MECANISMOS DE

LA INICIACION
DEL PARTO
Junio 2010
MD. Juan Enrique Delgado Rendn
Facultad de Medicina Humana
UCSM.

Trabajo de parto
Por qu expulsa el
tero humano al feto
en un lapso de 280 a
284 das, luego de
haberlo albergado y
haberle facilitado un
medio de desarrollo
ptimo?

Trabajo de parto
Cmo se desencadena el
proceso del parto, en que
se burla este mecanismo
de proteccin, y lo
convierte de un msculo
hueco inactivo, que serva
hasta entonces de
incubadora, en un rgano
motor de alto
rendimiento?

Trabajo de parto
Hipocrates: El feto Impulsado
por el hambre, rompa sus
ataduras y se liberaba de su
prisin.
Mauriceau: La distensin de la
fibra muscular , provocada por
el crecimiento fetal,
desencadena la iniciacin del
trabajo de parto.

Procesos fisiolgicos y bioqumicos

del parto

Desconocidos.
Progesterona
Mayora de mamferos.
Primates

TEORIAS DEL PARTO

Abolicin del mantenimiento del embarazo
Induccin del parto por una uterotonina.
Combinacin de ambas teoras.
Mecanismo indeterminado

Teoras sobre el inicio del parto

Aumento de las Uterotoninas

Oxitocina
Prostaglandinas
Endotelina -1 (ET-1)
Factor de agregacin plaquetaria (FAP)
Producen intensa Contraccin del msculo liso uterino,
Son producidas por la placenta y las membranas fetales,
Su concentracin en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que
en fase 1.

Disminucin de los factores de relajacin uterina :

Progesterona . Bloque la transcripcin de los genes de Conexina y
ET-1 . Al final de la gestacin el miometrio produce FTC -1 (fact.
crecimiento transformador -1 ) que antagoniza a la Pr.

Disminucin de
Cifras ineficaces
la sensibilidad
de ag. Uterotnicos miometrial
Razn P4 /E2
OT
CRH (libre)
Citocinas
PG
PTHrP

Receptor de OT
Receptor de PG
sensibilidad NO
Conductos
Ionicos

Cifras eficaces
de ag. uterotonicos
Razn P4 /E2
OT (local, sist)
Endotelina 1
CRH (libre)
Citocinas
PAF
PTHrP

Aumento de
la sensibilidad
miometrial

Receptor de OT
Receptor de PG
Reactividad a
CRH
Sensibilidad NO

Sostenimiento
del embarazo

QUIETUD MIOMETRIAL

ACTIVACION MIOMETRIAL

Cambios tempranos
previos al trabajo
de parto

Inicio T de P

Trabajo de parto
y parto inevitable

Trabajo de parto
y parto establecido

INHIBICION DE LA ACCIN DE
LA PROGESTERONA
Abolicion por agentes especificos mediante un
proceso que no interviene los receptores, sino
especficos de un gen determinado.
Atenuacin selectiva de algunos de los efectos de
la progesterona, sobre genes especficos.
Ej. Gen que inhibe el mantenimiento del reposo
uterino
Explicara la incapacidad de la progesterona
exogena de retardar o impedir la iniciacin del
parto. Ej. El factor de crecimiento transformador-B
(TCF-B)

La progesterona es apenas un componente de una

sistema de seguridad redundante de
mantenimiento del embarazo?

Es probable que la progesterona sea uno de

los mecanismos que actan de manera
independiente como conjunta para mantener
el reposo uterino, manteniendo la falta de
respuesta miometrial.

Contribucin fetal a la iniciacin

del parto
Una seal del feto humano
maduro debera indicar la
interrupcin del reposo
uterino.
Pero dicha seal no ha sido
identificada.
Solo en los ovinos: Cerebrohipfisis-gl. Suprarrenal
placenta

Anomalas del feto y

retardo del parto.
Anomalas cerebrales fetales
retardan el comienzo del parto
Asociacin entre anencefalia
fetal y embarazo prolongado:
disfuncin del eje C-H-GGSS
en el feto anenceflico
Las gl. Suprarrenales fetales
son importantes para iniciar el
parto.

