Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN JAGA IGD RSUD

AMBARAWA

EKA HENNY SURYANI


ELANG RANGGA WIGUNA

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny E
Usia
: 29 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Bandungan
Agama
: Islam
Status
: Sudah menikah
Masuk Pukul : 18.30

ANAMNESIS
(auto dan alloanamnesis pukul 18.30 wib)

Keluhan utama:
BAB cair sejak 12 jam SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang
12 jam SMRS
pasien mengeluh bab cair. Bab
berwarna kekuningan. Tidak ada lendir,
tidak berdarah, tidak berbau busuk dan
tidak berampas. Bab terus menerus
sebanyak 7 x, volume tiap bab kira-kira
setengah gelas aqua.
Sebelumnya pasien sahur dengan makanan
yang pedas
Selain itu, pasien juga mengeluh mual dan
muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisikan
makanan yang dimakan, darah (-), warna
coklat seperti kopi (-)

Riwayat penyakit sekarang


Pasien mengeluhkan nafsu makan
berkurang dan badan terasa lemas.
BAK kurang, pekat dengan warna
kekuningan. Nyeri BAK (-)
Keluan demam disangkal, batuk (-), Pilek
(-)

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Riwayat DM (-)
Hipertensi (-)
Riwayat Alergi obat dan makanan (-)
Riwayat asma (-)

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat keluhan serupa (-)

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum berobat ke dokter
ataupun klinik
Pasien sudah minum obat entrostop
yang dibelinya di warung namun
tidak ada perbaikan

Riwayat pribadi
Kebiasaan merokok (-)
Kebiasaan mengkonsumsi alkohol (-)
Kebiasaan mengkonsumsi obatobatan (-)

Hipotesis
Gastroenteritis Akut
Diare akut

Dehidrasi ringan-sedang

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,
lemas
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 110 kali/menit (reguler, isi, dan
tegangan cukup
Frek. Napas
: 22 kali/menit
Suhu
: 370 C
BB
: 62 kg
TB
: 168 cm
BMI
: 21,9 (Normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocepal
Mata : cekung (+) konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik (-/-), reflek pupil (+/+)
Telinga : serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-)
dan tragus (-/-)
Mulut : kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
paru : suara napas vesikuler, ronkhi (-),
wheezing (-)
jantung : BJ1=BJ2, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Paru
Inspeksi
dan kiri
Palpasi
kanan
Perkusi
paru
Auskultasi

: Pergerakan simetris kanan


: Fremitus taktil hemithoraks
dan kiri simetris
: Sonor pada kedua lapang
: Suara nafas vesikuler (+/+),

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi :
pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur
(-),
gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
:
Nyeri

: Datar
: Bising usus 9x/menit, bruit (-)
: Timpani semua regio
supel, hepar & lien tidak teraba.
tekan regio inguinal sinistra

Ekstremitas
turgor

: Akral hangat, CRT < 2 detik,


kembali lambat

RINGKASAN
Ax: pasien wanita 29 tahun datang dengan keluhan BAB
cair sejak 12 jam SMRS. BAB cair tanpa ampas, lendir dan
darah. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
sebanyak 2 kali sejak tadi pagi dan perut kiri bagian
bawah terasa sakit. Pasien sudah meminum obat tetapi
tidak ada perbaikan
PF ditemukan :
Abdomen
Auskultasi : Bising usus 9x/menit
Ekstremitas : turgor kembali lambat

DAFTAR MASALAH
1. Gastroenteritis Akut
2. Dehidrasi Ringan-sedang

Planning
Cek darah rutin
Cek feses rutin

Gastroenteritis Akut
Anamnesis :
Perubahan konsistensi feses menjadi cair dengan
frekuensi lebih dari 3 kali sehari
Mual, muntah, dan nyeri perut.
PF : Abdomen :

Auskultasi : Bising usus 9x/menit


Palpasi: Nyeri tekan regio inguinal sinistra
Pemeriksaan Lab:
Tidak ada

Rencana Terapi :
Non medikamentosa
Pasien disarankan untuk beristirahat
Mengatur pola makan :
Diet rendah serat
Medikamentosa
Ranitidin inj 50 mg IV
norit Tab 5 mg No I
Neo diatab Tab No II
Vitazym Tab No I

Dehidrasi RIngan
Anamnesis:
Diare cair 7 kali sehari, muntah 2 kali, intake cairan
kurang. BAK sedikit, warna kekuningan
PF :
Tekanan turgor pada abdomen dan ekstremitas
kembali lambat
Th/
Non medikamentosa
1. Monitor cairan: asupan cairan

Keadaan
umum

Baik

SKOR
2
Lesu/haus

Mata

Biasa

Cekung

Mulut

Biasa

Kering

Yang dinilai

Pernapasan <
30
x/menit
Turgor
Baik
Nadi
<
120
x/menit

30-40
x/menit
Kurang
120-140
x/menit

3
Gelisah,
lemas,
mengantuk
hingga syok
Sangat
cekung
Sangat
kering
>
40
x/menit
Jelek
>
140
x/menit

Untuk
menilai
derajat
Dehidrasi
(kekurangan cairan) digunakan skor WHO
dibawah ini:
Skor: 6 : tanpa dehidrasi
7 12 : dehidrasi ringan-sedang
13 : dehidrasi berat

Pada pasien ini didapatkan


Kesadaran lesu (2)
Mata cekung (2)
Mulut kering (2)
Pernapasan < 30 x/menit (1)
Turgor kurang (2)
Nadi <120 x/menit (1)
Total skor = 10 dehidrasi ringan-sedang

Medikamentosa
IVFD RL 30 tpm
Inj. Ondancentron 1amp/12 jam
Inj. Ranitidin 2x1
Daiform tablet 2-2-2

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Functionam: dubia ad bonam
Quo ad Sanastionam : dubia ad bonam

TERIMAKASIH