Psoriasis

Definisi

Kondisi inflamasi kronis disertai dengan proliferasi pada kulit,

dengan manifestasi sistemik pada berbagai sistem organ.

Dengan lesi yang khas terdiri dari eritema, skuama, berbatas

tegas, indurasi plak, yang dapat ditemukan di permukaan
ekstensor dan kulit kepala.

Epidemiologi

Menurut National Institutes of Health (NIH), sekitar 2,2% dari

populasi Amerika Serikat memiliki Psoriasis

2-3% irang didunia terkena psoriasis

Dapat menyerang segala usia

10-15% usia 10 tahun, rata-rata onset 28 tahun

Lebih banyak pada wanita banding laki-laki

Jarang pada iklim tropis dan orang kulit gelap

Psoriasis berat dapat terjadi pada usia anak dengan prevalensi

0,5-2%

Etilogi

Faktor Lingkungan

Stres

Suhu (cuaca panas atau dingin)

Trauma

Infeksi ( Streptokokus, stafilokokus, virus HIV)

Alkohol

Obat-obatan ( Iodide, aspirin, beta-bloker, antimalarial)

Gingivitis kronis

Genetik

Antigen Human Leukosit Antigen (HLA) HLA-Cw6

Delestion gen late cornified envelope (LCE) LCE3C & LCE3B

Faktor Imunologi

TNF-

Aktivitas berlebih sel T

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

Psoriasis penyakit inflamasi kulit kronis genetik

Ditandai dengan : perubahan kompleks pertumbuhan

dan diferensiasi epidermal dan beberapa kelainan
biokimia, imunologi, dan pembuluh darah

Gangguan utama keratinosit

Development of Lesions

Uninvolved Psoriatic Skin

Tampilan normal kulit pasien psoriasis manifest perubahan

morfologi subklinis dan biokimia ; khususnya yang melibatkan
biosynthesis lipid

Terutama ditemukan dalam stratum korneum perubahan

dalam kadar dan komposisi fosfolipid, free -amino acid,
enzim hidrolitik, dan beberapa dehydrogenases

Initial Lesion

Berupa makula sebesar kepala peniti disertai edema dan

infiltrat sel mononuklear di dermis

Bagian atas epidermis segera menjadi spongiotik, dengan

hilangnya fokus dari lapisan granular

Dilatasi venula dermis bagian atas dan dikelilingi oleh

infiltratsel mononuklear

Developing Lesion

Studi dari klinis lesi yang lebih besar (0,5-1,0 cm) sekitar 50% penebalan
epidermis normal-appearing skin yang berbatasan langsung dengan lesi

Peningkatan dalam metabolisme aktivitas sel-sel epidermis, termasuk stratum

korneum, peningkatan sintesis DNA, peningkatan jumlah sel mast dan makrofag
dermal, dan peningkatan degranulasi sel mast

Penelitian selanjutnya meningkatnya jumlah T cells dermal dan sel dendritik (DC)
di involved/uninvolved kulit psoriasis dibandingkan kulit normal

Pada pusat lesi dapat diidentifikasi "zona marginal" peningkatan ketebalan

epidermal, peningkatan parakeratosis dan elongasi kapiler, dan infiltrasi limfosit dan
makrofag di perivaskular tanpa eksudasi ke dalam epidermis.

Lebih terpusat, rete ridges mulai berkembang di zona marginal, sebelum akhirnya
transisi sepenuhnya ke developed psoriatic plaque

Mature Lesion

Ditandai dengan pemanjangan rete ridges, dengan penipisan epidermis diatas

papilla dermal

Massa epidermal meningkat 3-5 kali, dan terdapat lebih banyak mitosis

Pelebaran dari ruang ekstraseluler antara keratinosit

Rete yang berdekatan sering menyatu, memanjang, papila edema, kapiler

berliku-liku

Infiltrat inflamasi sekitar pembuluh darah di dermis papiler menjadi lebih

banyak tetapi masih terdiri dari limfosit, makrofag, DC, dan sel mast

Tidak seperti initial lesion dan zona transisi, limfosit ditemukan dalam
epidermis pada mature lesion.

