JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

DAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
Dr. SUDUNG NAINGGOLAN, MHSc

Departemen Ilmu Kesehatan

Masyarakat/
Kedokteran Komunitas - Fakultas
Kedokteran
Universitas Kristen Indonesia

Sistematika Penyajian
Pengantar Dasar Hukum
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
Komparasi Askes dan BPJS
Kesehatan
Peta Jalan (Road Map) BPJS
Kesehatan
BPJS KESEHATAN

I
PENGANTAR

BPJS KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN BAGI

SEMUA ORANG MERUPAKAN
HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu
mengembangkan UHC
melalui mekanisme
asuransi kesehatan
sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan
yang yang
berkelanjutan.

Deklarasi PBB
1948 ttg HAM
Pasal 25, Ayat
(1)

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Resolusi WHA
ke58 2005 di
Jenewa

Pancasila
Sila ke 5

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional
setiap orang

Konvensi ILO
102 tahun
1952

Wujud tanggung jawab negara

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan
kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan
pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H
ayat 3 UUD 45

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh
sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 34 ayat
2
UUD 45

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai
dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri,

maju, adil dan makmur
BPJS KESEHATAN

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS

KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

A. DASAR
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO.
101
HUKUM
TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111
TAHUN 2013
TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86
TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI
ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI KERJA SELAIN
PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN
PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN
IURAN DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL

Sistem Jaminan Sosial

Nasional
9
5

3
Azas

Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan
sosial bagi
seluruh
rakyat
Indonesia

Progra Prinsi
Jaminan
m
p
Kesehatan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan
Kerja
Jaminan Hari
Tua
Jaminan
Pensiun
Jaminan
Kematian

BPJS KESEHATAN

Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan
dana digunakan
seluruhnya untuk
pengembangan
program dan
sebesar-besarnya
untuk kepentingan
peserta

B. MENGAPA HARUS
DENGAN SISTEM
JAMINAN KESEHATAN
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Mengapa Diperlukan Jaminan

Kesehatan

1. Kehidupan manusia
berpotensi
mengalami risiko
2. Manusia bersifat
short sighted

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Asuran
si
Kessos
(WAJIB)

Prinsip
NASIONAL
NIRLABA
GOTONG
ROYONG
EQUITY
dll
10

Apa yang Terjadi di

Sekitar Kita?

Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan

anda yang terkena serangan jantung/perlu
masuk ICU/RS:

Berapa Rp harus ia siapkan?

Apakah ia punya dana tunai?
Apakah keluarga lain siap
membantu?
Apakah majikan menanggung
semua?
Apa yang harus kita perbuat?

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta,

berapa banyak dari saudara, jika tidak
memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup
bayar ketika hal itu terjadi?
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

11

Jika Ia Mampu, Berapa

banyak?

Seseorang perlu operasi dg

perkiraan biaya Rp 50 juta
Tahukah ia bahwa operasi itu
memang perlu?
Tahukan ia bahwa biaya operasi
itu wajar?
Sudahkah dokter menjelaskan
alternatif lain yang lebih murah
dan lebih baik
Apakah ia membayar dengan
senang hati?

Jika mobil kita rusak dan perlu

biaya > Rp 10 juta, kita pikir,
tunda, atau cari alternatif lain?
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Pelayanan Rumah Sakit?

Gelap !!!
12

KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS
Kenaikan Biaya kesehatan dpt ditekan
Biaya dan Mutu Yankes dpt dikendalikan
Kepesertaannya bersifat wajib bagi
seluruh penduduk
Pembayaran dgn sistem prospektif
Adanya kepastian pembiayaan yankes
berkelanjutan
Manfaat Yankes komprehensif (promotif,
preventif, kuratif & rehabilitatif)
Portabilitas
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

13

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

Sosial

Kepesertaan
Wajib bagi
seluruh
(100%)
penduduk

Komers
ial

Kepesertaan
Sukarela

Non Profit

Profit

Manfaat
Komprehensi
f

Manfaat
sesuai dgn
premi yg
dibayarkan

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

14

TUGAS BPJS
Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta
Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan
Pemberi Kerja
Menerima bantuan iuran dari Pemerintah
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan
Peserta
Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program
Jaminan Sosial
Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai
ketentuan Program Jaminan Sosial
Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat
BPJS Kesehatan

