REFLEKSI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Tanggal masuk
14
Tanggal pemeriksaan
14

: Ny. MI
: Perempuan
: 73 tahun
: Maguwoharjo
: : 21 September 20
: 22 September 20

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Bicara pelo dan air liur
menetes

Riwayat Penyakit Sekarang

+6 BSMRS pasien mulai sering mengalam
i kedutan pada mata dan bibir kiri, duras
i 1 menit. Pasien juga merasa kebas pa
da tangan dan kaki kiri sejak 6BSMRS. Ke
luarga juga menyatakan bahwa kelopak
mata kiri pasien agak lebih turun sejak 6
BSMRS. Pasien menyatakan terkadang ti
dak dapat mencium bau makanan walau
pun tidak pilek. Pasien tidak berobat kar
ena merasa keluhan tersebut tidak terlal

HSMRS pasien merasa

bicaranya mulai pelo, air liur
sering keluar tanpa bisa
dikendalikan. Kedutan pada
wajah sebelah kiri semakin
memberat dan semakin sering
dirasakan. Pasien juga
merasakan nyeri pada belakang
kepala.
Disangkal demam, kelemahan
7/19/16

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat

penyakit hipertensi (+) DM (+), dik

etahui sejak 45 tahun yang lalu, berobat ru
tin di RS Halim, namun 3 bulan ini tidak ko
ntrol karena sedang berada di Yogyakarta.
Pasien belum pernah mengalami keluhan
serupa sebelumnya.
Tumor, operasi, kemoterapi, radiasi (-)
Riwayat penyakit jantung, asma, alergi disa
ngkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit serupa pada kel
uarga

Resume Anamnesis
Tic

facialis pada mata dan bibir kiri sejak 6 Bul

an SMRS, semakin memberat sejak 2HSMRS
Hipoestesia pada ekstremitas atas dan bawah si
nistra sejak 6 Bulan SMRS
Ptosis pada orbita sinistra sejak 6 Bulan SMRS
Indra penciuman kurang sensitif sejak 6 Bulan
SMRS
Air liur menetes sejak 2 hari SMRS
Bicara pelo sejak 2 hari SMRS
Nyeri belakang kepala sejak 2 HSMRS
7/19/16

Diagnosis Sementara
Diagnosis Klinis :
Tic facialis
Hipoestesia ekstremitas atas dan bawah
sinistra
Parese n. I, III, VII, XII
Neuropati DM

PEMERIKSAAN

Status Generalis

KU
6
TD
N
RR
S
NPS
vokasi)
Status Gizi
TB
BB

: baik, compos mentis, GCS E4 V5 M

: 130/70 mmHg
: 78 x/menit
: 18 x/menit
: 36,8 oC
: 3 (tanpa provokasi), 7 (dengan pro

: 152 cm
: 68 kg

Status Generalis

Pemeriksaan Thorax
Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Perkusi : Cardiomegali (-)
Auskultasi : S1-2 normal, reguler, bising(-), murmu
r (-)

Pemeriksaan Paru
Inspeksi : SIC melebar (-), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri normal
Perkusi : Sonor

Status Generalis (cont)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Flat, massa (-)
Auskultasi
: Bising usus (+)
Perkusi
: Timpani (+),
Palpasi
: Nyeri tekan (-) , hepar dan lien tak
teraba

Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
Kecerdasan : baik
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Daya Ingat
Kualitatif
- Baru : baik
- Lama : baik
- Tingkah laku : baik
Orientasi
- Tempat : baik
- Waktu : baik
- Orang : baik
- Sekitar : baik

Status Neurologis
KEPALA

LEHER

Pupil Isokor = 3 mm / 3mm

RC direk = +/+; indirek = +/+

RK = +/+

Sikap: tegak

Gerakan: bebas

Meningeal Sign: (-)

Nyeri tekan vertebrae:

(-)

Tes Valsava (-)

Tes Nafziger (-)

Bentuk : mesocephal

Simetrisitas: Simetris

Pulsas i: dbn

Nyeri Tekan : -

Nervus cranialis: kesan suspek

paresis pada n. I, III, V, VII, VIII, Bising pembuluh: (-) / (-)
XII

Status Neurologis
K: 5/5/5

5/5/5

G: B

5/5/5

5/5/5

RP :

TONUS :

RF :

+2

+2

+2

+2

TROFI: CLONUS :

Eu

Eu

Eu

Eu

Status Neurologis

Sensasi : hipoestesi pada wajah, ekst

remitas atas, ekstremitas bawah sini
stra

Pemeriksaan Penunjang
7/19/16

Lab: hipercholesterolemia

CT scan: terdapat lesi hipodense

minimal pada hemispher cerebri
dextra

Diagnosis Akhir
Diagnosis Klinis :
Tic facialis
Hipoestesia ekstremitas atas dan bawah sini
stra
Parese n. I, III, VII, VIII, XII
Neuropati DM
Diagnosis Topikal :
hemispher cerebri dextra
Diagnosis Etiologis :
Reversible ischemia neurological deficit

Prognosis
Death

: Dubia
Disease
: Dubia
Disability
: Dubia
Discomfort
: Dubia
Dissatisfaction : Dubia
Distitution
: Dubia

TERIMA KASIH