CELLULAR PARTICIPANTS IN
PSORIASIS

T-cell

Th 1984 : erupsi kulit psoriasis epidermal influx dan

aktivitas sel T

Data yang tersedia : respon sel T antigen spesifik

Characterized T cell CD4+ dan CD8+

CD4+ dominan di upper dermis ; C8+ di epidermis

Lesi psoriasis >>> IFN

Th1 CD4+ ; 2 subset lainnya yang distimulasi oleh IL-23 dan di

tandai dengan produksi IL-17 dan IL-22

Tc1 CD8+

Mayoritas T cell CD4+ Th1 ; 20% produksi IL-17 dan 15%

produksi IL-22

CD8+ epidermal T cell IFN (Tc-1), IL-17, IL-22

Regulatory T cell supresi respon imun antigen spesifik

CD4+, CD25+

NK T-cell

Coexpression T cell reseptor dan NK cell

Mampu mengeluarkan sitokin dalam jumlah besar dan cepat : IFN

, IL-4, IL-2, IL-5, IL-10, IL-13, IL-17, TNF regulator penting
untuk differensiasi T cell pada lokal inflamasi

NK cell

Produsen utama IFN

Bridge antara innate dan acquired immunity

Tidak mengekspreskan reseptor T cell

Dapat memicu pembentukan lesi di psoriasis

Sebagian diatur oleh Killer Immunoglobulin-like reseptor (KIRs)

Gen KIRs ditemukan pada psoriasis diduga ditentukan oleh balance

aktivasi dan inhibisi genotip

 Dendritic

cell

utama costimulatory molecules yang diekspresi oleh

profesional antigen-presenting DC improves psoriasis

Treatment

Menunjukkan

bahwa pada lesi psoriasis terdapat komunikasi

konstan Tcell dan DC
subset DC sudah diidentifikasi meningkat tajam pada
lesi psoriasis

Beberapa

1.

2.

Langerhans cell

Terbukti dapat mendorong differensiasi Th22

Migrasi LC terhadap respon inflammatory cytokines kelainan nyata pada

epidermis uninvolved psoriasis

Dermal dendritic cell

Jenis lain dari iDC yang mirip dengan iDC myeloid di jaringan

Immunophenotyping studies dermal DC pada lesi psoriasis >>>

3 jenis myeloid yang diturunkan DC pada lesi psoriasis :

Populasi resident DC dermal

Terlihat pada kulit normal

CD11C+ / CD1C+ sekitar 10-15% dari total DC pada lesi psoriasis

Lebih matur dibanding iDC

Populasi mature DCs

DC-LAMP + DC membentuk agregat luas dengan sel T di dermis

CD 83 + DC lebih menyebar

Populasi inflammatory DCs

CD11C+ / CD1C-

Less mature than the resident

Membentuk IL 23 dan membantu differensiasi Th17

80-90% dari total DC pada lesi psoriasis

3.

4.

Inflammatory dendritic epidermal cell (IDECs)

Tidak ada dikulit normal

Jumlahnya meningkat nyata pada epidermis lesi psoriasis aktif

Plasmacytoid dendritic cell (pDCs)

