ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ENFERMEDADES DE LA PLEURA
Derrame Pleural

Dra. Graciela Crdova Pozo

27 de Mayo de 2016
En 1852 Laennec escribi que "las afecciones de la pleura consisten casi
siempre en alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el
estado normal".

Definicin

Las enfermedades de la pleura se

manifiestan habitualmente por el
sndrome de ocupacin pleural, que
consiste en:

Derrame pleural

Se

denomina derrame pleural a la

acumulacin anormal de liquido en el
espacio pleural por arriba de 25 mL que
es lo normal.

Precisa tener cierto volumen ( ms de

400 mL en los adultos y de 120 mL en

los nios) para manifestarse.

Generalidades

Lquido Pleural
Volumen
Clulas (mm3)

1000 - 5000

% mesoteliales

3 70 %

% linfocitos

2 30%

% granulocitos
Protenas

10%
1 2 g/dl

Glucose

60% plasma

DHL

50% plasma

Renovacion
6

5 15 ml

Derrame Pleural

1 2 litros / dia

FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL

PEP

7
Derrame Pleural

Flujo-0,01ml/k/h
Media liquido
0,1-0,2ml/k
Capacidad de
reabsorcin
0,22-0,28ml/k/h

Trasud
ado

Exuda
do

Alteracin de la presin
hidrosttica
Alteracin de la presin
osmtica
Lesin o ruptura de las
membranas pleurales o
del sistema vascular.
Aumento de la
permeabilidad capilar o
disminucin del
drenaje linftico

MECANISMOS Y CAUSAS DEL DERRAME PLEURAL

a)

Aumento
de
la
presin
hidrosttica
en
la
microvasculatura pleural.
b) Disminucin de la presin onctica intravascular.
c) Aumento de la negatividad de la presin intrapleural.
d) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de
lquido y protenas.
e) Obstculo al drenaje linftico por bloqueo a nivel de los
estomas parietales o de los ganglios mediastnicos.
f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a travs de
linfticos o de pequeos orificios del diafragma.
g) Ruptura de vasos sanguneos o del conducto torcico.
Es posible que dos o ms de estos mecanismos se asocien
en la gnesis de un derrame.

Derrame Pleural
Derrame pleural: desequilbrio entre

produccion y/o absorcion del lquido:

Aumento de la P hidrosttica: ICC.
Reduccion de la P onctica: hipoproteinemia.
Aumento da presion negativa: atelectasia.
Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion

(asocia filtracion de protena)

Reduccion del drenaje linftico: metstasis pleural /
linftica
Anormalidades estruturales: defectos diafragmticos
(ascitis)

10

Derrame Pleural

CAUSAS DE DERRAME
PLEURAL
TRANSUDADOS
AUMENTO DE LA PRESIN

CAPILAR
Insuficiencia cardaca congestiva *

DISMINUCIN DE LA

PRESION ONCTICA
Sndrome nefrtico

PASO DE TRANSUDADO O

LIQUIDO PERITONEAL
Cirrosis heptica con ascitis*
Dilisis peritoneal

MECANISMOS NO

PRECISADOS
Embolia
Sarcoidosis
Mixedema

EXUDADOS
A.- INFECCIONES
Infecciones bacterianas: neumonia, abscesos*
Tuberculosis*
Virus
Hongos
Parsitos
B.- NEOPLASIAS
Propagacin directa y/o metstasis*
Mesotelioma
Sarcoma de Kaposi en SIDA
C.- EMBOLIA PULMONAR*
D.- EXTENSIN DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
Pancreatitis
Absceso subfrnico
Absceso heptico
Perforacin esofgica
E.-ENFERMEDADES COLGENO-VASCULARES
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
F.- DROGAS
Nitrofurantona, antineoplsicos, metisergida, etc.
Manifestacin de lupus inducido por drogas
G.- EXUDADOS MISCELNEOS
Sndrome post pericardiotoma o postinfarto (Sndrome de Dressler)
Asbestosis
Uremia
Pulmn inexpansible
Sndrome de Meiggs
Sarcoidosis
Radioterapia
Iatrogenia: catter subclavio mal colocado
H.- HEMOTRAX
I.- QUILOTRAX

Fisiopatologa
La presin intrapleural es de -5 cm de H2O.
El aumento de la presin hidrosttica

en los capilares de la pleura visceral o la

disminucin de la presin onctica del
plasma determinan la acumulacin de
lquido en forma pasiva en el espacio
pleural (Trasudado).

