Morning Report

19 April 2016 20 April 2016

Pembimbing MR:
dr. Novia Fransiska Sp. OG
Sp.OG

Konsulen Jaga
dr. Gusti Hesti N,

DM Jaga:
Jafar Sidiq Muladi
Raydista Bafri
LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN

Resume Pasien
1.

2.

3.

4.

Ny. R W /30 tahun / G2P1A0 gravid 37-38 minggu+ janin

tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I
fase aktif
Ny. N/38 tahun/ G4P3A0 gravid 39-40 minggu + janin
tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I
fase laten + kala 1 memanjang + Preeklampsia Ringan
Ny. SE / 22 tahun/ G1P0A0 gravid 37-38 minggu+ janin
tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I
fase laten
Ny R /21 tahun / G2P1A0 gravid aterm + janin tunggal
hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase
aktif

Anamnesis
1. Ny. R W /30 tahun / G2P1A0 gravid
37-38 minggu+ janin tunggal hidup
intrauterine + letak kepala +
inpartu kala I fase aktif

Keluhan Utama:
Perut terasa kencang

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Perut terasa kencang sejak 6 jam
SMRS. Saat ini pasien merasakan
adanya
keluhan
perut
kencangkencang dan terdapat lendir dan
darah yang keluar dari jalan lahir.
Tidak ada keluar air-air dari jalan lahir.
Pasien rujukan dari puskesmas
karena risiko tinggi.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Hipertensi (-) Diabetes melitus (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Alergi (-), Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Anak
Cacat (-)
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 12 tahun, lama 7 hari, banyaknya
pendarahan 2-3x ganti pembalut wanita/hari
HPHT : 20/07/2015
TP : 27/04/2016
Status Pernikahan
:
-Menikah 1 kali sejak usia 22 tahun. Lama usia pernikahan
sekarang 8 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :
- Spiral selama 8 tahun

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No

Tahun
Partus

Tempa
t
Partus

Penolong
Partus

Umur
Kehamilan/jenis
persalinan

JK

BB

1.

2002

BPS

Bidan

Aterm/Spontan

3200 gr

2.

2016

Hamil ini

Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 139 cm/ 52 kg
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular, isi
cukup, kuat angkat
Suhu : 36,5C
Pernapasan : 24 x/menit, reguler

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata
(-/-)
THT
Leher
tiroid (-)
Thorax

: Normosefalik
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
: Tidak ditemukan kelainan
: Pembesaran KGB (-), pembesaran

Jantung
Paru

:
:

Abdomen :
Ekstremitas
Atas
Bawah

S1 S2 tunggal reguler
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

cembung,
:
:

akral hangat, edema (-/-)

akral hangat, edema (+/+)

Status Obstetrik
Inspeksi

Palpasi

VT
dilakukan

Perut membesar arah memanjang, linea

nigra hiperpigmentasi, striae albicans
(+), sikatriks (-)
TFU : 30 cm
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

bokong
punggung kanan
letak kepala
sudah masuk PAP

Vulva dan vagina kesan normal, portio

tebal lunak, ketuban (+), pembukaan 5
cm, kepala di Hodge I, Blood Slym (+)

DJJ 135x/menit , HIS 3x10/30-40

Laboratorium

Hb
: 12,1 g/dl
WBC : 15.800/mm3
HCT : 36 %
PLT
: 213.000/mm3
GDS : 107 mg/dl
Ur : 20,0 mg/dl
Cr: 0,5 mg/dl
HBsAg : non reaktif
112 : non reaktif
BT : 2
CT : 9

Diagnosis
G2P1A0 gravid 37-38 minggu+ janin
tunggal hidup intrauterine + letak
kepala + inpartu kala I fase aktif