Mengatur peradangan dan penghubung inate dan adaptive immunity

Produksi IFN dalam jumlah besar

Tidak terdapat pada kulit normal

Signifikan meningkat pada uninvolved/involved psoriatic skin

 Mast

cell

Sudah

lama diobservasi pada initial dan developing psoriasis

lession
Yang

menonjol : degranulasi sel mast pada erupsi psoriasis

Terbukti

sebagai sumber utama produksi IL-17 pada lesi psoriasis

 Macrophages
Menonjol

di initial dan developing psoriasis lession

Ditemukan
Terlibat

tersebar tepat di bawah membran basal

dalam patogenesis psoriasis setidaknya melalui produksi

TNF , iNOS, dan IL-23

Neutrofil

Biasa terlihat di epidermis bagian atas lesi psoriatic, pada developing

lesion muncul terlambat

Jumlah bervariasi

Peran dalam patgen psoriasis unclear

Keratinosit

Produsen utama sitokin proinflamasi, kemokin, growth factor, eicosanoids

dan mediator innate immunity

Terlibat dalam jalur alternatif diferensiasi keratinosit regenerative

maturation diaktifkan dalam respon terhadap stimulasi imunologi pada
psoriasis

Other cell types

Sel endotel, fibroblas berpartisipasi dalam proses pathogenic

Sel endotel sangat aktif pada developing dan mature lesion of psoriasis
aliran darah ke lesi 10x lipat, mengontrol flux leukosit dan serum protein menjadi
jaringan psoriasis

Fibroblas membantu proliferasi keratinosit (pada psoriasis proses >>), produksi

banyak chemotactic factor dan membantu migrasi sel T dari lesi

Signaling Molecule

Sitokin dan kemokin

Innate Immune Mediator

Eicosanoid

Growth factor

Protease dan protease inhibitor

Integrin

Signal transduction

Sitokin dan Kemokin

Sitokin IFN-, TNF-, IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, IL-17, IL-18, IL-19, IL20, IL-22, IL-21, IL-23

Kemokin MIG/CXCL9, IP-10/CXCL10, I-TAC/CXCL11, MIP3/CCL20.

Innate Immune Mediator

Antimicrobial peptide

Human -defensin-2 (hBD-2)

Cathelicidin (LL-37)

S100A2, S100A7 (psoriasin)

S100A8/A9 heterodimer (calprotectin)

Nitric oxide

C5a

Eicosanoid

Perannya msh belum jelas

Free arachidonic acid

Leukotriene B4

12-hydroxyeicosatetraenoic acid

15-hydroxyeicosatetraenoic acid

Levels of prostaglandins E and F2 are increased less than

twofold.

Growth Factor

Epidermal growth factor (EGF) :

Menginduksi produksi keratinosit dan mengubah GF-, amphiregulin

(AREG) dan heparin-binding EGF-like growth factor

Nerve growth factor (NGF) is also overexpressed by keratinocytes

in psoriatic skin, and NGF receptors are increased in
theperipheral nerves of lesional skin.

Paracrine growth factors :

Diproduksi diluar epidermal

Menstimulasi hiperplasia epidermis

Protease dan inhibitor

Metalloproteinases melepaskan
TNF-, EGF-like growth factors,
cytokines dan GF dari membran
prekursor
Serine proteases mengaktivasi
protease-activated receptors

proliferasi keratinosit

protease inhibitors

Elafin

serpinB3

serpinB13 (hurpin)

Diduga mekanisme homeostatik

berperan dalam proteolitik

Integrin

5 integrins and their ligand fibronectin proliferasi keratinosit

1 integrins epidermal hyperplasia.

The entry and retention of CD8+ T cells into the epidermis

requires binding of

type IV collagen by 11 integrin

E-cadherin by E7 integrin

Signal Transduction

receptor tyrosine kinase, mitogen-activated protein kinase, Akt,

STAT, Src family kinase, Wnt, and NF-B pathways.

These abnormalities affect immunocyte activation and trafficking

as well as keratinocyte responses of proliferation, differentiation,
and survival.

Genetik dan Imunologi

HLA-Cw6

Non MHC gene

IFN-/IL-23/IL-17 Signaling

NF-B Signaling

Inflammatory DC Function

Keratinocyte Differentiation

HLA-Cw6

IFN-/IL-23/IL-17 Signaling

IL12B (encoding the p40 subunit of IL-23 and IL-12)

IL23A (encoding the p19 subunit of IL-23),

IL23R (encoding a subunit of the IL-23 receptor)