Fisiopatologa
Enfermedades que afectan la superficie de

la membrana pleural y obstruyan el drenaje

linftico, hacen que se acumule lquido lo
que se produce de manera activa por un
proceso inflamatorio, que altera la
permeabilidad de los vasos pleurales o
bloqueo linftico (Exudado).

Derrame Pleural
Fisiopatologa

Etiologia
Transudados (pobre

en protenas)
Aumento de

15

presion capilar
sistemica.
Aumento de
presion capilar
pulmonar.
Reduccion de
presion osmtica
del plasma.
Reduccion de
presion
intrapleural.
Derrame Pleural

Causas

ICC (> 90%)

Sd. Nefrtico
Cirrosis heptica
Hidronefrosis
Dilisis peritoneal

AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA

16
Derrame Pleural

ICC
Taponamiento
Cardaco
Cor Pulmonale

ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA

Atelectasia

PEP

P.onctica

17
Derrame Pleural

Cirrosis Heptica
Sndrome Nefrtico

Etiologia
Exudados (rico en

protenas)
Aumento de

permeabilidad
capilar
(inflamacion).
Reduccion del
drenaje linftico

Causas

Parapneumonico
Malignidad
Embolia pulmonar
TBC
Trauma
Inx abdominal
Colagenosis
Otras

18

Derrame Pleural

ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR

X
19
Derrame Pleural

X
X
X
X

X
X
X
X

Linfoma
Pneumonia
Metstasis
Mesotelioma
Tuberculosis
Colagenosis
TEP

Derrame Pleural
Cuadro clnico
Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora

conforme aumenta el lquido.

Fiebre.
Sensibilidad de las paredes.
Disnea: volume de reserva.

Exame fsico
Expansibilidad diminuida
FTV diminudo o ausente.
Mate a la percusion.
MV diminudo, egofonia.
Desvio mediastinal

20

Derrame Pleural

Diagnstico y cuadro clnico

Otros:
Fiebre
Perdida de peso
Hemoptisis

Examen fsico
Inspeccin:

Abombamiento del hemitorx afectado, con

desviacin del esternn hacia el lado opuesto
y disminucin de la movilidad respiratoria, se
vuelve superficial (taquipnea y hipopnea).
Paciente en decbito lateral sobre el
derrame.

Palpacin:

Vibraciones vocales abolidas o muy

disminuidas.
Disminucin de la expansin en la base
afectada.
Percusin:

Existe matidez del hemitorx comprometido, si

el derrame esta libre la matidez puede
desplazarse con la postura (signo de desnivel).
La columna es mate tambin.

Auscultacin:

Ausencia o disminucin del murmullo

vesicular.
En el limite superior, por condensacin
secundaria a la compresin del derrame se
ausculta soplo pleurtico, pectoriloquia
fona y egofona.

Exmenes complementarios
Sndrome radiolgico de derrame pleural

Rx lat: < 100 ml

Rx AP: 250 -600 ml
Rx lat decbito: 5-

Derrame masivo

Derrame subpulmonar

Derrame enquistado

Derrame bilateral

Estudio del lquido pleural

Aspecto
Protenas
LDH
Recuento y formula

leucocitarios
Recuento hemtico y
hematocrito
Glucosa
Amilasa
pH
Citologa
Tinciones
Cultivos

Aspecto
CARACTERSTICA

CAUSA PROBABLE

Sanguinolento
Blanco

Traumatismo, neoplasia

Negro

Aspergilosis, absceso heptico

amebiano

Marrn

Que drena en el espacio

pleural

Amarillo verdoso
Viscoso
Olor a amoniaco
Partculas de
comida

Pleuritis reumatoidea

Quilotrax, empiema

Mesotelioma maligno
Urotrax
Rotura de esfago

Caractersticas fsicas

Color, densidad, olor

Porcentaje de protenas

Mas de 3 g/100ml, en exudado

Deshidrogenasa lctica

Mas de 200 UI, en exudado

Leucocitos

Mas de 1000, infeccioso (80%PMN)

