UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

ESCOLA MULTICAMPI DE CINCIAS MDICAS DO RIO

GRANDE DO NORTE

BASES TCNICAS E INTERPRETAO

CLNICA DO ANTIBIOGRAMA

PROFA. FABRCIA LIMA FONTES

MECANISMOS DE RESISTNCIA
ANTIBITICOS
Paciente de 49 anos internou com quadro febril apresentando
infeco em lobo inferior esquerdo do pulmo. Sendo isolado em
hemocultura um BGN e posteriormente identificado como
Enterobacter aerogenes.

Antibiograma:
Cefalotina: 256 g/ml
Cefoxitina: 256 g/ml
Cefotaxima: 32 g/ml
Ceftazidima: 256 g/ml
Imipenem: 0,5 g/ml
Amicacina: 256 g/ml

Paciente tratado com cefepima sem melhora. No quinto

dia aps o incio do tratamento foi colhido nova
hemocultura com
crescimento de Enterobacter
aerogenes.

PERGUNTAS?
A idade influencia na antibioticoterapia?

Patofisiologa da infeco pulmonar?

O que um Bacilo gram-negativo?
Como se realiza um Antibiograma?
Como se interpreta um Antibiograma?
Qual o mecanismo de resistncia?

COMO ESCOLHER
ANTIBITICOS?

FLUXOGRAMA DO DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
PACIENTE
Amostra Clnica
Mdico:
Exame clnico;
Estratgias;
Resultados
parciais;
Resultados.

Microbiologista:
Processos;
Estratgias;
Resultados parciais;
Resultados.

Diagnstico
CCIH
Tratamento

RELAES IMPORTANTES NA
FARMACOTERAPIA ANTIMICROBIANA
HOSPEDEIRO
EFEITOS
ADVERSOS

DOENAS

REAES
IMUNOLGICAS
BIOTRANSFORMAO

FRMACOS

AO CIDA OU STTICA
RESISTNCIA

AGENTE
INVASOR

TRATAMENTO

Brock et al 2006.

Quando falamos em teste de susceptibilidade,

pensamos em.....

COMPORTAMENTO DOS MICRORGANISMOS

FRENTE AOS FRMACOS
1 dia

RESISTNCIA

antibitico
cepa insensvel
BACTERICIDA

BACTERIOSTTICO

cepa sensvel com

mutante resistente

seleo

Por que so necessrios novos antimicrobianos?

Escassez de novos frmacos

Mais microrganismos resistentes

Queda no interesse em pesquisa

(poucos alvos, tratamentos agudos...)
Aumento das exigncias regulatrias
120

Staphylococcus resistentes a penicilina

Staphylococcus resistentes a meticilina

100

Resistant isolates (%)

Registrations

100
80
60
40
20
0
1930

1940

1950

1960

1970

Year

1980

1990

2000

80

60

40

20

0
1930

1940

1950

1960

1970

Year

1980

1990

2000

RESISTNCIA BACTERIANA (COMO

A BACTRIA SE DEFENDE)

ANTIBIOGRAMA
Tcnica
destinada

determinao
da
sensibilidade bacteriana in vitro frente a agentes
antimicrobianos, tambm conhecido por Teste
de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA).

QUANDO E PORQU REALIZAR O

ANTIBIOGRAMA?

Isolado requer terapia antimicrobiana;

Isolado cuja suscetibilidade no preditiva;
Isolado capaz de exibir resistncia;
Orientao teraputica;
Fornecer dados epidemiolgicos para terapia emprica;
Fornecer dados individuais para otimizar os resultados;
Permite individualizar padres de resistncia.

FATORES DETERMINANTES PARA

REALIZAO DO TSA

Material clnico;
Realizao da tcnica;
Escolha dos antimicrobianos;
Resistncia intrnseca;
Pesquisa e confirmao de mecanismos de resistncia.
Atualizao
das
recomendaes
dos
grupos
de
antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e de
seus halos de interpretao.
No Brasil a ANVISA padroniza a utilizao do CLSI
(Clinical and Laboratory Standards Institute) para os
laboratrios.

TESTE DE SENSIBILIDADE AOS

ANTIMICROBIANOS

Mtodo da difuso;
Diluio em caldo Micro e Macrodiluio;
Diluio em gar;
E test MIC;
Mtodos automatizados;
Mtodos Moleculares.

DOCUMENTOS PADRONIZADOS PARA

LEITURA DO ANTIBIOGRAMA
Padronizao do teste de Sensibilidade:
CLSI
Clinical and Laboratory
Standards Institute
NCCLS
National Committee for
Clinical laboratory
Standards
Organizao internacional, interdisciplinar e
educacional
que
promove
o
desenvolvimento e a ampla utilizao de
normas e procedimentos laboratoriais
padronizados.