NF-B Signaling

TNFAIP3

TNIP1

NFKBIA

FBXL19

TRAF3IP2

TNF- is a major activator of NF-B signaling

Inflammatory DC Function

NOS2, which encodes iNOS, the enzyme responsible for nitric

oxide production by DC. Reflective of the massive increase in
inflammatory dermal dendritic cells characteristic of psoriasis
lesions, NOS2 is markedly overexpressed in lesional skin

iNOS produksi >> TNF-, sinergis dengan IL-17 meningkatkan

ekspresi innate inflammatory mediators hBD2 oleh keratinosit

Diferensiasi Keratinosit

Insertiondeletion polymorphism envelope genes LCE3B and

LCE3C

DEFB4 copy number

Manifestasi Klinis

Predilection sites

Psoriasis Vulgaris / Chronic Stationery

Psoriasis / Plaque-type Psoriasis

Bentuk yang paling umum (90% pasien)

Makula eritem atau papul eritem, plak kemerahan, skuama,

simetris ekstensor :

Siku,

lutut,

scalp,

lumbosacral bawah,

Bokong,

genitalia,

umbilikus & lipatan antar bokong.

Lesi tunggal konfluens tepi plak menyerupai peta psoriasis geographica

Lesi menyebar lateral circinate / kurva linier psoriasis gyrata

Central clearing ring-like annular psoriasis

Lesi kerucut Rupioid psoriasis

Lesi hiperkeratotik berbentuk spt cincin, cembung cangkang kerang/tiram

Ostraceous

Plak besar, skuama tebal di tungkai bawah elephantine psoriasis

Lesi dengan cincin hipopigmentasi Woronoff ring

gambar

Psoriasis gutata (eruptive

psoriasis)

Erupsi kecil berupa papul (diameter 0.5-1.5cm)

Tubuh bagian atas dan ekstremitas proksimal

Dewasa muda

HLA-Cw6, didahului infeksi tenggorokan (Streptoccocus)

Memiliki riwayat psoriasis plak kronis.

Small plaque psoriasis

Bentuk lesi mirip gutata

Onset pasien usia lanjut, kronis

Ukuran lesi lebih besar (1-2cm), lebih tebal dan lebih bersisik

Umum pada ras Asia

Inverse (Flexural) psoriasis

Intertriginosa

Axilla

Genito-crural

Leher

Fossa-antecubiti

Poplitea

Inframammae

Lesi minimal : eritem, mengkilap, berbatas tegas

Proses berkeringat di tempat lesi terganggu

Erythrodermic psoriasis

Semua bagian tubuh :

Wajah, tangan, kaki, kuku, tubuh, ekstremitas

Gejala paling menonjol eritema; skuama superficial

Vasodilatasi generalisata hipothermia

Oklusi kelenjar keringat hipohidrotik

Dapat terjadi melalui 2 cara / bentuk :

Psoriasis plak kronis yg perburukan ke seluruh tubuh, namun masih

responsif terhadap terapi.

Akibat dari intoleransi pengobatan eksternal (UVB, anthralin) reaksi

Koebner

Psoriasis pustulosa /pustular

psoriasis

Von Zumbusch type

Psoriasis pustulosa anularis

Impetigo herpetiformis

Localized : palmaris et plantaris, acrodermatitis continua et

Hallopeau, sebopsoriasis, napkin psoriasis, linear psoriasis

Anak lesi lytic, steril, manifestasi dari SAPHO syndrome

(synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis)

Perubahan kuku :

Pitting, onychorrhexis, Beau lines, leukonychia, focal onycholysis,

penipisan, eritema lunula, oil drop sign/salmon patch, hiperkeratosis
subungual, onycholysis, splinter hemorrhages, cutaneous psoriasis di
lipatan kuku.

Geographic tongue

Psoriatic arthritis

Diagnosis Banding
Psoriasis Vulgaris :
Dermatitis numularis
Cutaneus T-cell lymphoma
Tiena corporis
Dermatitis seboroik
Dermatitis kontak

Guttate :
Pityriasis Rosea
Lechen Planus

Erythrodermic :
Drug induced erytroderma
Dermatitis
Ptyriasis rubra

Pustular :
Impetigo
Superficial candidiasis
Reactive arthritis syndrome
Superficial folliculitis

Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan penunjang yang spesifik untuk psoriasis

Penatalaksanaan