Anda di halaman 1dari 46

PERDARAHAN

PENCERNAAN PADA ANAK

DEFINISI PERDARAHAN
hilangnya darah dalam jumlah yang
tidak normal pada saluran cerna
mulai dari rongga mulut hingga
ke anus.
Volume darah yang hilang dari
saluran cerna dalam keadaan
normal sekitar 0,5 1,5 mL per
hari.

KLASIFIKASI PERDARAHAN
PENCERNAAN
Perdarahan saluran cerna atas (di
atas ligamentum Treitz)
Perdarahan saluran cerna bawah (di
bawah ligamentum Treitz)
1.
2.
3.
4.

Hematemesis
Melena
Hematokezia
Fecal occult

Saluran cerna atas :


Hematemesis
Melena
Hematochezia

Usus halus :
Melena
Hematochezia

Saluran cerna bawah :


Hematochezia, kecuali apabila motilitas usus
berjalan lambat

Etiologi :
- Neonatus : kolitis infeksi, stress ulcer
- Anak-Remaja : gastritis dan ulkus peptikum, varises esofagus yang
pecah
Faktor risiko pada anak:
- infeksi Helicobacter pylori, penyakit berat atau kritis, penggunaaan
obat NASID dan steroid, penyakit hati kronis/sirosis
- Malformasi pembuluh darah dan tumor saluran cerna

DERAJAT PERDARAHAN
Ringan (perdarahan 15%) volume intra vaskular
dipertahankan mekanisme homeostasis
Sedang (perdarahan 15-30%) takiardi, peningkatan
curah jantung, sekresi aldosteron dan antidiuretik,
vasokonstriksi perifer.
Berat (perdarahan >30%) : hipotensi, penurunan curah
jantung, kerusakan organ

PATOGENESIS
Secara garis besar penyebab
perdarahan saluran cerna ada 4
Kelainan mukosa
Hipertensi porta
Kelainan Vaskuler
Koagulopati

Kelainan Mukosa
Kelainan mukosa yang ditemukan
berupa erosi atau ulkus.
Kelainan tersebut dapat ditemukan
seperti pada esofagitis, gastritis,
ulkus stress dan ulkus peptikum

Hipertensi Porta
Hipertensi porta adalah peningkatan
tekanan vena porta yang menetap di
atas 5 mmHg, biasanya disebabkan oleh
adanya hambatan aliran vena porta atau
peningkatan aliran darah porta.
Penyebab hipertensi portal
diklasifikasikan sesuai dengan lokasi
kelainan :
Prehepatik
Intraheptik
Posthepatik

Pre Hepatik
Penyebab tersering hipertensi portal
prehepatik adalah penutupan vena
portal.
Kateterisasi umbilikus dengan atau
tanpa pemberian bahan iritan, sepsis
dan peritonitis merupakan 30 %
penyebab, disamping trombofilia,
dengan ganguan myeloproliferasi.

Intra Hepatik
Penyebab utama hipertensi portal
intrahepatik adalah penyakit liver
seperti sirosis, fibrosis, hepatitis dan
nodular hiperplasia

Post Hepatik
Salah satu penyebab adalah BuddChairi syndrome, merupakan
trombosis dari vena hepatika,
penyebabnya adalah gangguan
myelo-proliferative atau
thrombophilic
Biasanya ditemukan pada dewasa
muda, jarang pada anak.

Kelainan Vaskuler
Kemungkinan adanya kelainan
vaskuler yang bersifat herediter perlu
dipikirkan bila ditemukan perdarahan
samar kronis, transfusi berulang,
atau perdarahan saluran cerna pada
keluarga

Koagulopati
Penderita hemofili A atau B
( defisiensi factor VIII dan IX )
mempunyai insiden perdarahan
saluran cerna 10 -25% lebih sering
berupa ulkus peptikum dan gastritis.

