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Complicaciones de la Litiasis

Vesicular
Dr. Luis Inzunza

Coledocolitiasis

5-10% de las Colelitiasis tienen Coledocolitiasis


5% en VB fina y PH normales
10% en Colelitiasis en general y 15 % C Aguda
La mayora son clculos de la Vescula (fascetados y de Colesterol)
Tambien primarios o de Neoformacin (Pigmentarios y toman forma
de la VB), traduce estenosis.
Pueden pasar espontaneamente al Duodeno asintomaticos
Dilatan la VB, pero no necesariamente.
Mas frecuente en pequeos Clculos Vesiculares
Residual: queda despues de una Colecistectomia
3 meses?
Clculo fascetado
Clculo de Colesterol
Recidivante: Mucho tiempo despues
Tiempo: mas de 6 meses?
Calculos Blandos de pigmento
En general se denominan Residuales

Coledocolitiasis

Clnica
Dolor-Ictericia-Fiebre (triada de Charcot) 30%
La mayora solo 1 o 2 de estos
Pueden pasar largo tiempo asintomticos
Pacientes con Colelitiasis o Colecistectomizados
Panlitiasis: mltiples cculos
Dolor generalmente Epigstrico pos prandial de alta
intensidad y recurrencia precoz ( Clico Coledociano)
Fiebre traduce bacteremias
Ictericia:
Su intensidad y duracin dependera del grado de
obstruccin
Se acompaa de Coluria, hipoacolia o acolia

Coledocolitiasis

Diagnstico:
Clnica 60% de certeza
Laboratorio: Pruebas Hepticas: elevacion de GGT, FA, BR
especialmente la conjugada y elevacin de las Transaminasas
especialmente la GPT.
Ecotomografa: Dilatacin VB, presencia de Clculos (sensibilidad
60%, especificidad 90%)
Colangioresonancia
Previo a Colecistectomia
Pos Colecistectomia
Colangiografa intraoperatoria
Sospecha previa (alt PH, antec de Pancreatitis, calculos
pequeos)
Sospecha intraoperatoria (cistico y coledoco dilatado)
Colangiografa por Sonda T (Kher)
TAC Abdominal en duda diagnostica

Coledocolitiasis (tratamiento)

Durante Colecistectomia

Previo a Colecistectomia

Apertura y exploracin Via Biliar + Coledocostomia (Sonda T)


Colangio Retrograda intraoperatoria (incluye papilotomia)
Colangio Retrograda pos operatoria (menos frecuente).
Colangio Retrograda + papilotoma

Pos Colecistectomia

Con Sonda T > Extraccin Percutanea con pinza de Dormia


Sin Sonda T > Colangio Retrograda + Papilotomia
Ciruga Abierta

Coledocostomia - Sonda T
Coledocoduodenoanastomosis

Colangitis

La coledocolitiasis presenta mas del 75% contaminacin


bacteriana (flora mixta E Coli, Klebsiella, Proteus, B. Fragilis y C
Perfringers)
La supuracin se produce con el enclavamiento del Clculo
La supuracin Llega al Higado por menanismo ascendente
Al pasar a la sangre se produce Sepsis ( a las pocas horas de
iniciado el cuadro)
Dolor HCD, ictericia y fiebre
Sepsis: shock septico y compromiso de conciencia
Tratamiento Antibiotico de amplio espectro
Reposicin Hidroelectrolitica
Drenaje BV de urgencia

Colangitis

Ciruga abierta

Colecistectomia Coledocostomia-coledocolito-extraccin
Coledocotomia-aseo VB-Sonda T
Coledocoduodenostomia VB >2 cm y si hay tiempo

Colangiopancreatografa Retrograda Endoscpica ERCP

Se debe realizar papilotomia


Intentar sacar el o los clculos
Morbilidad de la tcnica

Pancreatitis 3% (90% leve)


Hemorraga Digestiva
Perforacin duodenal con el endoscopio como con el papiltomo

En pacientes No Colecistectomizados, se debe sacar la vesicula en el


momento o en una segunda etapa

Cancer Vesicular
Primera causa de muerte por Cancer en mujeres y
segunda o tercera en hombres
Relacin Mujer:Hombre > 3:
80 90% asociada a litiasis vesicular
Mayor prevalencia Septima y Octava decada de la vida.
Colecistectomias 3% Cancer incidental
Pacientes con Litiasis vesicular 10% desarrolan Cancer
Colitis Ulcerosa aumenta 10 veces el Riesgo
Histologa
Adenocarcinoma (tubular-Papilar-Mucinoso) >
frecuencia
Menos frecuente Adenoacantoma y Espinocelular