WEWENANG BPJS
Menagih pembayaran iuran
Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka
Panjang/Pendek
Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan
Peserta dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya
Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran
mengacu pada standar tarif
Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes
Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi Kerja
Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai
ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya
Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka
penyelenggaraan program Jaminan Sosial

BPJS Kesehatan

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang
BERTRANSFORMASI
CAKUPAN
2013
- 2019
Menjadi
BPJS2014
Kesehatan
Per 1 Januari 2014

an
t
a
eh
s
e
K
S
J
BP

SEMESTA
2019

ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk
Jaminan Kesehatan PNS dan
Pensiunan TNI/POLRI + Prts
Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada
PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
RAKYAT INDONESIA
BPJSSELURUH
KESEHATAN

HAK DAN KEWAJIBAN

PESERTA
HAK PESERTA
a.Memperoleh
identitas Peserta
b. Memperoleh
manfaat pelayanan
kesehatan di
fasilitas kesehatan
yg bekerjasama
dgn BPJS
Kesehatan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

KEWAJIBAN
PESERTA
a. Membayar iuran
b. Melaporkan data
kepesertaannya
kepada BPJS
Kesehatan dgn
menunjukkan
identitas Peserta
pd saat pindah
domisili &/atau
pindah 18kerja.

MASA BERLAKU
KEPESERTAAN
Selama peserta membayar iuran sesuai
dgn kelompok peserta.

Bila peserta tdk membayar iuran atau

meninggal dunia maka status
kepesertaannya akan hilang.

Ketentuan lebih lanjut akan diatur

oleh Peraturan BPJS
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

19

II
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Peserta
Jaminan
Kesehatan
Bukan
Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)
Pekerja
Penerima Upah

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak
Mampu

PNS
Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau

anak angkat yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah

atau tidak mempunyai penghasilan
sendiri

BPJS KESEHATAN

Belum berusia 21 (dua puluh satu)

tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih
melanjutkan pendidikan formal

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
PBI
Tahap
(Jamkesmas)
perta
TNI/POLRI
ma
dan
mulai
Pensiunan
tangg
PNS &
al 1Pensiunan
Januar
JPK
JAMSOSTEK
i 2014

Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Tahap
Selanjut
Peserta BPJS
nya Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019

BPJS KESEHATAN

PHK dan Cacat Total Tetap

Peserta
Bukan
PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja
kembali dan
tidak mampu
bayar iuran (6
bulan)

PBI

BPJS KESEHATAN

Bekerja kembali
(6 bulan)

Perpanjang
status
kepesertaan
dan bayar
iuran

III
IURAN

BPJS KESEHATAN

PBI
PNS

TNI AKTIF &

PNS +
ANGGOTA
KEL
POLRI
AKTIF
& PNS +
ANGGOTA KEL

PENSIUNAN
VETERAN

JPK JAMSOSTEK
PEKERJA &
PEMBERI KERJA
PEKERJA TDK
MENERIMA UPAH
(MANDIRI)

BAYAR IURAN

SUMBER DANA JKN

PEMERINT
AH

KEMENKES

BPJS
KES

25

Iuran
Dibayar oleh
pemerintah

PBI
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja

Dibayar oleh
Pemberi Kerja dan
Pekerja
Dibayar oleh
peserta yang
bersangkutan
Dibayar oleh
peserta yang
bersangkutan

BPJS KESEHATAN

IURAN JKN (PERUBAHAN

PERPRES 12/2013)
PESERTA

BENTUK
IURAN

BESARAN
IURAN

KET

PBI

NILAI NOMINAL
(per jiwa)

Rp. 19.225,-

Ranap kelas 3
Pasal 16A, 23

PNS/TNI/POLR
I/ PENSIUN

5%
(per keluarga )

2% dari pekerja
3% dari pemberi
kerja

Ranap kelas 1,
kelas 2
Pasal 16B, 23

PEKERJA
PENERIMA
UPAH SELAIN
PNS DLL

4,5 % (per
keluarga)
dan
5% (per
keluarga)

s/d 30 Juni 2015:

0,5% dari pekerja
4% dari pemberi
kerja

Ranap kelas 1,
kelas 2
Pasal 16C, 23

mulai 1 Juli 2015:

1% dari pekerja
4% dari pemberi
kerja
PEKERJA

NILAI NOMINAL

1. Rp 25,500,-

27 1.

