Anda di halaman 1dari 46

LAPORAN KASUS

Oleh: Annisa Tri Handayani (2011730010)


KEPANITERAAN KLINIK STASE PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

Identitas Pasien
Nama

: Ny. LA

Jenis kelamin : Perempuan


Umur

: 28 tahun

Alamat

Pekerjaan

Ciranjang
:

Ibu Rumah Tangga

Tgl Masuk RS : 21 Juni 2016

KU : Sesak napas sejak 2 minggu yang lalu


RPS: Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan sesak napas
sejak 2 minggu yang lalu, Napas pasien tampak cepat, dan
terengah-engah, cuping hidung pasien bergerak kembang kempis
saat bernapas Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh,
aktivitas dan cuaca. Hal ini baru dialami pertama kalinya. Os juga
mengeluhkan batuk 2 minggu dan berberdahak dengan dahak
warna hijau, tidak dijumpai batuk darah dan tidak disertai pilek.
Os juga mengalami demam, demam naik turun kurang lebih sejak
lima hari yang lalu, demam 40C demam tidak disertai menggigil
dan berkeringat di malam hari. Demam turun dengan obat
penurun panas. Os menyangkal pernah melakukan perjalanan ke
daerah pantai, makan sembarangan, dan tidak ada riwayat
penurunan berat badan. Os pernah mengkonsumsi obat 6 bulan
pada tahun 2008 dan selesai. Os mengatakan kepala terasa
pusing lidah terasa pahit,. Badan terasa lemas, tidak nafsu
makan,Buang air kecil normal dan buang air besar normal.

RPD
Belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.riwayat asma,DM,Hipertensi,jantung
disangkal
RPK
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan
yang sama. Riwayat penyakit asma,DM. hipertensi,
jantung disangkal.
R. Pengobatan
Pengobatan TB 6 bulan pada tahun 2008 selesai

R. Alergi
Alergi obat, makanan, debu, cuaca disangkal.
Riwayat Psikososial
Sering terkena polusi udara (+), debu (+)
merokok (-), minum kopi (-) , minum teh(-)

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
(sesak dan lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda tanda vital :
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82x/ menit
Suhu
: 39,6o C
Pernafasan : 38x/menit

Kepala : Normochepal, distribusi rambut merata


Mata: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Refleks
cahaya langsung , tidak langsung (+/+)
Hidung: Pernapasan cuping hidung (+/+),Deviasi septum
(-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga: Normotia, serumen (-/-)
Mulut : Faring tidak hiperemis, T1/T1
Leher : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-), Pembesaran KGB
(-).
Dada : Retraksi intercostalis ( + )

Thorax :
Paru-paru
Inspeksi: Normochest,retraksi intercostalis, tidak ada
luka bekas operasi.
Palpasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal,
vokal fremitus teraba sama dekstra sinistra.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru. Batas paru
hepar terdapat di ICS 3
Auskultasi : Vesikular (-/-), Ronkhi basah (+/+),
Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi

: Ictus cordis teraba di LMCS ICS V

Perkusi : Batas Jantung normal


Auskultasi : BJ I dan II murni regular, Murmur
(-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (-)
Auskultasi : Bising usus 5x/ menit
Perkusi : tympani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Atas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema
(-/-), sianosis (-/-)
Bawah: akral hangat, CRT < 2 detik, edema
(-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium tanggal 1 juni 2015
Hb

: 10,4 Gr%

Leukosit

: 24.900 mm3

Ht : 32 %
Trombosit

: 816.000 mm3

LED 1 jam : 90 mm/1jam


LED 2 jam : 125 mm/1jam
GDS : 80 mg/dl
Ureum

: 18 mg/dl

Creatinin
SGOT

: 0.5 mg/dl

: 27 U/L

SGPT : 21 U/L

Resume
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu, Napas
pasien tampak cepat, dan terengah-engah, cuping hidung pasien bergerak kembang kempis
saat bernapas sesak tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh, aktivitas dan cuaca. Hal ini baru
dialami pertama kalinya. Os juga mengeluhkan batuk 2 minggu dan berberdahak dengan
dahak warna hijau, tidak dijumpai batuk darah dan tidak disertai pilek. Os juga mengalami
demam, demam naik turun kurang lebih sejak lima hari yang lalu, demam 40C demam tidak
disertai menggigil dan berkeringat di malam hari. Demam turun dengan obat penurun panas.
Os menyangkal pernah melakukan perjalanan ke daerah pantai, makan sembarangan, dan
tidak ada riwayat penurunan berat badan. Os pernah mengkonsumsi obat 6 bulan pada tahun
2008 dan selesai. Os mengatakan kepala terasa pusing lidah terasa pahit,. Badan terasa
lemas, tidak nafsu makan,Buang air kecil normal dan buang air besar normal.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang (sesak dan


lemah,Kesadaran : Compos Mentis.
TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 82x/ menit
Suhu : 40o C
Pernafasan : 38x/menit, abdominalthorakal
Pada hidung tampak pernapasan cuping hidung, dan pada
dada terlihat retraksi intercostal dan pada suara paru
terdengar suara ronkhi basah.
Pada hasil labaratorium HB 10,4 dan leukosit 24.900 mm2.

Diagnosa Banding
Dispneu ec pneumonia

Penatalaksaan
Bed rest
O2 2-5 L/i

TB paru

IVFD NaCL 500cc/12 jam

Bronkhitis

Aminofluid 500cc/12jam

Diagnosa Kerja

Ondansentron 2 x 8 mg iv

Dispneu ec
Pneumonia

Ranitidine 2 x 50 mg iv
Ceftriaxone 1x2 gr
PCT 3X500 mg
Ambroxol syr 3x1
Nebu NaCl + combivent

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Klasifikasi

Pneumonia Komunitas

Etiologi

Ciri Khas

SKOR PORT

Kriteria PDPI

aktor Modifkasi

Kriteria Rawat

Evaluasi
Pengobatan

Prognosis

Pencegahan

Pneumonia Hospital

Etiologi

Patogen
esis

Ske
ma

Faktor
Resiko
1. Endogen : Berhubungan dengan daya
tahan tubuh

2. Eksogen :
Pembedahan
Penggunaan antibiotik
Peralatan terapi pernafasan
Pemasangan NGT, antasid,
Lingkungan RS

Diagno
sis

Skema Terapi
Empirik

Lama
Terapi
Respons Terapi

Progno
sis

Daftar
Pustaka
http://www.klikpdpi.com/modules.php?nam
e=Content&pa=showpage&pid=45
(Pneumonia Nosokomial)