ANAMNESIS
Apakah anak betul Dalam melakukan
evaluasi anak
dengan perdarahan
saluran cerna ada
beberapa kondisi
yang harus segera
ditentukan sejak
awal

betul mengalami
perdarahan saluran
cerna
Apakah perdarahan
yang terjadi
menyebabkan
gangguan
hemodinamik
Apakah perdarahan
saat ini sedang
berlangsung
Tindakan apa yang
harus segera
dilakukan saat ini

ANAMNESIS
Riwayat penyakit
sekarang
1. Tentukan apakah anak
betul-betul
mengalami
perdarahan saluran
cerna dari produk
muntahan dan tinja
2. Volume darah yang
hilang untuk
menentukan beratringannya.

Hematemesis dan melena

Tertelan darah ibu pada


saat persalinan atau
saat menyusu akibat
puting yang lecet
Tertelan darah epistaksis

Hematochezia :

Menstruasi
Hematuria

Mengkonsumsi
makanan dan obatobatan tertentu

ANAMNESIS
3. Warna darah untuk
menentukan lokasi
perdarahannya.
4. Durasi perdarahan
untuk menentukan
kronisitas
perdarahan.
5. Gejala-gejala
penyerta lain dan
faktor risiko yang
mengarah pada
penyebab tertentu.

6. Gejala penyerta
gastrointestinal
antara lain diare,
cramping, nyeri perut,
konstipasi, muntah.
7. Gejala sistemik yang
perlu ditanyakan
antara lain, demam,
timbulnya ruam,
pusing, pucat, sesak
napas, berdebar-debar,
ekstremitas dingin.

ANAMNESIS
Hematoscezia
Akut disertai nyeri perut hebat pada anak yang
tampak sakit berat bisa merupakan komplikasi
dari intususepsi, volvulus, hernia inkarserata,
atau thrombosis mesenteric
Akut tanpa disertai rasa nyeri dapat disebabkan
oleh divertikulum Meckel, polip, duplikasi
intestinal, massa submukosa usus, malformasi
vaskular atau aneurisma arteri mesenterika.

Muntah hebat
sering berhubungan dengan penyebab Mallory
Weiss Tear.

ANAMNESIS
Riwayat penyakit
sebelumnya
riwayat perdarahan,
riwayat penyakit hati.
riwayat trauma abdomen

Riwayat penyakit
keluarga
penyakit perdarahan (-bleeding diatheses),
penyakit hati kronik,
penyakit saluran cerna (polip,
ulkus, kolitis),
pemakaian obat-obatan
tertentu

Riwayat minum
obat-obatan
yang mengiritasi
mukosa
(mengkonsusmsi
dalam jangka
panjang) seperti
NSAID, steroid,
obat-obatan
sitostatika
tertentu

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Uji Guaiac :
mengetahui ada
tidaknya perdarahan
tersembunyi, hasil
warna BIRU
Pemeriksaan Hb atau
Ht mengetahui
kehilangan darah
Golongan darah
transfusi

Jumlah dan fungsi


trombosit, APTT dan
PTT
menyingkirkan
infeksi

Fungsi faal hati


berhubungan dengan
sirosis, hipertensi portal,
varises esofagus
Ureum / kreatinin
penurunan fungsi ginjal
akibat syok hipovolemik
peningkatan rasio
BUN/kretinin 98% sensitif,
69% spesifik perdarahan
saluran cerna atas
Uji Apt-Downey tertelan
darah ibu atau darah bayi
25

Apabila tidak ada tandatanda syok, penyakit


sistemik ataupun penyakit
hati dapat dilakukan
pemeriksaan berikut

darah rutin lengkap,


laju enap darah (LED),
Blood Urea Nitrogen(BUN),
prothrombin time(PPT),
partial thromboplastin time
(APTT),
Guiac dari sampel tinja dan
muntahan

Apabila ada tandatanda syok, penyakit


sistemik dan penyakit
hati dilakukan
pemeriksaan sebagi
berikut:
golongan darah dan
cross match, AST,
ALT, GGT, kreatinin,
albumin, protein
total + pemeriksaan
tanpa syok

PEMERIKSAN RADIOLOGIS
Foto Polos Abdomen
Tanda NEC : dilatasi usus, penebalan dinding usus, pneumonitis
intestinalis
Barium Enema : dapat menunjukan ada polip, malrotasi intususepsi.
Barium enema kontra indikasi untuk pasien dengan perdarah akut.