Ranap kelas 3

BESARAN IURAN PBI 2014

SASARAN PBI

SUMBER
PEMBIAYA
AN

Masyarakat
miskin &
tidak mampu
sejumlah
86,4 juta
jiwa

APBN

BESARAN KEBUTUHA
IURAN
N
PBI (Rp) ANGGARAN
(Rp)
19.225/
19,93 T/
jiwa/
tahun
bulan

28

TARIF KAPITASI
NO

2
3

JENIS FASILITAS
KESEHATAN TK
PERTAMA
Puskesmas
RS Pratama/Klinik
Pratama/Dokter
Praktek
Dokter Gigi Praktek

KAPITASI
Rp

3000 6000

8.000 10.000
2.000

TARIF RAWAT INAP

FASKES TK I
NO

JENIS FASILITAS
KESEHATAN

1 Puskesmas

RS Pratama

TARIF

100.000

100.000

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN

NEONATUS
NO
PELAYANAN
KESEHATAN
TARIF
1
2
3

Pemeriksaan ANC
Persalinan Normal
Penanganan perdarahan paska
keguguran, persalinan pervaginam dg
tindakan emerg dsr

25.000
600.000
750.000

4
5

Pemeriksaan PNC/neonatus
Pelayanan tindakan paska persalinan (mis
placenta manual)

25.000
175.000

Pelayanan pra rujukan pd komplikasi

kebidanan & neonatal

125.000

Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant

dan Suntik

100.000
15.000

Penanganan komplikasi KB paska

125.000

KELOMPOK KELAS RS TARIF

INA-CBGS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

RS kelas A
RS kelas B
RS kelas C
RS kelas D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional

Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah

TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP

PADA TARIF INA-CBGS
KELAS
KELAS A

KENAIKAN
29,66%

KELAS B

37,62%

KELAS C

53.92%

KELAS D

53.19%

HASIL SIMULASI : KENAIKAN PENDAPATAN RS PADA

TARIF PERAWATAN KELAS 3 DG TARIF INA-CBGS JKN

Perawatan kelas 1, 2 dan 3

Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%
Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

IV
MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan,
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis
pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan
besaran iuran yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan
berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat
akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari
fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin Kesehatan
Pelayanan

Tingkat Pertama (RJTP

dan RITP)
Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (RJTL dan
RITL)
Pelayanan Kesehatan
Lain yang ditetapkan
oleh Menteri

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan
kesehatan
tingkat
pertama,
meliputi
pelayanan
kesehatan
non
spesialistik
yang
mencakup:

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
4. Tindakan medis non spesialistik,
baik operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
7. Pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium tingkat
pratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama
sesuai dengan indikasi

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat
pelayanan kesehatan yang mencakup:

lanjutan,

meliputi

2. Rawat Inap yang

Meliputi:
1. Rawat Jalan yang
Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai
dengan indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik
lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas
Kesehatan.

BPJS KESEHATAN

a) Perawatan inap non intensif;

dan
b) Perawatan inap di ruang
intensif.

Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)

Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)

Pekerja
Penerim
a Upah

Pekerja
Bukan
Penerim
a Upah

Bukan
Pekerja

Fakir
Miskin

Orang
Tidak
Mampu

Kelas I
dan II

Kelas I,
II dan III

Kelas I,
II dan III

Kelas III

Kelas III

BPJS KESEHATAN

Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
beserta anggota keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu
koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin
dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja BukanBPJS
Penerima
KESEHATAN Upah dan Peserta bukan Pekerja

Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV
beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV
beserta anggota keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta
anggota keluarganya;
Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota
keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu
koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status
kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan
Upah dan Peserta bukan
BPJSPenerima
KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

a. pelayanan kesehatan
yang dilakukan tanpa melalui
Dijamin

prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang

berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat
BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

i. gangguan kesehatan
akibat sengaja menyakiti diri
Dijamin
sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
BPJS KESEHATAN