Cancer Vesicular
Diseminacin: Por Vecindad, Hematgena, Linftica y
Celmica.
Hematgena: Higado , Pulmn, Osea, Piel
Linfatica: Ganglio Cstico, Portales, Pancreato-duodenales,
Arteria Heptica y ganglios Para Aorticos.
Clasificacin y Etapificacin
Nevin
TNM
En general si la profundidad de la invacin es hasta la Subserosa, se realiza Ciruga de Etapificacin (cua Hepatica
mas diseccin Ganglionar)

Cancer Vesicular

(Clnica y Tratamiento)

Etapa temprana sin manifestaciones Clnicas


Biopsia Colecistectomia Cncer incidental. La mayora estan
tratados con la Colecistectomia.
Etapas Avanzadas: Ictericia, Dolor, Mal vaciamiento Gstrico,
Metastasis Hepticas, Masa Abdominal palpable, ganglios
supraclaviculares. Prurito > Fuera del alcance teraputico.
Examenes: Ecotomografa Abdominal, TAC, RM, Colangio
resonancia, Laparoscopa con o sin US endoscpica,
Laparotomia Exploradora
Resecabilidad Baja (15 -20%) por diagnstico tardo.
Sobrevida 5% a 5 aos.

Cancer Vesicular

(Clnica y Tratamiento)

Confinados a la mucosa, submucosa, muscular propia,


buen pronostico con Colecistectomia (incidentales).
Subserosa a Ciruga de Etapificacin que aumenta la
sobrevida a 30% a 5 aos
Resto solo Tratamiento Paliativo
Dolor: Analgesicos, OH plexo Celiaco
Prurito: drenaje VB
Obstruccin duodenal: Gastroenteroanastomosis
Condiciones del paciente y Sobrevida proyectada
Radio y Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante en etapa
de evaluacin (solo protocolos).
Colecistectomia en pacientes con Colelitiasis sintomticas
entre 35 y 49 aos, esta en el GES como prevencin del
Cancer Vesicular

Fstula Biliodigestiva

Clculo horada la pared de la vesicula y del intestino adyacente

Fistulas Colecisto-entericas

Su mayoria al duodeno: Colecisto-duodenal


Mas raro: Colon o Estmago

Complicacin poco frecuente: 2-8% en Patologa Biliar


Presentacin Crnica o Aguda
Puede cerrarse espontaneamente con o sin sintomas
Ileo Biliar:

Por clculo grande en F. Colecistoduodenal o gstrica.


3ra causa de obstruccin intestinal en adultos.
Obstruccin intestinal intermitente
Rx abdomensimple: Niveles H-A + Neumobilia + clculo si esta
calcificado
Mortalidad 20%: condicin general y edad. Asociacin a Ca Ves
Tto Qx: Enterostomia o movilizacin al Colon
Colecistectomia diferida

Fistula Colecistobiliar

(S. de Mirizzi)

Descrita en 1948:

Obstruccin extrnseca del conducto Hepatico comn por


un clculo impactado en el Bacinete

0,7 a 1,4% de los pacientes sometidos a Ciruga Biliar


Clasificacin:

Tipo I compresin extrnseca de la va biliar por un clculo


enclavado en el bacinete o en el cstico (el original
Sndrome de Mirizzi)
Tipo II fstula colecistobiliar que compromete hasta un
tercio de la circunferencia del conducto biliar
Tipo III: fstula colecistobiliar que compromete hasta los
dos tercios de la circunferencia del conducto biliar
Tipo IV fstula colecistobiliar con destruccin completa de la
pared del conducto biliar principal

Fistula Colecistobiliar

(S. de Mirizzi)

Diagnstico:

Intraoperatorio en Colecistectomia electiva o urgencia


Estudio de Ictericia

ERCP
Colangioresonancia

Ecotomografia no aporta muchos datos al S de Mirizzi


Examenes de laboratotio no son especficos

Tratamiento

Tipo I

Tipo II y III

Colecistectomia
Colecistectomia parcial + plasta del coledoco + Sonda T
Extraccin por ERCP

Tipo III y IV

Hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux

Pancreatitis Aguda
Captulo aparte