Morning Report

18-19 April 2016

Pembimbing MR:
dr. Novia Fransiska, Sp. OG
Sp.OG
DM Jaga:
LAB/SMF
MayshiaOBSTETRI
Prazitya & GINEKOLOGI
RSUD
Abdul
Wahab Sjahranie
Gazali
Hafid
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN

Konsulen Jaga
dr. Marihot Pasaribu,

Resume Pasien
1. Ny. WP/28 th/ G3P1A1 gravid 39-40 minggu + janin tunggal
hidup intrauterin + belum inpartu + Asma Bronkiale
2. Ny. Ny. L / 29 Tahun /G 3P1A0 + gravid aterm + janin
tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I
fase laten + HIV

Anamnesis
1. Ny. WP/28 th/ G3P1A1 gravid 39-40
minggu + janin tunggal hidup
intrauterin + belum inpartu + Asma
Bronkiale
Keluhan Utama:
Sesak napas

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari Bidan dengan
keluhan kepala sesak. Sesak napas dirasakan
sejak 1 hari yang lalu, memberat sejak 3 jam ini.
Sesak disertai dengan bunyi mengi. Pasien
mengaku aktivitas sehari-hari terbatas karena
sesak, namun dalam berkomunikasi masih lancar
dan tidak terasa sesak. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak sejak 2 hari, dahak cair,
berwarna bening, darah (-). Demam (-)
Perut kencang-kencang (-), keluar air-air (-),
keluar lendir dan darah (-), gerakan janin (+)

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.
Terakhir kambuh 1 tahun yang lalu dan
membaik dengan obat minum.
Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-).
Riwayat Keluarga :
Ibu pasien memiliki riwayat asma
Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi,
DM, dan penyakit jantung.

Anamnesis
Riwayat haid :
Menarche : 13 tahun, lama : 5 hari,
banyaknya pendarahan : 3x ganti pembalut/ hari
HPHT : 15 Juli 2015
TP: 22 April 2016
Riwayat Pernikahan :
Menikah sebanyak 1 kali, pertama kali usia 20 tahun.
Dengan suami sekarang selama 25 tahun

Riwayat Kontrasepsi :
suntik 1 bulan selama 1 bulan

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No

1.
2.
3.

Tahun Tempa Penolon Umur

JK
Partus
t
g
Kehami
Partus Partus/je
lan
nis
partus
2007
Bidan
Aterm
Spt
P
2009 Abortu
s
Hamil
ini

BB

2.700 gr

Pemeriksaan Fisik
IGD
Berat Badan/Tinggi Badan : 83 kg/ 153 cm
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 94 kali per menit,
reguler, isi cukup, kuat angkat
Frekuensi Nafas: 30 kali per menit,
reguler
Suhu : 36,30 C (per axiller)

Pemeriksaan Fisik
VK
Berat Badan/Tinggi Badan : 83 kg/ 153 cm
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 87 kali per menit,
reguler, isi cukup, kuat angkat
Frekuensi Nafas: 26 kali per menit,
reguler
Suhu : 36,90 C (per axiller)

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
THT
: Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-)
Thorax
Jantung
Paru

: S1 S2 tunggal reguler
: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae

albicans (-),
sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas

: akral hangat, edema (-/-)

Status Obstetrik
Inspeksi

Palpasi

Perut membesar arah memanjang,

linea nigra hiperpigmentasi (+),
striae albicans (-) sikatrik (-)
TFU : 33 cm
Leopold I : teraba bokong
Leopold II : teraba punggung kiri
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP

VT tidak dilakukan
DJJ : 166 kali/menit

HIS : -

Laboratorium
Darah Lengkap
Urin :
Hb
: 11,8 g/dl
protein (-)
WBC
: 18.000 /mm3
HCT
: 34%
PLT
: 263.000/mm3
BT
: 3
CT
: 10
HBsAg : Non Reaktif
112 : Non Reaktif
Kimia Darah
GDS : 124 mg/dL
Ureum : 20,9 mg/dL
Creatinin
: 0,5 mg/dL
Na : 139
K : 3,0

Diagnosis
Ny. WP/28 th/ G3P1A1 gravid 39-40 minggu +
janin tunggal hidup intrauterin + belum
inpartu + Asma Bronkiale

WAKTU

18/4/2016
21.25

23.45
00.15

OBSERVASI
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
Ny. WP/28 th/ G3P1A1 gravid 39-40 minggu + janin
tunggal hidup intrauterin + belum inpartu + Asma
Bronkiale
TD : 130/90 mmHg
N : 87 kali/menit
RR : 26 kali/menit
T : 36,9oC
VT tidak dilakukan
DJJ : 166 x/menit
WAKTU
HIS : Lapor ke Sp.OG Advice:
- Evaluasi tanda vital ibu dan bayi di VK
- NST
Lapor ke Sp.P Advice:
- Nebule combivent /6 jam
- Inj. Dexamethason 1 A / 8 jam
- Inj. Ranitidin 2 x 1 A
Melakukan pemeriksaan NST
Hasil NST : Reaktif
TD : 130/80 mmHg
DJJ : 160 kali/menit
N : 81 kali/menit