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes
Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

BPJS KESEHATAN

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan:
Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS
NHI
England Taiwan

28 %

INA CBGs

56 %

Kapitasi

76
%

67
%

24 %

33 %

Gate Keeper
15 %

BPJS KESEHATAN

KARTU BPJS

NOMOR BPJS

Faskes Primer

Nomor Induk Kependudukan

V
KOORDINASI MANFAAT

BPJS KESEHATAN

Koordinasi Manfaat
ASURANSI
KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordinati
on of
Benefit
(COB)
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat Lanjutan
Pelkes
Tingkat
Pertama

BPJS KESEHATAN

BPJS
KESEHAT
AN

VI
FASILITAS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan
Fasilitas
Kesehata
n milik
Pemerint
ah

memenuhi
persyaratan
(credentialing)
wajib bekerjasama
dengan BPJS
Kesehatan

Fasilitas
Kesehata
n milik
swasta

memenuhi
persyaratan
(credentialing)
dapat menjalin
kerjasama dengan
BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

KRITERIA GAWAT DARURAT

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi
Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit

VII
KOMPARASI ASKES DAN
BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Askes

BPJS Kesehatan

Peserta :
PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan
TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK,
Veteran
4 org / keluarga

Peserta :
Seluruh Penduduk Indonesia
5 org / keluarga
Dapat menambah anggota
keluarga lain tambahan iuran

Manfaat Pelayanan :
Komprehensif
Obat DPHO (Askes)

Manfaat Pelayanan :
Komprehensif + Katastropik
(talasemia, hemodialisa, operasi
jantung unlimited)
Obat E-Catalog (Kemkes)
Ambulans
Pelayanan Jenazah
Kompensasi untuk daerah yang
tidak ada faskes
PHK s/d 6 bln mendapat manfaat
jaminan tanpa bayar iuran

BPJS KESEHATAN

Askes

BPJS Kesehatan

Faskes :
Tingkat Pertama :
PKM
Klinik
Dokkel
Tingkat Lanjutan :
RS Pemerintah
RS Swasta
RS TNI/POLRI
Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For
Services

Faskes :
Tingkat Pertama :
PKM
Klinik + Klinik JPK Jamsostek, Klinik
TNI/POLRI dan Lainnya (baru)
Dokkel + Dokkel JPK Jamsostek dan
Lainnya (Baru)
Tingkat Lanjutan :
RS Pemerintah
RS Swasta yang bersedia PKS
RS TNI/POLRI + Seluruh RS
TNI/POLRI dan Lainnya (Baru)

Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs

Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi
Kerja), 2% (Pekerja) -> untuk Pekerja
Pemerintah
4% (Pemberi kerja), 0.5% (Pekerja) -> sd
30 Juni 2015

BPJS KESEHATAN

VIII
PETA JALAN (ROAD MAP)

BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

PETA JALAN MENUJU

86,4 juta
KEPESERTAAN
SEMESTA (UHC)
PBI
PBI

Penduduk yang
dijamin di berbagai
skema 148,2 jt jiwa
90,4juta belum jadi
peserta

201
2

201
3

111,6 juta
peserta
dikelola BPJS
Keesehatan

60,07 Juta pst

dikelola o/
Badan Lain
73,8 juta belum
jadi peserta

201
4

Pengalihan Peserta JPK

Jamsostek, Jamkesmas, Askes
PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan
Perpres
Perpres
Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi
TNI Polri

257,5 juta
peserta
(semua
penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
Tingkat
Kepuasan
Peserta 85%

KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
`Perusahaa 201 201 201 201 201
2019
n
4
5
6
7
8
USAHA
100
BESAR
20% 50% 75%
%

USAHA
100
SEDANG
20% 50% 75%
%

100
USAHA KECIL 10% 30% 50% 70%
%
USAHA
MIKRO
10% 25% 40% 60% 80% 100%

201
5

201
6

201
7

201
8

201
9

Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes

komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke
BPJS Kesehatan

Pemetaa
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
n
Perusah
50%
75%
100%
B 20%
aan &
S
sosialisa
50%
75%
100%
K 20%
si
Sinkronisasi Data
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6
Kepesertaan: JPK
10%
30%
50%
70%
100%
100%
Jamsostek, Jamkesmas
bulan
dan Askes PNS/Sosial -Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta
56
NIK

