LAPORAN KASUS

NON ST ELEVASI MIOKARD

INFARK
(INTERMEDIATE RISK)
AGUSTIAN DENY
I11109090

PENYAJIAN KASUS
Anamnesis
A.1. Identitas
Nama : Ny. F
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 74 tahun
Alamat : Jalan Basis Baru N0. 30
Agama : Islam
Pekerjaan: Tanggal masuk RS: 22 Juni 2016, pukul 22:13:00
WIB

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati.
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri ulu hati sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri menjalar ke dada kiri dan kanan, nyeri seperti rasa
terbakar, menjalar ke punggung, lengan dan rahang.
Nyeri muncul saat aktivitas maupun saat istirahat, tidak
mereda dengan istirahat, berlangsung hampir setengah
jam hilang timbul. Nyeri paling kuat saat kelelahan setelah
aktivitas. Aktifitas sehari-hari pasien sebagai ibu rumah
tangga. Saat nyeri muncul pasien tidak bisa beraktivitas.
Keluhan sesak (-), mual (-), muntah (-).

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
- Sakit jantung (+) sejak 1 tahun yang lalu, pasien jarang
kontrol
- Hipertensi (+)
- Kolesterol tinggi (+)
- Diabetes mellitus (-)
- Stroke (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Ibu pasien meninggal mendadak
- Hipertensi (+) kedua orang tua pasien
- Stroke (-)
- Diabetes mellitus (-)
Riwayat Kebiasaan
- Merokok (-)
- Alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
: Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Kompos mentis

Tanda vital :
TD : 160/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Napas
: 20 x/menit
Suhu
: 36.20C

Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

THT : Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1,

lidah kotor

Leher
: Trakea letak tengah, distensi vena
jugularis (+), pembesaran KGB (-)

Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pola napas
eupnea, penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus sinistra = dekstra,
Pengembangan paru sinistra = dekstra
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan,
hipersonor pada lapang paru kiri
Auskultasi
: Suara napas dasar vesikular (+/+),
Rh (-/-), Wh (-/-).

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba di SIC 5 linea
anterior aksila sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung
: SIC 2
linea parasternal dekstra
Batas kiri atas jantung
: SIC 2
linea parasternalis sinistra
Batas pinggang jantung: SIC 4 linea
midclavicula sinistra
Batas kiri bawah jantung : SIC 5 linea
anterior axilaris sinistra
Auskultasi
: BJ1 BJ2 regular, murmur
(-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Supel, datar
Auskultasi
: Bising usus (+) 10 x/menit
(normal)
Palpasi : Nyeri tekan (+) ulu hati
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
: Akral hangat (+), CRT
< 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang (22 Juni 2016)

Pemeriksaan EKG
Interpretasi:
Irama Ventrikuler
HR 90x/menit
Aksis normal
Kelainan:
VES multiform

Pemeriksaan
Laboratorium

Hematologi

Hb : 13.8 gr/dl (11.0-16.0

g/dl)
Ht : 39.1 % (36.0-48.0 %)
Leukosit : 8.000/mm3 (4.00010.000)
Trombosit : 180.000/mm3
(150.000-450.000/mm3)
Eritrosit : 4.1 juta/mm3 (4.05.5 juta/mm3)

MCV, MCH, MCHC

MCV : 94.9 fL (75-100 fL)

MCH : 33.5 Pq (25-32 Pq)
MCHC : 35.3 g/dL (32-36 g/dL)

Hitung Jenis

Basofil :
Eosinofil
Segmen
Limfosit
Monosit

0.4% (0.0-1.0%)
: 1.0% (1.0-4.0%)
: 45.8% (50-80%)
: 45.3% (25-50%)
: 7.5% (4.0-8.0%)

Kimia Klinik:
Fungsi ginjal: kreatinin

Kreatinin: 0,9 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)

Penanda Jantung

CKMB : 58 u/L (<24 u/L)

GDS: 142 mg/dl (<160 mg/dl)

Grace Score:

