Anda di halaman 1dari 15

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Pada Tn. A Dengan TB Milier + Ppok


Eksaserbasi Akut Di Ruang ICU
RSUD Raden Mattaher Jambi
Tahun 2016

KATHLEEN

Pengertian
Tuberkulosis
milier
merupakan
penyakit
limfo-hematogen
sistemik
akibat
penyebaran
micobacterium
tuberculosis (Tuberkulosis diseminata)
dari kompleks primer yang biasanya
terjadi dalam waktu 2-6 bulan setelah
infeksi awal.

Etiologi
Terjadinya TB Milier, dipengaruhi oleh dua faktor,
yaitu basil M. Tuberculosis (jumlah dan virulensinya)
dan status imunologis pasien (nonspesifik dan
spesifik). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem
imun juga dapat memudahkan timbulnya TB Milier,
seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi morbili, pertusis,
diabetes mellitus, gagal ginjal, keganasan dan
penggunaan kortikosteroid jangka panjang.
Faktor-faktor lain, yang juga ikut mempengaruhi
perkembangan penyakit ini ialah faktor lingkungan,
yaitu kurangnya paparan sinar matahari, perumahan
yang padat, polusi udara, asap rokok, penggunaan
alkohol serta sosial ekonomi yang rendah.

TINJAUAN KASUS
Tanggal Masuk IGD : 28 Mei 2016 ( 18.37 WIB)
Tanggal Masuk ICU : 28 Mei 2016 (21.25 WIB)
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2016 ( 10.00 WIB)
Diagnosa Medis : PPOK Eksaserbasi Akut/ TB Milier

Pengkajian Keperawatan

Nama Klien : Tn. A


Umur : 78 Tahun
TTL : 05 Oktober 1937
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jambi
Pekerjaan : Pegawai Pemerintah
Alamat rumah : Jl. Arip Rahman Hakim No 57 RT 18

Pengkajian Keperawatan Primer


Airway :
Jalan nafas paten, tidak terdapat sumbatan, sekret (-) dan bunyi
nafas tambahan ronchi (-)
Breathing:
Klien tampak sesak, pola nafas cepat dan dangkal, irama nafas
tidak teratur (irreguler), frekuensi 28x/menit, klien terpasang
ventilator Mode CPAP (FiO2 100%, IPL 12, PEEP 5). Saturasi O2 89%,
ekspansi dada simetris kiri dan kanan. Suara nafas Ronchi (-),
penggunaan otot bantu pernafasan m. sternocledomastoideus dan
m. pectoralis minor, klien tampak sesak (+).
Circulation:
TD : 150/60 mmHg, N : 105 x/menit, pulsasi teraba kuat, warna kulit
kemerahan, pucat (-), Akral teraba hangat, sianosis (-), perdarahan
(-), CRT 3 detik, terdapat bunyi jantung tambahan gallop (-).
Disability:
Tingkat kesadaran Klien Somnolen dengan GCS 10 E3 V2 M5, pupil
isokor, reflek cahaya kanan dan kiri positif, kekuatan otot baik,
koordinasi motorik kanan dan kiri baik.

Exposure: S : 36,5 0C, jejas (-) dibagian


depan dan belakang tubuh, tidak
terdapat luka lain.
Folley Cateter: Klien terpasang kateter
urine, urine output : 300 cc/3 jam.
Gastric tube: Klien terpasang
Nasogastrictube (NGT) no 16, residu (-)
Heart Monitor: Hasil EKG : Sinus
Takikardi

Pengkajian Keperawatan Sekunder


Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien merupakan rujukan dari RS Arafah dengan
keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Klien
mengeluh sudah batuk 1 bulan yang lalu (+).
Keluhan utama di Ruang ICU
Klien masuk ruang ICU dengan keluhan sesak nafas,
Ronchi (-), Tingkat kesadaran klien Somnolent GCS
10 (M5 V2 E3), klien terpasang ventilator CPAP (FiO2
100%, IPL 12, PEEP 5). Klien terpasang IVFD NACL +
Aminophiline 20 tetes/menit. TD: 150/60 mmhg, HR
105 x/menit, S: 36,5 OC, RR: 28 x/menit, SpO2 89%.