Glucosa

Baja tuberculosis Menos de10 mg,

reumatoide

Cultivo bacteriolgico

Aerobios, anaerobios, M tuberculosis,

hongos

Estudio citolgico

Clulas neoplsicas (microscopia

electrnica y clula lupus
eritematosa

Amilasa

Pancreatitis

pH

Acido = ruptura de esfago o

infecciones; mas de 7.2 neoplasias

Tincin de Sudn III

Positivo quilotrax (grasa)

Colesterol Alto

Tuberculosis y artritis reumatoide

Complemento

Artritis reumatoide o lupus

eritemtoso sistemico o generalizado

Antgeno carcinoembrionario

Elevado en neoplasias

Criterios para diferenciar exudados y

trasudados
Criterio
s de
Light

Relacin protenas lquido

pleural / protenas sricas
>0.5
Relacin deshidrogenasa
lctica del lquido pleural /
deshidrogenasa lctica
srica >0.6
LDH en lquido pleural >2/3
del lmite superior normal
en suero

Otros nuevos criterios

Deshidrogena
sa

lctica

Trasudad 45%*
o
Exudado > 45%*

Colestero
Protenas
l

Protenas
sricas/
protenas
del lquido
pleural

2.9
1.2
45mg/dL g/dL
g/dL
> 45
> 2.9
> 1.2
mg/dL
g/dL
g/dL
*Del lmite superior normal en suero

Otras pruebas diagnosticas

Acido
Lisozim
ADA
hialuro
a
nico
>50 u/l

tubercul
osis

>
1mg/ml

mesoteli
oma

Presente

tubercul
osis

importancia
Causa o tipo de
derrame

Recuento de
leucocitos
(cels/l)

Recuento de
eritrocitos
(cels/l)

Glucosa

Maligno

1000 a <100 000

100 a varios cientos de

miles

<60 mg/100ml en 15%

de los casos

<5 000

Igual a las
concentraciones
sricas

<5 000

Menor a las
concentraciones
sricas, muy baja

Derrame
paraneumnico no
complicado
Empiema

5000-25000

25000-100 000

Tuberculosis

5000-10 000

<10 000

Igual a las
concentraciones; en
ocasiones <60
mg/100ml

Derrame reumatoide

1000-20 000

<1000

<40 mg/100 ml

Infarto pulmonar

1000-50 000

100 a > 100 000

Igual a las
concentraciones
sricas

Rotura de esfago

<5000 a > 50 000

1000-10 000

Por lo general baja

1000-10 000

Igual a las
concentraciones
sricas

Pancreatitis

1000 a 50 000

Biopsia pleural
Biopsia
cerrada
por
medio de
Se obtiene tejido de la pleura
la aguja
parietal
de
Abraham
s, Siba o
Se puede explorar toda la
trucut
Biopsia
cavidad pleural
toracosc
Permite realizar varias
pica
biopsias en diferentes sitios
Biopsia
En casos de enfermedad
pleural a
pleural progresiva y no
cielo
diagnosticada
abierto

Tratamiento
Derrame pleural trasudativo

Dirigido a la enfermedad
de base
Rara vez indicados la
pleurodesis y la
toracotoma con sonda

Derrame secundario a
neoplasia

Los tres tumores que causa

aproximadamente 75% de los
derrames pleurales neoplsicos
son el carcinoma pulmonar,
carcinoma de mama y linfoma.
Los pacientes se quejan de
disnea, frecuentemente
desproporcionada para el
tamao del derrame.

El diagnstico suele
establecerse mediante citologa
del lquido pleural

Derrame secundario a embolia pulmonar

La disnea es el
sntoma ms
comn.
El diagnstico se
establece mediante
CT espiral o
arteriografa
pulmonar.

El lquido pleural
suele ser exudativo,
aunque tambin
trasudativo.
El tratamiento es el
mismo que para
cualquier paciente
con mbolos
pulmonares.

Pleuritis tuberculosa
Se deben sobre todo a una reaccin de
hipersensibilidad a la protena tuberculosa en el
espacio pleural.
Se presentan fiebre, prdida de peso, disnea, dolor
torcico pleurtico.
El diagnstico se establece demostrando
concentraciones altas de indicadores de TB en el
lquido pleural .
Cultivo del lquido pleural, la biopsia con aguja de la
pleura o la toracoscopia

Derrame secundario a infeccin

vrica
La importancia de
estos derrames es
que no hay que ser
agresivo al intentar
establecer un
diagnstico para el
derrame de causa
desconocida, en
particular si el
paciente est
mejorando
clnicamente.

Quilotrax
Se produce cuando el conducto torcico se rompe y se acumula quilo
en el espacio pleural.
La causa traumatismo o tumores en el mediastino.

Se presenta disnea

En radiografa de trax se observa un amplio derrame pleural.

La toracocentesis revela un lquido lechoso y el anlisis
bioqumico una concentracin de triglicridos que supera a 1.2
mmol/L (110 mg/100 mi).
El tratamiento: insercin de una sonda de pleurostoma y la
administracin de octretido

Hemotrax
Cuando en una toracocentesis se descubre un
lquido pleural sanguinolento, debe hacerse un
hematcrito.
Si es >50% del de la sangre perifrica, el
paciente tiene un hemotrax.
Se deben a traumatismos o rotura de un vaso o
un tumor.
Debe tratarse con un tubo de toracostoma
Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h
habr que pensar en una toracotoma.

NEUMOTORAX

DEFINICIN
Se define al neumotrax como la presencia de
aire en la cavidad pleural el que proviene
producto de una lesin en el parnquima
pulmonar, lo que con lleva un colapso de este
parnquima en mayor o menor grado segn
sea el tamao de este.

Clasificacin

Magnitud del Neumotrax.

Mnimo
Moderado
Extenso

Colapso < 15%

Colapso entre 15 y 35%
Colapso > 35%

Examen Fsico
Al examen fsico podemos encontrar:
Disminucin del murmullo vesicular.
Aumento del timpanismo e

hipersonoridad a la percusin del

hemitrax afectado.
Al igual que una leve disminucin de la

expansin torcica ipsilateral.

A esto se debe agregar que en el

neumotrax espontneo secundario,

se agregaran todos los sntomas y
signos propios de la enfermedad
pulmonar de base.

Neumotrax Espontneo
Se presenta por lo general en pacientes hombres

jvenes de contextura por lo general delgada y

longilineo, los cuales presentan la sintomatologa
tanto, en reposo, como, en ejercicio.

Son producto por rupturas de pequeas vesculas

subpleurales, situadas en el vrtice de los pulmones.

Por lo general los sntomas se reproducen cuando se

le pide al paciente que realice una espiracin forzada.

Hay dos tipos primario y secundario: Se diferencian

solo por que el 2do presenta una patologa de base.

Manifestaciones Clnicas.
El 90% de los pacientes

declara un dolor pleural

de inicio sbito, seguido
de disnea, la que
depende de la extensin
del neumotrax .

Examen
La radiografa de trax es la mejor manera de

detectar, corroborar y cuantificar un neumotrax. Si

este es pequeo, es necesario buscar
dirgidamente la lnea pleural.
En caso de dudas una Rx en espiracin mejora el

contraste entre el tejido y la cmara de aire

Cuando el hemotrax es mayor solo se ve la parte

lateral de la cmara, entre el tejido y la cmara.

Conducta Teraputica
Depende de varios factores:
a) Intensidad de los sntomas y

alteraciones funcionales.
b) Volumen del neumotrax ,

determina el tiempo de
reabsorcin del aire, por cada
24 hrs se reabsorve un 1,25%
del volumen.
c)

Persistencia de la entrada de
aire, pueden cerrar solos o
requerir de drenaje interpleural.

Neumotrax Traumtico
Se tiene antecedentes de un traumatismo, el que
puede ser:
Abierto o cerrado.
El tratamiento y los sntomas es igual que el de los
neumotrax espontaneo.

Neumotrax Iatrognicos
Numerosas tcnicas invasivas, tienen un

riesgo significativo de neumotrax:

Acceso venoso central
Biopsia transbronquial
Puncin transtoraccica
Y la ventilacin mecnica por
barotrauma.

Neumotrax a Tensin.
Puede ser una complicacin grave, si la
disposicin de la fisura pulmonar adopta una
disposicin de vlvula unidireccional que
permite entrada de aire pero no su salida.

Cuadro Clnico
Disnea intensa
Taquipnea
Taquicardia
Diaforesis
Cianosis
Hipotensin