WAKTU

OBSERVASI

19 april 2016
22.30

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik.
G2P1A0 gravid 37-38 minggu+ janin tunggal hidup
intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif
TD: 110/70mmhg
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,5oC
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio
tebal lunak, ketuban (+), pembukaan 5 cm,
kepala di Hodge I, Blood Slym (+)
DJJ : 143x/m
HIS : 3x10/25-30
Pasien dilaporkan pada dr. Sp.OG
- IVFD RL 20 tpm
-Observasi DJJ dan HIS

23.00
23.30
20 april 2016
00.00
00.30
01.00
01.30
02.00

DJJ : 146x /m
40 detik
DJJ : 132x /m
45 detik

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 35-

DJJ : 137x /m
40 detik
DJJ : 142x /m
45 detik

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 35-

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 35-

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 40-

WAKTU
20 april 2016
02.30

03.00
03.30
04.00
04.30
05.00
05.30
06.00
06.30
07.00

07.26

OBSERVASI
TD: 110/70mmhg
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,5oC
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal
lunak, ketuban (+), pembukaan 5 cm, kepala di
Hodge I, Blood Slym (+)
DJJ : 146x /m
HIS : 3x dalam 10 menit durasi 3540 detik
DJJ : 132x
45 detik
DJJ : 146x
40 detik
DJJ : 139x
45 detik
DJJ : 132x
50 detik
DJJ : 143x
50 detik
DJJ : 138x
50 detik
DJJ : 142x
50 detik

/m

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 35-

/m

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 35-

/m

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 35-

/m

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 35-

/m

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 40-

/m

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 35-

/m

HIS : 4x dalam 10 menit durasi 40-

Observasi Kala IV
Ja
m

II

Wakt
u

Tekan
an
Darah

Nadi

TFU

Kontr Kandun
aksi
g
Uteru kemih
s

Perdara
han

07.45

120/8
0

80x/m

sepusat

Baik

Tidak
teraba

50 cc

08.00

110/7
0

82x/m

sepusat

Baik

Tidak
teraba

20 cc

08.15

110/8
0

84x/m

sepusat

Baik

Tidak
teraba

20 cc

08.30

110/8
0

84x/m

1 jari di
bawah
pusat

Baik

Tidak
teraba

10 cc

09.00

120/8
0

80x/m

2 jari di
bawah
pusat

Baik

Tidak
teraba

10 cc

09.30

120/8
0

82x/m

2 jari di
bawah
pusat

Baik

Tidak
teraba

10 cc

WAKTU

OBSERVASI

19-4-16

S : perdarahan (+)
O : TD : 120/80
N : 90x
RR : 18x
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari bawah pusat
A : P4105 A0 PP Spontan
P : Amoksisilin 500 mg / 8 jam
Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam
Sulfus Ferosus 2x1 tab

20-4-16

S : perdarahan (+)
O : TD : 120/80
N : 90x
RR : 18x
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari bawah pusat
A : P4105 A0 PP Spontan
P : Amoksisilin 500 mg / 8 jam
Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam
R / Pulang hari ini

Anamnesis
2. Ny. N/38 tahun/ G4P3A0 gravid 39-40
minggu + janin tunggal hidup
intrauterine + letak kepala +
inpartu kala I fase laten+ kala 1
memanjang + Preeklampsia Ringan
Keluhan Utama:
Perut terasa kencang

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan perut terasa kencangkencang sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Ibu mengatakan tidak ada keluar lendir
darah atau air-air dari jalan lahir.
Pasien juga mengeluhkan pusing dan mual.
Pasien
tidak
mengeluhkan
muntah,
penglihatan kabur dan nyeri ulu hati. Pasien
tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi
pada saat hamil muda.
Pasien rujukan PKM karena TD tinggi.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Alergi (-), Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Anak Cacat
(-)
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lama 5 hari, banyaknya
pendarahan 2-3x ganti pembalut wanita/hari
HPHT : 15/07/2015
TP : 22/04/2016
Status Pernikahan :
- Menikah 1 kali sejak usia 17 tahun. Lama usia pernikahan
sekarang adalah 21 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :
- memakai metode kb untik 3 bulsn selama 1 tahun

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No

Tahun
Partus

Tempat
Partus

Penolong
Partus

Umur
Kehamilan/jenis
persalinan

JK

BB

1.