TIMI score
1
1

Resume

Wanita, 74 tahun, datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri menjalar ke dada kiri dan kanan, nyeri seperti rasa
terbakar. Nyeri muncul saat aktivitas maupun saat istirahat, tidak mereda
dengan istirahat, berlangsung hampir setengah jam hilang timbul. Nyeri
paling kuat saat kelelahan setelah aktivitas. Saat nyeri muncul pasien tidak
bisa beraktivitas.
Riwayat sakit jantung sejak 1 tahun yang lalu, riwayat hipertensi (+), riwayat
hipertensi dalam keluarga (+), riwayat salah satu anggota keluarga
meninggal mendadak.
Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah pasien 160/90 mmhg. Pada
pemeriksaan fisik per organ didapatkan pergeseran anatomis jantung yaitu
pada inspeksi iktus kordis teraba di SIC 5 linea anterior aksila sinistra, pada
perkusi didapatkan batas kanan bawah jantung (apeks) di SIC 5 linea anterior
aksila sinistra. Pada palpasi abdomen didapat nyeri tekan epigastrium.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan kelainan pada irama dan adanya T inversi
Pada pemeriksaan penunjang didapat CKMB meningkat >2,5% nilai kreatinin.

Usulan Pemeriksaan:
Stress test
Angiografi elektif

Diagnosis

Diagnosis klinis: ACS NSTEMI, Hipertensi

esensial
Diagnosis anatomi: Diagnosis etiologi: aterosklerosis

Penanganan

Tirah baring
Oksigen 4 lpm
Clopidogrel loading 300 mg => 75 mg/hari
Isosorbid dinitrate (ISDN) 5 mg (sublingual)
IVFD RL tetesan minimal
NTG 20 mikro/menit
Lovenox 2 x 0,6 cc
CPG 1 x 75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg (malam hari)

Prognosis

Quo ad Vitam
: Dubia ad Malam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad Malam
Quo ad Functionam : Dubia ad Malam

Follow Up

Follow Up 1 (22 Juni 2016=> ICCU)

Follow up 1 (22 Juni 2016) => ICCU
S

Nyeri dada kiri, sesak (-)

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital : Tekanan darah
: 160/100 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
Napas
: 20 x/menit
Suhu
: 36oC

Nstemi+Hipertensi esensial
- Tirah baring
- Oksigen 3 lpm
- Clopidogrel 75 mg/hari
- IVFD RL tetesan minimal
- NTG 20 mikro/menit
- Lovenox 2 x 0,6 cc
- Atorvastatin 1 x 20 mg (malam hari)

Follow Up 2 (23 Juni 2016)=>

Ruang Perawatan/Bangsal
S

Nyeri dada kiri (+), sesak (-)

Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital

: Tampak Sakit Sedang

: Kompos mentis
: Tekanan darah : 160/70 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
Napas
: 20 x/menit
Suhu
: 36oC

Interretasi EKG:
Irama sinus
HR 90x/menit
Aksis normal,
Kelainan (-)
A

Nstemi+Hipertensi esensial

Tirah baring
Oksigen 4 lpm
IVFD RL tetesan minimal
Clopidogrel 75 mg/hari
NTG 20 mikro/menit
Lovenox 2 x 0,6 cc
Atorvastatin 1 x 20 mg (malam hari)
Valsartan 80 mg/hari

Follow Up 3 (24 Juni 2016)=>

Ruang Perawatan/Bangsal
S
O

Nyeri dada kiri berkurang, sesak (-)

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda vital
: Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi
: 85 x/menit
Napas
: 20 x/menit
Suhu
: 36oC
Interpretasi: T inversi lead V1-V3

NSTEMI anteroseptal+hipertensi esensial

Tirah baring
Oksigen 4 lpm
Clopidogrel 75 mg/hari
IVFD RL tetesan minimal
Lovenox 2 x 0,6 cc
CPG 1 x 75 mg
Aspilet 80 mg/hari
Atorvastatin 1 x 20 mg (malam hari)
Bisoprolol 2,5 mg/hari
Valsartan 80 mg/hari
Captopril 3 x 12,5 mg
ISDN 3 x 5 mg
Pasien dibolehkan pulang jika hemodinamik stabil
Rencana angiografi

Kesimpulan

Wanita usia 74 tahun, didiagnosa NSTEMI

(intermediate risk) dengan hipertensi esensial,
pemberian terapi berupa penanganan untuk
NSTEMI: heparin nitrat, CCB dan antiplatelet
untuk memperbaiki perfusi O2 ke jantung.
Terapi
selanjutnya
selama
perawatan
disesuaikan dengan klinis pasien.
Setelah dilakukan perawatan dan pengobatan
padanya, keadaan pasien membaik dan
diizinkan pulang.

TERIMA KASIH