USG : indikasi untuk perdarahan saluran cerna dengan


hepatosplenomegali Untuk melihat adanya hipertensi
portal dan penyakit hati kronis

CT scan dan MRI : mengetahui kondisi vaskuler intraabdomen

27

Technetium99m-pertechnetate Scan (Meckels scan)


Untuk mendeteksi adanya Divertikulum Meckel
Technetium99m-labelled red cells
Untuk melokalisir perdarahan kecil dan intermiten dengan
kecepatan perdarahan 0,1-0,3 mL/menit (500 mL/hari)
Angiografi
Diindikasikan untuk lesi perdarahan aktif atau perdarahan kronik
rekuren yang tidak tampak dengan pemeriksaan lain. Agar
sumber perdarahan dapat diketahui diperlukan kecepatan
perdarahan > 0,5 mL/menit. Spesifisitas mencapai 100% tetapi
sensitivitasnya lebar tergantung pada kecepatan perdarahannya.

PEMERIKSAN ENDOSKOPI
Untuk mencari etiologi perdarahan saluran cerna, biopsi, kultur.

Kolonoskopi sebaiknya dilakukan sebagai uji diagnostik pertama pada


kasus perrdarahan saluran cerna bawah, tetapi pada perdarahan akut
masif kolonoskopi tidak banyak membantu. Angka keberhasilan
diagnosis 69-80%.
29

PEMERIKSAN ENDOSKOPI
Forres membagi temuan endoskopi menjadi :
I : Perdarahan aktif :
Ia : perdarahan merah segar
Ib : perdarahan lambat
II : Perdarahan baru :
Iia : terlihat pembuluh darah tanpa perdarahan aktif
Iib : jenalan darah yang menempel pada dasar lesi
Iic : bercak berwarna tidak menonjol (flat pigmented
spot)
III : Tidak terbukti perdarahan

30

DIAGNOSIS BANDING
A. Perdarahan Saluran Cerna bagian Atas
a. Rongga Mulut : umumnya trauma
b. Esofagus
. Esofagitis : disebabkan GERD, menelan bahan kaustik infeksi,
trauma NGT, endoscopi
. Benda asing
. Varises

31

DIAGNOSIS BANDING
c. Lambung
Gastritis : bisa disebabkan asfiksia, sepsis, trauma lahir,
perdarahan intra kranial dan stessor lain
Ulkus : dapat menyebabkan hematemesis melena. Penyebab
penting dari Ulkus adalah infeksi H. Pylori.
Duplikasi : biasanya pada curvatura major dekat antrum atau
pylorus
Malformasi vaskuler : lambung, usus halus, usus besar
angiografi

32

DIAGNOSIS BANDING
d. Doudenum
Ulkus : hampir sama dengan ulkus gaster
Varises
Duplikasi : adanya jaringan ektopik
Malformasi vaskuler dapat disertai lesi vaskuler.
e. Lain-lain : stress ulcer gastritis

33

DIAGNOSIS BANDING
B. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah
a. Usus Halus : sulit diketahui sumber perdarahan
NEC : bayi prematur, BBL <1500 gram, 10% BBLCB
tidak mau minum, distensi abdomen, muntah hijau, BAB disertai
darah, letargi, trombositopeni
Malrotasi dengan volvolus : muntah hijau, distensi abdomen, 1020% melena.
Radiasi atau kemoterapi : methotrexate, cytosine arabinase,
actionomycin D menyebabkan kerusakan mukosa
usus/mukositis
Vaskulitis dan iskhemia intestinal
Intususepsi : usia 2-5 taun, massa abdomen(+), muntah darah,
BAB darah
34