1996

Rumah

Dukun

Aterm/normal

2500

2.

2000

Rumah

Dukun

Aterm/normal

Lupa

3.

2007

Bidan

Bidan

Aterm/normal

3800

4.

2016

Hamil ini

Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 155 cm/ 70 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84x/menit, regular, isi
cukup, kuat angkat
Suhu : 36,4C
Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata
(-/-)
THT
Leher
tiroid (-)
Thorax

: Normosefalik
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
: Tidak ditemukan kelainan
: Pembesaran KGB (-), pembesaran

Jantung
Paru

:
:

Abdomen :
albicans (+),
sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas

S1 S2 tunggal reguler
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

cembung, linea nigra (-), striae

akral hangat, edema (-/-)

Status Obstetrik
Inspeksi

Palpasi

VT
dilakukan

Perut membesar arah memanjang, linea

nigra hiperpigmentasi, striae albicans
(+), sikatriks (-)
TFU : 30 cm
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

TBJ : 2.945 gram

bokong
punggung kiri
letak kepala
sudah masuk PAP

Vulva dan vagina kesan normal, portio

tebal lunak, ketuban (+) pembukaan 1
cm, kepala di Hodge I, Blood Slym (+)

DJJ 125x/menit , HIS 1 x 10 / 10-15

Laboratorium

Hb
: 11,9 g/dl
WBC : 13.100/mm3
HCT : 36,7%
PLT
: 236.000/mm3
GDS : 86 mg/dl
Ur : 20,8 mg/dl
Cr: 0,5 mg/dl
HBsAg : non reaktif
112 : non reaktif
BT : 3
CT : 9
Protein Urin : +1

Diagnosis
G4P3A0 gravid 39-40 minggu + janin
tunggal hidup intrauterine + letak
kepala + inpartu kala I fase laten+
Preeklampsia Ringan + Kala 1
memanjang

WAKTU
19 april 2016
19.00 wita

OBSERVASI
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
G4P3A0 gravid 39-40 minggu + janin tunggal hidup
intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten+
Preeklampsia Ringan + Kala 1 memanjang
TD: 140/90mmhg
N: 84x/m
RR: 20x/m
T: 36,4oC
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal
lunak, ketuban (+) pembukaan 1 cm, kepala di
Hodge I, Blood Slym (+)

20.00

DJJ : 125x/m
HIS : 1 x 10 / 10-15
Lapor Sp. OG :
NST
Observasi DJJ, HIS dan kemajuan persalinan
Observasi KU dan tanda-tanda impending eklampsia
DJJ: 142x/mnt
HIS : 1 x 10 Durasi 10-15x/menit
NST BL: 130 dpm; akselerasi (+) deselerasi (-) Var >10
Lapor dr. Sp. OG:
-Misoprostol tab pervaginam, evaluasi 6 jam
kemudian

WAKTU

19 april 16
20.30 wita

OBSERVASI

DJJ : 145x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 134x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 143x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 130x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 140x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 145x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

21.00 wita
21.30 wita
22.00 wita
22.30 wita
23.00 wita
23.30 wita

VT: Vulva dan vagina kesan normal, portio

tebal lunak, ketuban (+) pembukaan 1

WAKTU

20 april 16
00.00 wita

OBSERVASI

DJJ : 142x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 135x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 149x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 135x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 145x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 141x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

DJJ : 139x/menit
20x/menit

HIS : 1 x 10 Durasi 15-

00.30 wita
01.00 wita
01.30 wita
02.00 wita
02.30 wita
03.00 wita

WAKTU

OBSERVASI

03.30

DJJ : 140x/menit

HIS : 4 x 10 Durasi 15-20x/menit

04.00

S : Rasa ingin meneran (+)

O : DJJ : 155x/menit
HIS : 5x10 Durasi 50-55x/menit
Perineum menonjol (+)
VT : Pembukaan Lengkap, Teraba kepala H III
P : Lakukan pimpinan meneran

04.30

Bayi lahir spontan JK : L, A/S 8/10, BB 3500 gram, Pb 50

cm
Inj. Oksitosin 1 amp IM. Plasenta lahir spontan dan
lengkap.
Perineum utuh.