Penyusun
an Sisdur
Kepeserta
an &
Pengumpu
lan Iuran

tiap tahun

Belum
ada
peratura
n
pelaksan
a yang
disahkan

201
2

PETA JALAN ASPEK PERATURAN

PERUNDANGAN
201
3

Sebagia
n besar
Peratura
n
Pelaksa
na
disahka
n

201
4

PP PBI
Per pres
jaminan
Kesehatan
Perpres
dukungan
Operasional Kes
bg TNI Polri
PP Modal Awal
dan Pengelolaan
Dana
PP Pelaksanaan UU
BPJS
Perpres Tata Cara
Pemilihan Dewas &
Direksi BPJS
Kepres
Pengangkatan
Pertama Kali
Dewas & Direksi

Seluruh Peraturan
Pelaksana disahkan
Sebagian besar
Peraturan Teknis
sudah dibuat

KEGIATAN-KEGIATAN:

201
5

201
6

201
7

201
8

201
9

Peraturan Pelaksana dan Peraturan Teknis

disempurnakan
Penyesuaia
n Per Pres
Jaminan
Kesehatan

Penyesuaia
n Per Pres
Jaminan
Kesehatan

57

Jumlah
mencukupi
Distribusi
merata
Sistem rujukan
berfungsi
optimal

Pembayaran dg
cara
prospektif dan
harga
keekonomian
untuk
201
semua 201
penduduk
8
9

PETA JALAN ASPEK PELAYANAN

- Perluasan &
Pengemb.
KESEHATAN
faskes &

Distribusi
blm
merata
Kualitas
bervariasi
Sistem
rujukan blm
optimal
Cara
Pembayaran
blm
201
201
optimal
2
3

Rencana aksi
pengembangan
faskes, nakes,
sistem rujukan
& infrastruktur

nakes
secara

komprehensi
f
Evaluasi &
penetapan

201
4
pembayaran

KEGIATAN-KEGIATAN:

201
5

201
6

201
7

Implementasi roadmap: pengembangan dan

pemantauan faskes, nakes, sistem rujukan,
infrastruktur lainnya.

Kajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi

pelayanan kesehatan) terhadap standar yang ditetapkan
Penyusu
nan
Standar,
prosedur
dan
pembaya
ran
faskes

Peningkatan upaya kesehatan promotif

preventif baik masyarakat maupun
perorangan
Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs
serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan
58
dengan harga keekonomian

Manfaat
bervariasi
belum
komprehensif
sesuai
kebutuhan
medis
Iuran
bervariasi

201
2
Konsen
sus
manfaa
t

PETA JALAN ASPEK MANFAAT

- Manfaat
DAN IURAN
standar
-

Komprehen
sif
sesuai keb
medis
- - Berbeda
Iuran :
non
Masih
medis
berbeda
PBI
dan Non PBI

201
201
3
4
Penetapa

n
manfaat
dlm
Perpes
JK,
termasuk
koordinas
i manfaat

Manfaat
sama
untuk
semua
penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN

201
5

201
6

201
7

201
8

201
9

Penyesu
aian
Perpres
Jamkes

Penyesu
aian
Perpres
Jamkes

Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran,

efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayah
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi,
menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta
dan tenaga/fasilitas kesehatan
59

Belum ada
standar
akuntansi
untuk
jaminan
sosial
nirlaba
Belum ada
PP
pegelolaan
dana
jaminan
sosial

201
2

PETA JALAN ASPEK ASPEK KEU

PP
Pengelola
an
Dana
Amanat
diundang
kan
Standar
akuntansi
JS

KEGIATAN-KEGIATAN EFISIEN DAN

AKUNTABEL

201
201
diundang
3 kan
4

Kebijakan
Pengelolaan Dana
Amanat
Penyusunan
Kebijakan akuntansi
keuangan khusus
BPJS
Penyempurna
an Sistem &
Prosedur
Akuntansi &
Keuangan
Laporan

