V5M6
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi
: 81x/menit
Frekuensi Nafas : 22x/menit
Suhu
: 36,7oC, aksiler

Kepala
Mata
: Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pupil isokor 3 mm,
Refleks cahaya (+/+)
Hidung: Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-)
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pemb KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Paru
: Gerak dada simetris, fremitus simetris, vesikuler
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
: Ictus cordis teraba, batas jantung dbn, S1 S2
tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Palpasi : Hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema (-/-)
Inferior
: Akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Status Obstetri
Inspeksi

: Tampak perut melebar, linea hiperpigmentasi (+)

Palpasi : TFU 31cm
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III: Kepala
Leopold IV: Sudah masuk PAP
HIS
: 3x/10 35-40
Auskultasi : DJJ 154 x/menit
PDV
: Vulva vagina kesan normal, pembukaan 1 cm, portio
tebal kaku, ketuban (-) blood slime (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Pemeriksaan Kimia Darah
GDS

88 mg/dL

Kreatinin

0,5 mg/dl

Ureum

20,6 mg.dl

Hasil Pemeriksaan Serologi

HbsAg

Non Reaktif

Ab HIV

Non Reaktiv

Darah Lengkap
Leukosit

11.800 /L

Trombosit

363.000/L

Hb

10,6 g/dL

BT

HT

30,3 %

CT

Hasil Pemeriksaan Urin

BJ

1.000

Bilirubin

Ketone

Urobilinogen

Nitrit

Sel Epitel

+2

Leuko

+1

Lekosit

5-15

Hb/ Darah

Eritrosit

0-1

Warna

Kuning

Silinder

Granula +

Kejernihan

Keruh

Kristal

pH

Bakteri

Protein

Jamur

Glukosa

Diagnosis

G1P0A0 Gravid 38-39 minggu + janin tunggal

hidup intrauterin + Inpartu Kala 1 fase laten

OBSERVASI DI VK
Waktu

Observasi

05/04/201 Pasien datang dari IGD

KU : Tampak sakit sedang
6
Keluhan utama : Perut terasa kencang
03.30

HPHT : 05-07-2015
Pemeriksaan Fisik & Ginekologi:
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 120/70 mmHg, N: 81 x/menit kuat
angkat, RR: 20 x/menit, t: 36,70C
DJJ : 154 x/menit, His: 2x/10 durasi 2530, TFU: 31 cm, TB: 160 cm, BB: 59 kg
VT: Pembukaan 1 cm, ketuban (-), portio
tebal kaku, Blood Slym (+)

04.30
05.30
06.30
07.30

DJJ: 148 x/m; HIS: 2 x/10 durasi 25-30s

DJJ: 150 x/m, HIS: 3 x/10 durasi 25-30s
DJJ: 144 x/m, HIS: 3 x/10 durasi 25-35s
DJJ: 146 x/m, HIS: 4 x/10 durasi 35-40s
TD: 120/80 mmHg N: 80 x/menit kuat
angkat, RR: 20 x/menit, t: 36,50C
VT: Pembukaan 8 cm, ketuban (-), portio
tipis lunak, Blood Slym (+)

Planning

Observasi kemajuan
persalinan

WAKTU
08.00

OBSERVASI
S: Ibu ingin mengejan
O: DJJ: 144 x/m, HIS: 4 x/10 durasi 45-50s
VT: Pembukaan lengkap, ketuban (-), blood slym (+),
P: Pimpin persalinan
Bayi lahir spontan L/3050 gr, A/S 8/10, A/C +/Inj. Oksitosin 10 iu

08.25

Plasenta lahir spontan lengkap

Observasi Kala IV
Ja
m

Wakt
u

Tekana Nadi TFU

n
Darah

Kontr
aksi
Uteru
s

Kandun Perdara
g
han
kemih

08.40

110/70

80x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

20 cc

08.55

110/70

82x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

20 cc

09.10

120/80

84x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

20 cc

09.25

120/80

84x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

10 cc

09.50

120/70

82x/ 2 jari di
meni bawah

Baik

Tidak
teraba

10 cc

OBSERVASI DI RUANG MAWAR NIFAS

Waktu
05/04/2016
10.30

Observasi
Pasien Pindah ke ruang nifas
KU : Baik
Keluhan utama : Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD: 120/70 mmHg, N: 82 x/menit kuat angkat, RR:
22 x/menit, t: 36,70C
TFU : 2 jari di bawah pusat

Planning
Cefadroxyl 2 x 500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
SF 2 x 1 tab