Observasi Kala IV
Ja
m

Wakt
u

Tekana Nadi TFU

n
Darah

Kontr
aksi
Uteru
s

Kandun Perdara
g
han
kemih

05.00

120/80

80x/ Sepusat
meni
t

Baik

Tidak
teraba

50 cc

05.15

120/70

82x/ Sepusat
meni
t

Baik

Tidak
teraba

20 cc

05.30

120/80

84x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

20 cc

05.45

120/80

84x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

10 cc

06.15

120/70

80x/ 2 jari di
meni bawah

Baik

Tidak
teraba

10 cc

WAKTU

21 april 2016

OBSERVASI

S : Keluhan (-) perdarahan (+)

O : TD 130/90 mmHg
RR : 16x/menit
N 84 x/menit
A : P4004 A0 PP Spontan
P : Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x 500 mg
Sulfus Ferosus 2x1 tab

21 april 2016 S : Keluhan (-) perdarahan (+)

O : TD 130/80 mmHg
RR : 1x/menit
N 840x/menit
A : P4004 A0 PP Spontan
P : Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x 500 mg
Sulfus Ferosus 2x1 tab
R/KRS

Anamnesis
3. Ny. S E/22 tahun / G1P0A0 gravid 3738 minggu+ janin tunggal hidup
intrauterine + letak kepala +
inpartu kala I fase laten

Keluhan Utama:
Perut terasa kencang

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Perut terasa kencang sejak 12 jam
SMRS. Keluhan semakin sering dan
durasinya semakin lama. Terdapat
lendir dan darah yang keluar dari
jalan lahir. Tidak ada keluar air-air
dari jalan lahir.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Hipertensi (-) Diabetes melitus (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Alergi (-), Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Anak
Cacat (-)
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 11 tahun, lama 7 hari, banyaknya
pendarahan 3-4x ganti pembalut wanita/hari
HPHT : 22/07/2015
TP : 29/04/2016
Status Pernikahan
:
-Menikah 1 kali sejak usia 21 tahun. Lama usia pernikahan
sekarang 1 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :
- Tidak ada.

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No

Tahun
Partus

1.

2016

Tempa
t
Partus

Penolong
Partus

Umur
Kehamilan/jenis
persalinan
Hamil ini

JK

BB

Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 147 cm/ 50 kg
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular, isi
cukup, kuat angkat
Suhu : 36,7C
Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata
(-/-)
THT
Leher
tiroid (-)
Thorax

: Normosefalik
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
: Tidak ditemukan kelainan
: Pembesaran KGB (-), pembesaran

Jantung
Paru

:
:

Abdomen :
Ekstremitas
Atas
Bawah

S1 S2 tunggal reguler
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

cembung,
:
:

akral hangat, edema (-/-)

akral hangat, edema (-/-)

Status Obstetrik
Inspeksi

Palpasi

VT
dilakukan

Perut membesar arah memanjang, linea

nigra hiperpigmentasi, striae albicans
(+), sikatriks (-)
TFU : 26 cm
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

TBJ 2.325 gram

bokong
punggung kanan
letak kepala
sudah masuk PAP

Vulva dan vagina kesan normal, portio

tebal lunak, ketuban (+), pembukaan 3
cm, kepala di Hodge I, Blood Slym (+)