Keuangan
Penutup dan
Pembuka
Penyusunan
ketentuan
cadangan tehnis
& valuasi
aktuaria
Analisis Estimasi
Dampak Fiskal &
Produktifitas

201
5

201
6

201
7

Dana
cadangan
akumulatif
sehat
Pengelolaan

201
8

Efisien &
Akuntabel

201
9

Penyusunan dan publikasi akuntabilitas dan

kecukupan dana tiap semester sebagai indikator
efisiensi dan akuntabilitas publik

60

PETA JALAN ASPEK

KELEMBAGAAN & ORGANISASI
Pengelolaan
bervariasi oleh
banyak Badan

201
2

BPJS
Kesehatan
beroperasi
dengan baik

201
3

201
4

Penyiapan
Beroperasinya BPJS
Kesehatan

201
5

201
6

201
7

201
8

201
9

Pemantapan organisasi dan manajmen

Perubahan AD/ART
dan Atribut PT Askes

Menyusun berbagai
Sisdur
Koordinasi pengalihan
kepesertaan

KEGIATAN-KEGIATAN
PENYEMPURNAAN TATA KELOLA

BPJS
Kesehatan
mengelola
seluruh
penduduk
dengan
indikator
efisien dan
memuaskan

Pengembangan jumlah kantor perwakilan dan cabang

Pengembangan kompetensi dan kinerja SDM BPJS
dan Faskes

Pembentukan dan
beroperasinya PMO
Susun
Pedoman Good
Governance
(GCG)

Penyusunan dan
Standarisasi Bisnis
Proses

Blue
Print
IT

Implementasi tata keclola (good governance) yang baik dan

pelaporan publik
Pengembangan kebijakan berbasis data, information warehouse,
Jaringan dan Infrastruktur sistem informasi

Pengembangan Aplikasi

61

Manfaat
bervariasi belum
komprehensif
sesuai
kebutuhan
medis

201
2

Penyusun
an
strategi
sosialisasi
Susun
Susun
bahanbahan
sosialisasi

PETA JALAN ASPEK

SOSIALISASI, PENGAWASAN DAN
BPJS
BPJS
MONITORING
Kesehatan
Kesehatan

201
3

beroperasi
dengan
baik

201
4

Sosialisasi menjelang
BPJS Kesehatan
Peralihan
Verifikator
Inddepende
n

Koordinasi dan Monitoring

menjelang BPJS
Kesehatan

Penyusunan
Indikator Kinerja
Penyusunan Pedoman
Monitoring dan
Pengawasan Operasional
BPJS Kesehatan
Penyusunan Pedoman
Pengawasan Keuangan BPJS
Kesehatan

KEGIATAN-KEGIATAN

201
5

201
6

201
7

201
8

mengelola JKN
secara efisien,
akuntabel, dan
memuaskan

201
9

Sosialisasi dan publikasi ilmiah menuju universal

coverage

Monitoring semesteran dampak sosialisasi (perkembangan

kespesertaan dan kepuasan peserta)
Analisis
Laporan
BPJS Kes
tentang
Penyelen
ggaraan
Jaminan
Kesehata
n

Analisis
Laporan
BPJS Kes
tentang
Penyelen
ggaraan
Jaminan
Kesehata
n

Analisis
Laporan
BPJS Kes
tentang
Penyelen
ggaraan
Jaminan
Kesehata
n

Analisis
Laporan
BPJS Kes
tentang
Penyelen
ggaraan
Jaminan
Kesehata
n

Analisis
Laporan
BPJS Kes
tentang
Penyelen
ggaraan
Jaminan
Kesehata
n

Analisis
Laporan
BPJS Kes
tentang
Penyelen
ggaraan
Jaminan
Kesehata
n

Monitoring dan Pengawasan Penyelenggaraan Jaminan

Kesehatan oleh DJSN
Pelaksanaan Pengawasan Keuangan oleh BPK/akuntan
publik/ OJK
62

Keluhan dan Informasi

. HALO BPJS : 500 400
. HALO KEMENKES : 500567
. HOTLINE SERVICE : 08128582703
. KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538
. BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES
.

WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id

. Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.go.id

BPJS KESEHATAN

Terima Kasih
GBU

BPJS KESEHATAN