Penyakit yang pernah dialami


Klien mempunyai riwayat dirawat di RS
dengan kasus BPH (+). Riwayat penyakit
herediter seperti Hipertensi disangkal,
Diabetes Melitus disangkal. Keluarga klien
mengatakan sejak 5 tahun yang lalu klien
menderita penyakit TB Paru dan telah
menjalani pengobatan OAT, namun
kemudian terputus. Namun keluarga tidak
mengetahui, pada bulan ke berapa klien
putus obat.

Program Terapi
1. Metilprednisolon 3x125mg
2. Ranitidine 2x 1 amp
3. Ambroxol 3x1 cth
4. PCT Tab 3x1 tab
5. Harnal 1x1 tab
6. Ceftriaxone 1x2 gr
7. Rifastar/ Rimstar 1x3
8. Omeprazole 2x1 vial
9. Mucogard 3x1 cth
10.PCT Infus

Analisa Data
No

Symptom

Etiologi

Problem

S: O:
1. RR:28 x/menit
2. Pola napas cepat dan dangkal
3. Irama napas tidak teratur
4. Penggunaan otot bantu
pernapasan (+)
5. Klien tampak gelisah
6. Kesadaran Somnolen GCS 10: E3
V2 M5
7. Nadi: 128 x/menit
8. SpO2: 89 %
9. Klien terpasang Ventilator Mode
NIV/CPAP:
. PS: 12
. MV: 1,2
. FiO2 90 %,
. PEEP 5
. Tidal vol : 452

Keletihan otot
pernapasan

Gangguan
ventilasi
spontan

S: O:
RR:28 x/menit
Klien terpasang Ventilator Mode CPAP PS12
Pola napas cepat dan dangkal
Irama napas tidak teratur
Penggunaan otot bantu pernapasan (+)
Klien tampak gelisah
Kesadaran Somnolen GCS 10: E3 V2 M5
Nadi: 128 x/menit
SpO2: 89 %

DS: DO:
1. Na: 133 mmol/L
2. Cl: 95,53 mmol/L
3. Ca: 1,12 mmol/L
4. Mukosa bibir kering dan pucat
5. Klien tampak lemah
6. Turgor kulit jelek
7. CRT 3 detik
8. TD: 150/60 mmHg
9. N: 128 x/menit
10.Balance Cairan: Intake: 638 cc, Output: 700

Ketidaksei
mbangan
perfusiventilasi

Gangguan
Pertukaran
Gas

Kegagalan
Mekanisme
Pengaturan

Resiko Ketidak
seimbangan Volume
cairan

DS:
DO:
1. Tingkat kesadaran somnolent
2. GCS 10: E3 V2 M5
3. Klien Tampak Lemah
4. Refleks Pupil +/+
5. TD: 150/60 Mmhg
6. HR: 105 x/menit
7. Nadi teraba lemah dan cepat
8. SpO2 89%

Kurangnya
suplai oksigen
ke otak

DS : DO:
1. Rambut klien tampak berminyak dan rontok
2. Serumen (+)
3. Mulut dan gigi tampak sedikit kotor
4. Mulut sedikit berbau
5. Klien terpasang diapers
6. Berdasarkan Barrel Index score didapatkan
hasil bahwa semua aktivitas klien dibantu
sepenuhnya oleh perawat dan alat (Total self
care)(Nilai: 0)

Kelemahan fisik

Resiko
Ketidakefektifa
n perfusi
jaringan
serebral

Defisit
perawatan diri
berpakaian,
eliminasi,
makan, dan
mandi

DS :
Penurunan
DO :
koordinasi otot
1. GCS 10 (E2 M5 V3)
2. Kesadaran somnolen
3. Klien tampak gelisah
4. Jumlah skor risiko jatuh klien = 75 (Risiko
Tinggi)

Risiko jatuh

Prioritas Masalah Keperawatan


1. Keletihan otot pernapasan b/d Gangguan
ventilasi spontan
2. Gangguan
Pertukaran
Gas
b/d
Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
3. Resiko Ketidak seimbangan Volume cairan
b/d Kegagalan Mekanisme Pengaturan
4. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b/d Kurangnya suplai oksigen ke
otak
5. Defisit
perawatan
diri
berpakaian,
eliminasi,
makan,
dan
mandi
b/d
Kelemahan fisik
6. Risiko jatuh b/d Penurunan koordinasi otot

TERIMA KASIH