QUAIS SO OS ANTIBITICOS
DEVEMOS UTILIZAR?

CLSI:
Grupo A: 1 escolha - testados e reportados;
Grupo B: 1 escolha - testados e reportados
seletivamente;
Grupo C: suplementares e reportados seletivamente;
Grupo U: testados em isolados de urina;
Grupo O: outros no rotineiramente utilizados;
Grupo inv: em investigao.

AMOSTRA

Tipo de amostra:
Colnias puras de bactrias gram-positivas ou gram
negativas;
Colnias provenientes de cultivo bacteriano recente de 18
a 24 horas.
Armazenamento e estabilidade:
As amostras mantem-se viveis para a execuo das
anlises at cerca de 24 horas de cultivo em meio no
seletivo.
Critrio para rejeio.

METODOLOGIAS

Difuso em disco

Diluio em gar

E Test

Macrodiluio

Microdiluio
Mtodos Moleculares
Deteco de beta lactamases

CRITRIOS DE INTERPRETAO DOS

RESULTADOS
Suscetvel (S).
Resistncia intermediria (RI);
Resistncia (R).

DISCO-DIFUSO
Princpio: discos de papel de filtro com a droga impregnada;
Finalidade: determinao qualitativa da sensibilidade.
Aspectos relevantes:
Fcil execuo;
Flexibilidade;
Utilizado pela maioria dos
laboratrios de microbiologia;
Menor custo;
Aplicado a microrganismos de
crescimento rpido;
Confirmao de alguns
mecanismos de resistncia.
Limitaes:
pH, espessura do meio;
Estabilidade dos discos;
Deteco de alguns mecanismos de resistncia;
Anlise qualitativa e no quantitativa;
Leitura e interpretao pelo usurio;
Necessita de um mnimo de 18 a 24 horas de incubao.

Teste padronizado recomendado pelo CLSI;

Meio de gar Meller-Hinton;
Controle de Turbidez para a Preparao do Inoculo;
Preparao do Inoculo;
Inoculao das Placas de Teste;
Aplicao de Discos a Placas de gar Inoculadas;
Leitura das Placas e Interpretao dos Resultados.

Leitura e Interpretao

?
mm

BETA-LACTAMASES DE ESPECTRO
AMPLIADO - ESBL
Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae

Degradam todos os beta-lactmicos com exceo dos

carbapenens;
Sensveis (in vitro) aos inibidores de beta-lactamases (cido
clavulnico, sulbactam e tazobactam);
No so normalmente detectadas por testes de sensibilidade;
Disco difuso ou MIC com diferentes breakpoints (CLSI);
Dupla Difuso ou Disco Aproximao;
Adio de clavulanato em discos.

Como reportar amostras produtoras

de ESBL?
O CLSIsugere que todas as amostras produtoras de ESBL
sejam reportadas como resistentes a todas as penicilinas,
cefalosporinas e monobactmicos.

AmpC

MACRODILUIO EM CALDO

Diluies seriadas do agente antimicrobiano em caldo;

Adio da suspenso bacteriana padronizada;
Soluo de antibitico diluda: 100 >g/mL a 0,4 >g/mL;
Tubos examinados visualmente para comprovar turvao.

MICRODILUIO EM CALDO

Srie de microtubos moldados em uma placa plstica;

Painel da prova de sensibilidade 80 a 96 microtubos;
Pequenos volumes de reagentes;
Avaliao de grande nmero de bactrias frente a um painel
de antimicrobianos

DILUIO EM GAR

Srie de placas de gar, concentraes seriadas do

antimicrobiano;
Suspenses bacterianas padronizadas semeadas na
superfcie do gar;
Repicador de Steers grande nmero de cultivos.

PROVA EPSILOMTRICA (ETEST)

Tiras impregnadas com concentraes seriadas de antibitico;

Ampliao do mtodo de disco-difuso;
Gradiente estvel e contnuo se forma ao redor da fita;
CIM: ponto que intersecciona a fita inibio do crescimento.

MTODOS AUTOMATIZADOS
Princpio: turbidimetria e/ou fluorimetria;
Finalidade:
determinao
qualitativa
e
quantitativa
sensibilidade e identificao dos microrganismos.

da

PAINIS CONVENCIONAIS

Organismos;
Formatos;
Mtodos de inoculao;
Meio;
Antimicrobianos;
Tempos de leitura;
Mtodos de leitura;
Armazenagem;
Validade.

LEITURA INTERPRETADA

Interpretao do antibiograma:
Classificao em resistente, intermedirio e sensvel
Traduo dos halos ou CIM;
Estabelece probabilidade de sucesso ou fracasso
teraputico;
Os critrios utilizados so gerados em funo do
conhecimento microbiolgico, de dados farmacolgicos e
da resposta teraputica;
Leitura interpretada:
Anlise fenotpica dos resultados fundamentada no
conhecimento dos mecanismos de resistncia e de sua
expresso;
Principal objetivo a deteco de resistncia e predizer o
fracasso teraputico.

O que precisamos saber para fazer uma

leitura interpretada do antibiograma ?
Conhecer nossas bactrias
Fentipos habituais (natural):
Ex: resistncia a penicilina e sensibilidade a oxacilina em
estafilococos por produo de penicilinase.
Fentipos raros:
Ex: resistncia a carbapenems em Enterobactrias,
Staphylococcus com resistncia a clindamicina e sensibilidade a
eritromicina.
Fentipos impossveis:
No existem mecanismos de resistncia conhecidos.

RESULTADOS

SEQUNCIA DE PERGUNTAS
1. Com base nos achados clnicos, est indicado um antimicrobiano?
2. Foram obtidas amostras apropriadas para bacterioscopia e cultura
antes de iniciar terapia emprica?
3. Qual o microrganismo mais provvel?
4. Qual o melhor agente antimicrobiano para este paciente?
5. apropriada associao de antimicrobianos?
6. Fatores do hospedeiro podem modificar a escolha ou o esquema
teraputico?
7. Qual a melhor via?
8. Qual a dose apropriada?
9. Dever ser modificado o esquema inicial aps o resultado das
culturas?
10. Tempo de tratamento

CONTRIBUIES DA AUTOMAO NA
CCHI

Rapidez nos resultados;

Interpretao dos resultados;
Organizao e clareza dos dados relatrios estatsticos;
Auxilio na tomada de deciso em relao a disseminao da
resistncia.

VOLTANDO AO CASO CLNICO...

Teste de disco-aproximao

Teste de discos combinados

E Test

Caracterizao dos mecanismos de resistncia cefepima e

ertapenem em Enterobacter spp. isolados de infeces de corrente
sangunea de pacientes internados no Hospital So Paulo.

Tabela 1. Perfil de sensibilidade e tipagem molecular das amostras de Enterobacter

spp. no-sensveis cefepima avaliadas.
MICs g/mL

Strain #

Specie

10.831

E. cloacae

256

64

256

0.5

0.25

256

222 -150 -S -2

10.480

E. cloacae

256

256

256

0.5

0.25

256

32

222 -150 -S -1

13.501

E. cloacae

256

256

256

0.5

0.5

256

32

222 -150 -S -1

13.550

E. cloacae

32

256

256

0.25

256

32

222 -150 -S -1

14.008

E. cloacae

32

256

256

0.25

0.25

256

32

222 -150 -S -1

11.334

E. cloacae

256

256

256

0.25

256

32

222 -150 -S -8

12.035

E. cloacae

256

256

256

0.25

0.25

256

32

222 -150 -S -8

10.833

E. cloacae

256

64

256

0.5

0.25

64

222 -150 -S -2

11.235

E. cloacae

256

64

256

0.5

0.25

256

32

222 -150 -S -1

10

10.739

E. aerogenes

256

32

32

0.25

0.25

64

0.25

222 -153 -S -7

11

13.125

E. cloacae

256

256

32

0.5

0.25

0.25

256

0.06

222 -153 -S -2

12

10.922

E. cloacae

256

256

32

0.5

0.25

0.25

222 -150 -S -4

13

11.247

E. cloacae

256

256

16

0.25

256

32

222 -150 -S -7

14

20.096

E. cloacae

256

256

16

0.25

256

32

222 -150 -S -1

Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Ertapenem Pip/ Taz * Gatifloxacin

*- Pip/Taz Piperacillin/Tazobactam

Ribotype

Figura 1. Perfil de protenas de membrana externa das amostras de

Enterobacter spp. no-sensveis cefepima avaliadas.

36 KDa
35 KDa

256

32-256

16

ESBL

ESBL

AmpC

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Koneman, EW et al., 2001. Diagnstico Microbiolgico Texto e Atlas Colorido. 5
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Clinical and Laboratory Standards Institute. Normas de Desempenho para Testes de
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Moreira, LB 2004. Princpios para uso racional de antimicrobianos. Rev. AMRIGS, 48:
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