Laporan Jaga Perinatologi

Tanggal 16-17 September 2014

Jam 15.00 wib 07.00 WIB

Epi Nurafni
H1AP10043
Konsulen:
dr. Wasis Rohima, Sp.A, M.Kes
STASE KESEHATAN ANAK & REMAJA
RSUD dr. M. Yunus BENGKULU

Jumlah Pasien Perinatologi

Pasien Lama

Pasien Baru

JK

8 Orang

2 Orang

L: 5 Orang
P: 5 Orang

Pasien Perinatalogi
No

Nama Pasien/ JK/

Usia

Diagnosa Kerja

Keterangan

By. Ny. FI/ P/ 1 hari

Asfiksia Sedang
Sepsis neonatorum
HIE

Dalam perawatan

By. FE/ L/ 4 hari

Sepsis Neonatorum

Dalam perawatan

By. Ny. ST/ P/ 2 hari

MeconiumAspiration
Syndrome

Dalam perawatan

By. SA/ L/ 2 hari

RDS
BBLR

Dalam perawatan

By. Ny. DE/ L/ 0 hari

RDS
Sepsis Neonatorum

Dalam perawatan

By. Ny. IN/ L/ 0 hari

RDS
Asfiksia berat

Dalam perawatan

Pasien Perinatalogi
No

Nama Pasien, Usia

Diagnosa Kerja

Keterangan

By. Ny. NS/ P/ 0 hari

Obs. asfiksia

Observasi

By. Ny. EL/ P/ 0 hari

Obs. asfiksia

Observasi

By. Ny. SI/ L/ 2 hari

Kejang Neonatorum e.c HIE

RDS

Dalam perawatan

10

By. RI/ P/ 2 hari

Gastroschizis + BBLR

Dalam perawatan

Anamnesis (Alloanamnesis)

Nama : By. Ri (MRS 16 Sept 2014, H+0)

Usia : 2 hari
No MR : 66.43.08
Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Orang tua : Ny. SK/ Tn. Ro

Umur : 20/ 25 th
Pendidikan : SD/ Pekerjaan : IRT/ Buruh Harian
Alamat : Air Batang Merpas, Kec. Nasal

Kab. Kaur
No. HP : 0853-8274-1139
Agama : Islam
Suku : Melayu

S
Keluhan Utama:
Usus keluar dari dinding perut sejak lahir
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak lahir (2 hari SMRS), usus keluar dari
dinding perut. Usus berwarna kemerahan. Saat
lahir, bayi langsung menangis dan tidak ada
kesulitan bernapas.
10 menit setelah lahir, banyak cairan
berwarna hijau yang keluar dari mulut dan
hidung. Cairan terus menerus keluar.

20 menit setelah lahir, bayi dibawa ke RSUD

Kaur, dirawat di incubator selama 36 jam.
Kemudian di rujuk ke RSMY.
Sampai sekarang, bayi belum BAB dan BAK.
Menurut keterangan bidan di Kaur, lubang
anus dan lubang tempat BAK tidak ada.

 Riwayat Penyakit Dahulu: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada anggota
keluarga yang mengalami kelainan bawaan.
Riwayat Kehamilan:
Ibu P1A0, memeriksakan kandungannya ke bidan
desa setiap bulan, trauma saat hamil tidak ada,
demam tidak ada. Nafsu makan menurun saat
hamil. Darah tinggi tidak ada.

 Riwayat Kehamilan (Contd)

Ibu bayi tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak merokok, dan
tidak minum minuman beralkohol selama kehamilan

Riwayat Kelahiran:
Bayi lahir spontan di rumah pada tanggal 15 September 2014
pukul 07.00 WIB, ditolong oleh dukun beranak, lahir langsung
menangis.
Lahir cukup bulan (38 minggu), BBL 1900 gram, KMK. PB, LK, dan
LD saat lahir tidak diketahui. Lahir dengan ketuban jernih dan tali
pusat normal.

 Riwayat Nutrisi:
Belum ada ASI ataupun susu formula yang
diberikan segera setelah dilahirkan. Sampai
sekarang bayi masih dipuasakan.
Riwayat Imunisasi: belum ada

O
Pemeriksaan Fisik umum
KU: TSS, rewel
Kesadaran: CM
Tanda vital (23.35 WIB)
Saat Lahir
TD : HR : 150x/ menit
Pernapasan : 44x/menit, abdominal, regular, tidak tampak
menggunakan otot bantu napas
Suhu : 37,40 C

Data antropometrik (23.35 WIB)

BB

: 1900 gram

PB

: 45 cm

LK

: 30 cm

LD

: 27 cm

Status gizi (BB/ PB) = - 3SD (Gizi kurang)

Kepala:
bentuk simetris, caput succadenum tidak ada, cepal
hematom

tidak

ada,

ubun-ubun

besar

rata

tidak

membonjol, gerakan leher ada.

Rambut : rambut yang tumbuh cukup dan tersebar
merata
Wajah : simetris, warna kulit merah
Mata: bentuk simetris, tidak ada kotoran/
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : posisi simetris, normal, tidak ada sekret

sekret,

Kepala (Contd)
Hidung: bentuk utuh, tidak ada gerakan napas cuping

hidung, sekret tidak ada. Terpasang kanul O2.

Mulut: bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada

bagian yang terbelah. Di sekitar mulut bayi tampak

warna hijau bekas cairan yang sudah kering.
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

tidak tampak penggunaan otot bantu napas

Thorax
Dada
I : bentuk simetris, tampak tarikan dinding dada yang kuat
saat bernapas, ada retraksi di intercostal, subcostal dan
substernal
P : papilla mamae menonjol, tidak ada massa di dinding
dada, vocal fremitus sama kiri dan kanan.
P : sonor di semua lapang paru
A : vesikuler di semua lapang paru, wheezing tidak ada,
ronki tidak ada.

Thorax
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di SIC 4, sedikit lateral dari
linea midklavikula sinistra.
P : batas jantung sulit ditentukan
A : bunyi jantung S1 S2 normal, reguler.

Abdomen (status lokalis)

I : kembung, tampak usus yang keluar dari
dinding

perut.

Warna

kulit

disekitarnya

kemerahan. Nanah tidak ada.

P : perut tegang, pembesaran hati dan lien sulit
dinilai.
P : timpani
A : bising usus ada, lebih kurang 3x/ menit

Punggung: kulit terlihat utuh, tidak terdapat

lubang dan benjolan pada tulang belakang.
Ekstremitas: jumlah jari tangan kanan 5, kiri 5, jari
kaki kanan 5, kiri 5. akral hangat, CRT < 2 detik
Anus: ada, mekonium belum keluar.
Genitalia eksterna: klitoris menonjol, lubang
uretra di bawah klitoris, labia mayor menutupi
labia minor.

A
Gastroschizis, dd/ omfalokel
BBLR

Plan Diagnosis
Periksa darah rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit)
Foto polos abdomen AP/ L
Tatalaksana
Jaga kehangatan bayi
Gastroschizis dibalut dengan kasa kering dan kantong plastik/ urine bag.
Bayi dipuasakan, pasang OGT.

IVFD KAEN 1B VIII gtt/ menit (mikro)

O2 1 lpm
Inj Ampicillin 2x50 mg
Inj Gentamicin 1x10 mg

Konsul bedah (operasi)

TERIMA KASIH

BB/ PB = -3SD (Gizi kurang)