El feto humano y el parto

Estrgeno: aumenta la capacidad
contrctil y la respuesta miometrial
PERO, no es la seal responsable del
comienzo del parto.
Otras anomalas: ausencia de riones,
hipoplasia pulmonar, no prolongan la
duracin del embarazo humano
La seal del inicio del parto aparentemente no provendra
del feto a travs del brazo endocrino del sistema de
comunicacin materno-fetal

Determinismo del Parto

Teora de la supresin de la Progesterona
Progesterona
Estradiol
Cortisol

Hiptesis del sistema de comunicacin

entre rganos.
Madre
Feto
Seal (PG)

Parto

Determinismo de Parto
Papel del feto en el inicio del parto
Hipotlamo
Hipfisis

ACTH

SSRR

Placenta

Progesterona
Estradiol

Oveja

Cortisol

P
a
r
t
o

Prostaglandinas
PGE2
PGF2

Determinismo de Parto
Amnios

F
E
T
O

Liquido
Amnitico

PGE2

Seal
(orina)

Corion
PGE2

Decidua
PGE2
PGF2

PGDH
Ac Araquidonico

Ca

PAR T O

Fosfolipasa

PGDH

FASE UTERINA DEL PARTO

Parto = alumbramiento de
un nio
Embarazo exitoso: mltiples
transformaciones de la
funcin uterina.
Fases uterinas del parto:
principales estadios
fisiolgicos de transicin del
miometrio

Estados fisiolgicos de transicin del miometrio:

Fases uterinas
Uterotonina
s

Uterotrofinas

Fase 0

Fase 1
Preparacin
para el parto

Preludio
Sin respuesta contrctil

Preparacin
uterina
para el parto

Fase 2

Trabajo de
parto
Parto Activo
(3 etapas del
parto)

Fase3

Recuperacin
Involucin uterina
Lactancia

Recup. Fert.

Inicio T de P.
Concepcin

Inicio del parto

Expulsin del feto

Fase 0

Entre la fecundacin y la semana 35

Relajacin activa. Bomba de Calcio eficiente que
expulsa calcio del citoplasma de las clulas del
msculo liso uterino.
Hay produccin de estrgenos: sntesis de
conexina y formacin de gap junction entre las
clulas del miometrio; y sntesis de receptores de
oxitocina.
Predomina la progesterona: inhibe la produccin
de puentes y receptores de oxitocina y estimula la
sntesis de enzimas degradantes de OT y PG
No hay contraccin uterina.
Cuello uterino duro y cerrado.

Fase 1
Entre semanas 36 y 40
Disminuye el efecto de la
progesterona.
Empieza a predominar el
estrgeno: aumentan las PG y
los puentes entre miocitos y los
receptores de OT.
Contracciones uterinas aisladas
no dolorosas ms intensas en el
cuerpo uterino.
PG aumentan el contenido de
agua del cuello uterino:
reblandece.

Maduracin cervical
1.- Destruccin del colgeno
2.- Alteracin de las cantidades relativas de
los diversos glucosaminoglicanos
Casi a trmino hay un importante aumento del
ac. hialurnico (retiene agua),junto a una
disminucin del dermatan sulfato cervical.

Fase 2
Semana 40
Trabajo de parto activo hasta la
expulsin de los productos de la
concepcin.
Las contracciones alcanzan mxima
intensidad y frecuencia.
El cuello se abre
Las contracciones ocurren con una
triple gradiente descendente.
Todo esto produce un verdadero
estrujamiento del contenido.

Fase 3
Comprende el puerperio: 4 a 6
semanas
Ligaduras vivientes de Pinard
(1ra. hora).
Puerperio temprano: conducta
maternal, lactognesis
Involucin uterina al estado
previo, reinicio de la ovulacin
(lactancia).

SISTEMA DE SEGURIDAD PARA

ASEGURAR EL XITO DE LA

FASE O
DEL PARTO

SISTEMA DE SEGURIDAD PARA EL

MANTENIMIENTO DEL REPOSO
UTERINO
Participacin de mltiples procesos
biomoleculares independientes y
combinados
Algunos de estos procesos pueden ser
redundantes es decir:
Que el embarazo pueda continuar en ausencia de
uno o mas mecanismos que normalmente contribuyen a
este sistema

Contrarrestar la tendencia inherente

del miometrio a la contraccin
Msculo liso: es por s mismo
contractil.
Cmo comprender la expansin
uterina si:
- Feto de 3,500 gr
- Liquido amniotico: 1 litro.
- Placenta: 800 gr.
- Peso uterino: de 50-70 gr a > 1
kg.

Propiedades del msculo liso

Tiene un grado de acortamiento mayor que
el msculo estriado
Las fuerzas se ejercen en cualquier
direccin
Filamentos finos y gruesos en haces largos
y sin orden a lo largo de las clulas lo que
permite mayor acortamiento y capacidad de
generar fuerzas.

Contraccin
Cadena ligera de Miosina
CLM - Kinasa

Ca++

Cadena ligera de la Miosina - P

Actina
Actomiosina -P
ATP

ATPasa

ADP

Ca++

La energa qumica se convierte en fuerza y el msculo se contrae

Actividad fisiolgica durante la

fase 0 del parto
Estado de ausencia de respuesta miometrial
dependera:
1. Mltiples sistemas biomoleculares
2. Mltiples procesos de coordinacin de
seales celulares
3. Sistema de seguridad que proteja al tero
contra agentes que alteren el estado de
reposo

Contribucin de las hormonas

esteroides a la Fase 0 del parto
Estrgenos: Aumentan la capacidad de producir CU potentes y
coordinadas (hipertrofia, aumenta receptores uterotoninas y comunicacin
intercelular, potente contraccin), promueve la respuesta a la progesterona

Progesterona: No es claro biomolecularmente

el mantenimiento de la

tolerancia uterina. En otras especies s.