DJJ 149x/menit , HIS 3x10/20-30

Laboratorium

Hb
: 13,3 g/dl
WBC : 15.800/mm3
HCT : 41 %
PLT
: 240.000/mm3
GDS : 76 mg/dl
Ur : 20,0 mg/dl
Cr: 0,6 mg/dl
HBsAg : non reaktif
112 : non reaktif
BT : 2
CT : 7

Diagnosis
G1P0A0 gravid 37-38 minggu+ janin
tunggal hidup intrauterine + letak
kepala + inpartu kala I fase laten

WAKTU

OBSERVASI

20 april 2016
03.30

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik.
G1P0A0 gravid 37-38 minggu+ janin tunggal hidup
intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten
TD: 110/70mmhg
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,5oC
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio
tebal lunak, ketuban (+), pembukaan 3 cm,
kepala di Hodge I, Blood Slym (+)
DJJ : 149x/m
HIS : 3x10/20-30
Pasien dilaporkan pada dr. Sp.OG
- Observasi DJJ dan HIS
- Observasi kemajuan persalinan

04.00
04.20

04.33

DJJ : 146x /m
40 detik

HIS : 3x dalam 10 menit durasi 35-

S : Rasa ingin meneran (+)

O : DJJ : 152x/menit
HIS : 4x10 Durasi 40-55x/menit
Perineum menonjol (+)
VT : Ketuban pecah, jernih. Pembukaan Lengkap,
Teraba kepala
P : Lakukan pimpinan meneran

Observasi Kala IV
Ja
m

II

Wakt
u

Tekan
an
Darah

Nadi

TFU

Kontr Kandun
aksi
g
Uteru kemih
s

Perdara
han

05.00

130/8
0

80x/m

sepusat

Baik

Tidak
teraba

20 cc

05.15

130/7
0

82x/m

sepusat

Baik

Tidak
teraba

20 cc

05.30

130/8
0

84x/m

sepusat

Baik

Tidak
teraba

20 cc

05.45

130/8
0

84x/m

1 jari di
bawah
pusat

Baik

Tidak
teraba

10 cc

06.15

130/9
0

80x/m

2 jari di
bawah
pusat

Baik

Tidak
teraba

10 cc

06.45

130/9
0

82x/m

2 jari di
bawah
pusat

Baik

Tidak
teraba

10 cc

WAKTU

OBSERVASI

21-4-16

S : perdarahan (+)
O : TD : 120/80
N : 90x
RR : 18x
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari bawah pusat
A : P4105 A0 PP Spontan
P : Amoksisilin 500 mg / 8 jam
Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam
Sulfus Ferosus 2x1 tab

22-4-16

S : perdarahan (+)
O : TD : 120/80
N : 90x
RR : 18x
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari bawah pusat
A : P4105 A0 PP Spontan
P : KRS
Obat pulang:
Amoksisilin 500 mg / 8 jam
Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam
SF 60 mg/12 jam
R/KRS

Anamnesis
4. Ny. R/21 tahun / G2P1A0 gravid
aterm + janin tunggal hidup
intrauterine + letak kepala +
inpartu kala I fase aktif

Keluhan Utama:
Perut terasa kencang

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Perut terasa kencang sejak 12 jam
SMRS. Keluhan semakin sering dan
durasinya semakin lama. Keluhan
juga disertai dengan pusing-pusing.
Terdapat lendir yang keluar dari jalan
lahir. Tidak ada keluar air-air dan
darah dari jalan lahir.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Hipertensi (-) Diabetes melitus (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Alergi (-), Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Anak
Cacat (-)
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lama 7 hari, banyaknya
pendarahan 3-4x ganti pembalut wanita/hari
HPHT : ?/07/2015
TP : ?/03/2016
Status Pernikahan
:
-Menikah 1 kali sejak usia 19 tahun. Lama usia pernikahan
sekarang 1 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :
- Tidak ada.

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No

Tahun
Partus

Tempa
t
Partus

1.

2015

klinik

2.