DIAGNOSIS BANDING
B. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah
a. Usus Halus : sulit diketahui sumber perdarahan
Polip, Inflamatory bowel diseasse, Chrons disease
Anomali vaskuler
Peuzt-Jehger syndrome : jarang, autosomal dominan, polip
sepanjang saluran cerna terutama usus halus, lesi pigmen pada
rongga mulut dan kutan, perdarahan sluran cerna tersembunyi s/d
masif

35

DIAGNOSIS BANDING
B. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah
b. Kolon
Kolitis : diare berdarah, tenesmus, urgency to defecate, nighttime
stooling dan nyeri perut Shigella dan E. coli, inflamatory bowel
disease
Hirsprung disease dan enterokolitis
Polip : sering ditemukan di daerah rektosigmoid pada usia remaja
dan usia sekolah.
Kolitis yang diinduksi susu sapi : sering pada buan pertama
kehidupan

36

DIAGNOSIS BANDING
B. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah
b. Rektum dan anus
Alergi susu sapi : paling sering pada bayi.
Fissura ani : paling sering anak usia 1 bulan s/d 2 tahun, darah
hanya pada permukaan feses.
Ulkus soliter rektum : jarang pada anak, gejala ; dischezia
(kesulitan bab), tenesmus, perdarahan rektum,
Hemoroid eksterna, berhubungan dengan fissura ani berulang.
Hemoroid interna pada anak jarang

37

TERAPI
A. TERAPI BERDASARKAN DERAJAT PERDARAHAN
a.Perdarahan saluran cerna yang berat : tindakan suportif dan terapi
untuk mengontrol perdarahan
1. Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
2. Stabilisasi pasien dengan resusitasi cairan
3. Oksigenasi
4. Pemantaun hematokrit
5. Transfusi trombosit jika perlu
6. Pasang pipa nasogastrik
7. Koreksi gangguan elektrolit (jika ada)
8. Koreksi gangguan koagulasi (jika ada)
9. Pemberian laktulosa
10. Farmakoterapi
38

TERAPI
A. TERAPI BERDASARKAN DERAJAT PERDARAHAN
a.Perdarahan saluran cerna yang berat : tindakan suportif dan terapi
untuk mengontrol perdarahan
12. Obat-obatan supresi asam lambung
13. Antibiotik sesuai indikasi
14. Endoskopi

39

TERAPI
A. TERAPI BERDASARKAN DERAJAT PERDARAHAN
b. Perdarahan saluran cerna tidak berat : pengawasan ketat selama
24-48 jam
1. Pasang pipa nasogastrik
2. Pengawasan tanda vital
3. Koreksi gangguan elektrolit (bila ada)
4. Koreksi gangguan koagulasi (bila ada)
5. Pelacakan etiologi, terapi sesuai dengan etiologi

40

TERAPI
A. Terapi Farmakologis Perdarahan Saluran Cerna

41

TERAPI
A. Terapi Farmakologis Perdarahan Saluran Cerna

42

Mencegah
perdarahan varises :
Propranolol (Beta
adrenergic blocker):
0,6-0,8 mg/kgBB/hari
terbagi dalan 24 dosis,
dapat dinaikkan tiap 3
sampai 7 hari (maksimum
8 mg/kgBB/hari)
hingga mendapatkan
penurunan sedikitnya
25% dari denyut nadi
awal

Pemasangan
NGT
bertujuan untuk
mengeluarkan
sisa darah

TERAPI
B. TERAPI BERDASARKAN LOKASI PERDARAHAN
a. Perdarahan saluran cerna atas non varises

44

TERAPI
B. TERAPI BERDASARKAN LOKASI PERDARAHAN
a. Perdarahan saluran cerna karena varises

45

Endoskopi :
Gastroskopi
Terapi ligasi dan skleroterapi dilakukan untuk
perdarahan karena varises esophagus. Efek yang tidak
diinginkan adalah terjadinya striktur.
Kolonoskopi
Terapi polipektomi

Angiografi
Menggunakan teknik embolisasi atau pemberian
vasopresin. Pemberian vasopresin lebih bermanfaat
pada perdarahan difus atau perdarahan dari pembuluh
darah kecil.