Hormonas esteroides y comunicacin entre las clulas

miometriales: las uniones de hendidura intercelular podra estar
regulada por el nivel de conexina 43, ello bajo la regulacin parcial de E y Pr.

Hormonas esteroides y receptores de oxitocina: Ratas.

17b-estradiol, inducen el aumento de receptores miometrial de oxitocina.

La progesterona aumenta la degradacin de estos receptores.

Administracin de progesterona y
el parto humano
No retarda el inicio del trabajo de parto ni
previene el parto prematuro.
Antagonistas de los receptores de la
progesterona y parto humano: RU 486
(antiprogestgeno) eficacia disminuye a
medida que avanza el embarazo
No es claro el papel de la progesterona en el mantenimiento del embarazo
humano. Las acciones E-Pr formaran parte de un sistema biomolelcular
de seguridad mas amplio para mantener la fase 0 del parto.

Contribucin de los sistemas de sealizacin

celular miometrial mediados por membrana
a los procesos del parto
Receptores de superficie celular: 3, ligados con:
- La protena G: > 100 receptores heptahelicoides.
Pueden actuar en el:
- mantenimiento del reposo funcional (adenilciclasa) o
- la facilitacin de las contracciones uterinas (fosfolipasa
C y aumento de Ca+)

- Los canales inicos: xido ntrico.

- Las enzimas: inactivan las uterotoninas endgenas

Receptores heptahelicoidales del miometrio

mediadores en la formacin de cAMP.
RELAJACION MIOMETRIAL (Fase 0)

B-adrenorreceptores
Receptores de LH/hCG
Relaxina
Hormona liberadora de corticotrofina (CRH)
Protena relacionada con la hormona Paratidoidea
(PTH-rP)
Prostaglandinas: Tromboxano A2. PGF2 alfa.
PGE2
Pptidos natriurticos auricular y cerebral.

Receptores de superficie celular ligados a enzimas

que degradan la uterotonina (Fase 0)
Actividad de enzimas que degradan las uterotoninas endogenas:
Prostaglandinas: Protaglandina deshidrogenasa (PGDH)
Endotelinas:
Encefalinasa.
Oxitocina:
oxitocinasa.
Histamina:
diamina oxidasa.
Catecolaminas:
catecol-O-metil transferasa
Angiotensina II: angiotensinasa.
Factor activador
de las plaquetas:
PAF acetilhidrolasa

SISTEMA DE SEGURIDAD PARA

ASEGURAR EL XITO DE LA

FASE 2
DEL PARTO

Teoras del comienzo del parto por las

UTEROTONINAS.
Otras: previa disminucin de la progesterona.
Uterotoninas que inducen la contraccin
miometrial in vivo:
- Oxitocina
- Prostaglandinas
- Serotonina
- Histamina.
- FAP
- Angiotensina II. Y otros.

La oxitocina y Fase 2 del parto

Teora de la oxitocina
Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de
P.
La diabetes inspida no se asocia a embarazo prolongado
La hipofisectoma en animales no interfiere con el inicio T de
P.
La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta
La oxitocina no atraviesa la placenta
No induce la formacin de uniones de hendidura.

Apoya la teora:
Acta sobre el tejido decidual liberando prostaglandinas
Se sintetiza en la decidua y tej. Fetales extraembrionarios o
en la placenta.
La concentracin de receptores para oxitocina en miometrio
y decidua aumenta al trmino y durante el parto. Tambin
aumentan los niveles en el LA.

Feto
y
placenta

OT
PROGESTERONA

Amnios

ESTROGENOS

OT

Corion

PG

OT
OTR

PG

Decidua
OT

Miometrio

OTR
Canales Na

PGR

Receptores de oxitocina
La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentracin de
receptores.
La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E 2.
La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y
causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia.
La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation
al inicio del T.de P. y Down regulation en etapas tardas.
Los receptores de OT estn disminuidos en las pacientes con grandes dosis
de OT o tiempo prolongado de induccin
Las evidencias disponibles no permiten afirmar que la oxitocina
desempee algn papel en el comienzo del parto.