2016

Penolong
Partus

Umur
Kehamilan/jenis
persalinan

Dokter

7 bulan / spontan
Hamil ini

JK

BB

1.200

Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 146 cm/ 51 kg
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular, isi
cukup, kuat angkat
Suhu : 36,2C
Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata
(-/-)
THT
Leher
tiroid (-)
Thorax

: Normosefalik
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
: Tidak ditemukan kelainan
: Pembesaran KGB (-), pembesaran

Jantung
Paru

:
:

Abdomen :
Ekstremitas
Atas
Bawah

S1 S2 tunggal reguler
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

cembung,
:
:

akral hangat, edema (-/-)

akral hangat, edema (-/-)

Status Obstetrik
Inspeksi

Palpasi

VT
dilakukan

Perut membesar arah memanjang, linea

nigra hiperpigmentasi, striae albicans
(+), sikatriks (-)
TFU : 29 cm
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

TBJ 2.790 gram

bokong
punggung kanan
letak kepala
sudah masuk PAP

Vulva dan vagina kesan normal, portio

tebal lunak, ketuban (+), pembukaan 5
cm, kepala di Hodge 2, Blood Slym (+)

DJJ 141x/menit , HIS 4x10/30-40

Laboratorium

Hb
: 11,3 g/dl
WBC : 17.000/mm3
HCT : 34 %
PLT
: 306.000/mm3
GDS : 82 mg/dl
Ur : 20,0 mg/dl
Cr: 0,5 mg/dl
HBsAg : non reaktif
112 : non reaktif
BT : 3
CT : 8

Diagnosis
G2P1A0 gravid aterm + janin tunggal
hidup intrauterine + letak kepala +
inpartu kala I fase aktif

WAKTU

OBSERVASI

20 april 2016
02.00

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik.
G2P1A0 gravid Aterm + janin tunggal hidup intrauterine +
letak kepala + inpartu kala I fase aktif
TD: 100/60mmhg
N: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,5oC
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio
tebal lunak, ketuban (+), pembukaan 5 cm,
kepala di Hodge II , Blood Slym (+)
DJJ : 141x/m
HIS : 4x10/30-40
Pasien dilaporkan pada dr. Sp.OG
- Observasi DJJ dan HIS
- Observasi kemajuan persalinan

02.30
03.00

03.15

DJJ : 146x /m
40 detik

HIS : 4x dalam 10 menit durasi 35-

S : Rasa ingin meneran (+)

O : DJJ : 152x/menit
HIS : 4x10 Durasi 40-55x/menit
Perineum menonjol (+)
VT : Ketuban pecah, jernih. Pembukaan Lengkap,
Teraba kepala
P : Lakukan pimpinan meneran

Observasi Kala IV
Ja
m

II

Wakt
u

Tekan
an
Darah

Nadi

TFU

Kontr Kandun
aksi
g
Uteru kemih
s

Perdara
han

03.30

120/8
0

80x/m

sepusat

Baik

Tidak
teraba

20 cc

03.45

130/7
0

82x/m

sepusat

Baik

Tidak
teraba

20 cc

04.00

130/8
0

84x/m

sepusat

Baik

Tidak
teraba

20 cc

04.15

130/8
0

84x/m

1 jari di
bawah
pusat

Baik

Tidak
teraba

10 cc

04.45

120/8
0

80x/m

2 jari di
bawah
pusat

Baik

Tidak
teraba

10 cc

05.15

120/8
0

82x/m

2 jari di
bawah
pusat

Baik

Tidak
teraba

10 cc

WAKTU
21-4-16

OBSERVASI
S : perdarahan (+)
O : TD : 120/80
N : 90x
RR : 18x
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari bawah pusat
A : P1102 A0 PP Spontan
P : Paracetamol 500 mg / 8 jam PO
Cefadroxil 500 mg / 12 jam PO
Sulfus Ferosus 2x1 tab
KRS hari ini