WAKTU

19/4/2016
07.00

20/4/2016
21.25

OBSERVASI
S : Sesak (+) berkurang, batuk (+), demam (-)
O : TD : 120/80 mmHg
N : 83 kali/menit
RR : 22 kali/menit
T : 36,4oC
Wheezing (+/+)
DJJ : 147 x/menit
HIS : A : G3P1A1 gravid 39-40 minggu + janin tunggal hidup
intrauterin + belum inpartu + Asma Bronkiale
P:
WAKTU
- Evaluasi tanda vital ibu dan bayi di VK
- Nebule combivent /6 jam
- Inj. Dexamethason 1 A / 8 jam
S : Sesak (-)
O : TD : 120/70 mmHg
N : 86 kali/menit
RR : 23 kali/menit
T : 36,2oC
Wheezing (-/-)
DJJ : 138 x/menit
HIS : -

Resume Pasien
1. Ny. L / 29 Tahun /G 3P1A0 + gravid aterm +
janin tunggal hidup intrauterine + letak
kepala + inpartu kala I fase laten + HIV

Anamnesis
Keluhan Utama:
Perut terasa kencang-kencang,
keluar lendir darah

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan dialami sejak 1 hari SMRS.
Dan dirasakan semakin sering.
keluhan disertai dengan keluarnya
darah dan lendir dari jalan lahir sejak
1 Jam SMRS. Keluar air dari jalan lahir
kemarin

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sedang menjalani pengobatan antiretroviral HIV
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 14 tahun, lama 5-7 hari, banyaknya
pendarahan 3x ganti pembalut wanita/hari
HPHT : ?/?/2015
TP : ?/?/2016

Anamnesis
Status Pernikahan :
-Menikah 2 kali sejak usia 18 tahun.
Lama usia pernikahan sekarang
adalah 3tahun.
Riwayat Kontrasepsi :
-

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No

Tahun
Partus

Tempat
Partus

Penolong
Partus

Umur
Kehamilan

JK

BB

1.

2003

BPS

Bidan

Aterm

3400 gr

3.

2014
(ABORTUS
)

RS

dokter

3 bulan

4.

2016, Hamil ini

Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 160 cm/ 75 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82x/menit, regular, isi
cukup, kuat angkat
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata
(-/-)
THT
Leher
tiroid (-)
Thorax
Jantung
Paru

:
:

Normosefalik
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

:
:

Tidak ditemukan kelainan

Pembesaran KGB (-), pembesaran

:
:

S1 S2 tunggal reguler
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :
cembung, linea nigra (+), striae
albicans (+), sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas
Bawah

:
:

akral hangat, edema (-/-)

akral hangat, edema (-/-)

Status Obstetrik
Inspeksi

Palpasi

VT
dilakukan

Perut membesar arah memanjang, linea

nigra hiperpigmentasi, striae albicans
(+), sikatriks (-)
TFU : 38 cm
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

bokong
punggung kanan
letak kepala
sudah masuk PAP

Vulva dan vagina kesan normal,

portio lunak, ketuban (+),
pembukaan 3 cm Blood Slym (+)

DJJ 133x/menit , HIS 1x dalam 10, durasi 10-15 s

Laboratorium

Hb
: 11,7g/dl
WBC : 14.900/mm3
HCT : 36 %
PLT
: 207.000/mm3
GDS : 82 mg/dl
Ur : 20,6mg/dl
Cr: 0,5 mg/dl
HBsAg : non reaktif
112 : reaktif
BT : 3
CT : 8

WAKTU
01.00 wita

OBSERVASI
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik
Ny. L / 29 Tahun /G 3P1A0 + gravid aterm+ janin tunggal
hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase
laten + 112 +
TD: 130/80mmhg
N: 82x/m
RR:20x/m
T: 36,6oC
TFU : 38 cm
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, ketuban
(+), pembukaan 3 cm Blood Slym (+

01.50

02. 20

DJJ : 133x/m
HIS : 1x/10 durasi 10-15s
Lapor dr. Sp. OG rencanakan SC Cito
Pasien direncanakan SC cito
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/m
35-40
Mulai operasi

DJJ : 154x/menit
HIS : 3x/10 durasi

WAKTU

OBSERVASI

02.28

Bayi lahir JK : Perempuan A/S : 8/9 Anus/Cacat :+/BB/PB : 3400gr/48cm

03.30

Operasi selesai
instruksi post op :
- IVFD RL : D5 20 tpm
- drip oxytocin 1 amp/kolf s/d 12 jam
- drip tramadol 3x1 amp
- inj cefotaxime 2x1 gr
- inj ranitidin 2 x 1 amp
- mobilisasi bertahap

11.00

Pasien pindah ke ruang nifas

16/04/2016

TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit RR : 20x/menit

Tx lanjut
TD : 120/70 mmHg N : 82x/menit RR : 20x/menit
Tx lanjut

Observasi Kala IV
Ja
m

Wakt
u

Tekana Nadi TFU

n
Darah

Kontr
aksi
Uteru
s

Kandun Perdara
g
han
kemih

03.45

120/80

80x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

20 cc

04.00

110/70

82x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

20 cc

04.15

110/80

84x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

20 cc

04.30

110/80

84x/ 1 jari di
meni bawah
pusat
t

Baik

Tidak
teraba

10 cc

05.00

120/80

80x/ 2 jari di
meni bawah

Baik

Tidak
teraba

10 cc

WAKTU

OBSERVASI

11.00

Pasien pindah ke ruang nifas

20/04/2016

TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit RR : 20x/menit

Tx lanjut

21/04/2016

TD : 120/70 mmHg N : 82x/menit RR : 20x/menit

Tx lanjut boleh KRS

TERIMA KASIH