Las prostaglandinas y la Fase 2 del parto

Durante el trabajo de parto aumentan: ILA. Plasma y orina maternas.
Inducen el aborto o el trabajo de parto en cualquier estadio del Ezo.
Inhibidores de la PGh2 sintasa a embarazadas puede retardar un aborto,
parto espontneo o interrumpir un trabajo de parto prematuro.
EN CONTRA:
PGE2 y PGF2alfa: estn presentes en el LA durante todo el embarazo.
No se ha encontrado un incremento importante relacionado con el
comienzo del parto.
Cantidad total de PG en el LA: 1 ug.
El ingreso de PG en el LA es MUY LENTO (VM: 6-12 hs.)
Su incremento se da DESPUES del comienzo del parto.
Las evidencias que sustentan un posible papel en el inicio del parto
SON POCO CONVINCENTES.

Es razonable suponer que existe un

SISTEMA DE SEGURIDAD
destinado a asegurar la fase 2 del parto,
como tambin es probable que exista un
sistema de seguridad para garantizar el xito
de la fase 0

Receptores heptahelicoidales y la Fase 2 del

parto
Factor activador de las plaquetas (PAF):
aumenta en el LA.
Producido por leucocitos: inflamacin en el
momento de la dilatacin cervical (exposicin de
la bolsa amniotica al liquido vaginal
Endotelina-1: en miometrio y amnios
Encefalinasa en el corion liso
Productos de los mastocitos: Histamina - Serotonina
Concentracin elevada en el miometrio y + Ezo.
Actuan como uterotoninas: mejor en el posparto
Angiotensina II
CRH, LH/hCG, PTH-rP

Receptores heptahelicoidales y la Fase 2

del parto
Es probable que existan mltiples procesos que actan
en concierto para asegurar el xito de la fase 2.
Existe una diversidad de receptores miometriales
heptahelicoidales que podran mediar el REPOSO del
tero, PERO, existe otro grupo de receptores (bajo la
influencia de seales externas) que deberan inhibir la
formacin de cAMP activar la fosfolipasa C.

TRABAJO DE PARTO:
FENMENOS ACTIVOS Y
PASIVOS

Perodos del parto

I. Borramiento y
dilatacin
II. Expulsin del feto
III. Desprendimiento
y expulsin de la
placenta.

Caractersticas de las
Contracciones uterinas
Son dolorosas por:
Hipoxia de las clulas del miometrio
Compresin de los ganglios nerviosos
en el cuello y segmento inferior
Distensin del cuello durante la
dilatacin
Distensin del peritoneo suprayacente.

Son involuntarias
Marcapaso cercano a unin
uterotubarica

Triple Gradiente descendente

Onda de contraccin se origina en los marcapasos.

Propagacin: en sentido descendente.

Concentracin de fibras musculares: ms en
el fondo que en el segmento inferior.
Intensidad de la fuerza contrctil:
tambin patrn descendente.
La relajacin es prcticamente simultnea en
todo el tero.
Por lo tanto el cme de la contraccin se
alcanza simultneamente en todos los segmentos.
Duracin: > en el fondo que en el seg. inferior.

Esta coordinacin entre los diferentes segmentos del tero

caracteriza a la llamada
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendente

Propagacin
descendente
Intensidad
Duracin

Fenmenos activos
Contraccin Uterina
Contraccin de la
musculatura
abdominal
Contraccin del
Diafragma
Msculos del perine

Formacin del Segmento Inferior

Fenmenos pasivos

Formacin del segmento inferior.

Expulsin del tapn mucoso
Borramiento y dilatacin del cuello
Formacin y rotura de la bolsa de las aguas
Dilatacin de la vagina , vulva y perine
Mecanismo del parto
Deformaciones plsticas fetales

Fenmenos pasivos
Mecanismo del parto
Acomodacin
Descenso o encaje
Rotacin interna
Desprendimiento

Deformaciones plsticas fetales

Cabalgamiento
Bolsa serosangunea

Cuello uterino
Primipara

Multipara

Borramiento
y
dilatacin

Accin de las membranas en el borramiento y dilatacin

Accin hidrstatica de las membranas con dilatacin

cervical completa

Qu es el trabajo de parto?
La actividad uterina aumenta
gradualmente durante el embarazo,
apareciendo en las ltimas 6 - 8
semanas las contracciones de
Braxton-Hicks, las que al aumentar
la frecuencia e intensidad dan
inicio al perodo de preparto con
una actividad mayor de 50 U
Montevideo y en el perodo de
parto con una actividad mayor de
100 U Montevideo

Trabajo de parto
Las contracciones

Tienen una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos

Tienen una duracin de 30 o ms segundos
Son dolorosas
Por, a lo menos, 1 hora

El cuello uterino
Esta centrado
Tiene algn grado de borramiento
Tiene una dilatacin de 2 cm.

Mxima pendiente
Fase
de
aceleracin

Fase de desaceleracin

10
Dilatacin
Cervical
(cm)

8
6
4
2
Fase latente

Secundo
periodo

Fase activa

10

Tiempo (horas)

12

14

Curso del parto