MORNING REPORT

Pembimbing :

dr. Abdul Rohim, Sp.A

Oleh :
Erdyan Pranidana Hariyanto
Zahrotul Hasanah Harum
1

Identitas Pasien

Nama
: An. AFP
Usia
:10 tahun
BB
: 26 kg
Jenis Kelamin
: Laki-laki

Agama
Alamat

Islam
Gunung Anyar Tengah 2
Tanggal MRS: 8 Juni 2016
Tanggal Pemeriksaan : 9 Juni 2016

:
:

No. Rekam Medis : 775356

Anamnesis

Keluhan utama
Panas badan

Anamnesis
RPS

Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 3 hari

SMRS, badan panas mendadak menurut perabaan. Panas
naik turun, panas turun setelah minum obat dari dokter
Puskesmas, tetapi meningkat saat tidak minum obat.
Pasien tidak tahu nama obatnya. Pada 1 hari SMRS pasien
merasa keluhan panas hilang, namun tubuh terasa lemas
dan berkeringat dingin.
Selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah 1 hari
SMRS, muntah 3 kali berisi makanan dan air, volume tiap
muntah 1- gelas aqua. BAB 1x sehari, BAK dalam
batas normal.
Selain itu pasien juga merasa kurang nyaman di perut
bagian kanan atas sejak 2 hari SMRS, perut terasa
kembung.
Nyeri kepala (+), nafsu makan turun (+), batuk pilek (-),
sakit tenggorokan (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang
(-), sesak (-), nyeri saat BAK (-), tanda tanda perdarahan
(mimisan -, bintik bintik merah -, gusi berdarah -).

Anamnesis
RPD

Tidak pernah seperti ini sebelumnya

Kejang (-)
Riwayat alergi obat & atopi (-)
Tifoid (-)

R. Kehamilan
ANC ke bidan secara teratur tiap bulan
multivitamin, sudah suntik TT, tidak pernah
minum jamu.
DM (-), Hipertensi (-)
Ibu tidak menderita penyakit tertentu

Anamnesis
Riwayat Kelahiran :
Lahir normal/cukup bulan/ditolong dokter di RS/
3.200 gr/, menangis spontan, kulit berwarna
merah muda.
Riwayat Neonatal :
Warna kulit kemerahan, sianosis (-), pucat (-),
kuning (-), merintih, kejang (-), lumpuh (-),
Riwayat Imunisasi : Lengkap

Anamnesis
RPK :
Keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama.
Rpsos :
Makanan sehari-hari nasi, lauk pauk (tempe, tahu,
ayam, ikan) dan sayur.
Aktivitas sekolah dan bermain bersama teman
Lingkungan tempat tinggal bersih
MCK didalam rumah
Tidak ada teman atau tetangga yang terkena sakit
yang sama

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : cukup

Berat Badan

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu

HR

Pernapasan

: 26 kg

: 36,5 0C
: 80 x/ menit
: 30 x/menit

Status Generalis
Kepala
Normal
Mata
cowong (-), konjungtiva anemis (-)
THT
Dalam batas normal
Leher
Pembesaran KGB (-), posisi normal.

Status Generalis
Thoraks
normochest, dada simetris
Pulmo :
I: simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal
(-)
P: simetris
P: sonor pada kedua lapang paru
A: vesikuler/ vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/ Cor :
I: vossure cardiaque (-), pulsasi iktus cordis tidak
tampak
P: thrill (-), iktus cordis tidak teraba.
P: batas jantung dalam batas normal.
A: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Status Generalis
Abdomen :
Inspeksi
: perut datar, simetris
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium
dan hipokondrium kanan, hepar dan lien tidak
teraba, ginjal tidak teraba, turgor normal
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
akral hangat, CRT < 2 detik, Rumple leed (+)
Genitalia
dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang
8 Juni 2016
DL
Hb 15,7 g/dl
Leukosit 2.940 /mm3
Trombosit 36.000/mm3
GDA 147 mg/dl
K 3,7 mmol/L
Na 130 mmol/L
Cl 94 mmol/L
Widal
S. Typhi O (-)
S. Typhi H (-)
S. paratyphi A-H (-)
S. paratyphi B-H (-)

9 Juni 2016
DL
Hb 16,1 g/dl
Leukosit 5.710 /mm3
Hct 45,5 %
Trombosit
20.000/mm3

RESUME
Anamnesis
An. AFP, laki-laki, 10 tahun BB : 26 kg
Panas badan 3 hari SMRS, panas mendadak, turun saat diberi
obat
Nyeri kepala (+), tidak nyaman perut kanan atas, lemas (+).
Keringat dingin (+)
Muntah 1 hari SMRS sebanyak 3 kali berisi makanan dan air,
volume tiap muntah 1- gelas aqua.
Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan abdomen regio epigastrum dan hipokondria kanan
Rumple leed (+)
Pemeriksaan penunjang
Leukopeni, hemokosentrasi, trombositopenia

DAFTAR MASALAH
1.

2.

Panas

Muntah

Diagnosi
s:

DHF
grade
I hari
ke4

Planning

Diagnosis
IgG, IgM anti dengue
Terapi
Infus RL 900cc
Inj Ranitidin 9mg 3x1
Injeksi antrain
Imunos 2x1
Monitoring
Klinis pasien
Vital sign, BAK
Pemeriksaan penunjang (hct, trombosit, leukosit, Hb)

Planning

Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
keadaan anak saat ini serta penyakitnya.
Menjelaskan tentang tujuan pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan serta
menjelaskan tentang tindakan dan terapi
beserta efek sampingnya.
Menjelaskan tentang komplikasi-komplikasi
yang mungkin akan terjadi dan
prognosisnya.

Prognosis
Ad
Ad
Ad

vitam : dubia ad bonam

fungtionam : dubia ad bonam
sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH