Anda di halaman 1dari 30

Thorvask Januari 2016

TA M P O N A D E JA N TU N G

Tamponade jantung:
Penekanan jantung oleh akumulasi
cairan dlm cav pericardium syok
obstruktif.
Akumulasi cairan dpt tjd scr cepat
atau lambat
Dapat berupa cairan serous, pus,
darah, bekuan darah.

ANATOMI PERICARDIUM
kantung fibroserosa.
membungkus jantung & pangkal pemb. darah
besar.
posterior corpus sterni & cartilago costa II VI.
2 lapis:
pericardium fibrosum (luar):
bersatu dg aorta, truncus pulmonalis, v. cava superior &
inferior, v. pulmonalis.
melekat ke centrum tendineum diafragma, sternum,
corpus vertebra membatasi gerakan jantung trhdp
perubahan posisi tubuh.
pericardium serosum (dalam):
lamina parietalis melapisi pericardium fibrosum,
melipat di pangkal pembuluh darah besar melanjut
mjd lamina viseralis (epicardium) meliputi permukaan
jantung.

ruang di antara lamina parietalis & viseralis

cavum pericardium.
berisi 15 50 ml cairan pericardial pelumas
utk memfasilitasi pergerakan jantung.
vaskularisasi pericardium: cabang-cabang kecil
dari aorta, a. mamaria interna, a.
musculophrenica.
Inervasi: n. vagus, n. laryngeus recurrens
sinistra, plexus esophagus.
Drainase limfe:
parietalis limfonodi mediastinalis anterior &

posterior.
visceralis limfonodi trakeal & bronkial.

PATOFISIOLOGI
akumulasi cairan dlm cav pericard yg
melebihi kemampuan pericardium utk
distensi meningkatkan tekanan dlm
cavum pericardium menurunkan
pengisian diastolik jantung
menurunkan stroke volume.
Mekanisme kompensasi:
meningkatkan frekuensi denyut jantung.
meningkatkan volume intravaskuler.

Tekanan pericardial tidak berhub scr linier thd

vol cairan pericardial:


Akumulasi akut: 60 100 ml dpt
menyebabkan tamponade.
Akumulasi lambat (uremia, gagal jantung,
efusi maligna): bs mencapai vol 2000 ml
utk tjd tamponade.

ETIOLOGI
trauma, pericarditis idiopatik, pericarditis akibat
tuberkulosis, keganasan, pericarditis purulen,
diseksi aorta, infark miokard akut, dsb.

JENIS TAMPONADE
Tamponade akut
trauma, ruptur jantung, aorta, komplikasi tindakan

intervensi.
Onset cepat, nyeri dada, takipneu, dispneu,
peningkatan JVP, hipotensi.

Tamponade sub akut


keganasan, uremia, pericarditis idiopatik.
awalnya dapat asimptomatik, gejala muncul stlh

tamponade mencapai batas kritis.

Tamponade tekanan rendah (kronis)


Tamponade tjd pada tekanan cardial &

pericardial diastolik yg rendah, hanya 6 12


mmHg.
pasien yg hipovolemik berat akibat perdarahan,
ultrafiltrasi/hemodialisis, diuresis berlebihan.

Tamponade regional
efusi/hematom yg terlokulasi/terlokalisir

penekanan pd ruang jantung tertentu. setelah


tindakan pericardiotomy, infark miokard.
sulit dideteksi: tanda klinis, hemodinamik,
pulsus paradoxus, gambaran echocardiography
sering tidak tampak.

DIAGNOSIS
Klinis, x-foto thorax, EKG, echo.
Konfirmasi dg respon perbaikan klinis stlh
drainase.
Tanda klasik trias Beck:
Elevasi tekanan vena sistemik.
Hipotensi arterial sistemik.
Suara jantung yg melemah.

Tamponade yg lambat:
klinis tdk khas: dyspnea saat aktifitas, anoreksia,

letargia, edema, BB, distensi v.jugularis, pulsus


paradoxus, takipneu, takikardia.
Jk disertai hipotiroid cenderung tjd bradikardi.
Tanda yg lebih jarang:
suara jantung melemah
pericardial rub (jk disertai pericarditis).
hipotensi ( 25% pasien).

Pulsus paradoxus:
menghilangnya pulsasi a.radialis meskipun
denyut jantung palpable.
pe TD sistolik yg abnormal (> 10 mmHg)
saat inspirasi.
Mekanisme: terbatasnya ekspansi dinding
ventrikel kanan saat aliran darah masuk slm
fase inspirasi penonjolan septum
interventrikuler ke ventrikel kiri volume
pengisisan ventrikel kiri stroke volume

Pengukuran:
inflasi balon di atas tekanan arterial, deflasi scr lambat

bunyi Korotkoff I menghilang dg inspirasi (hny


terdengar saat ekspirasi), deflasi balon lebih lanjut
bunyi Korotkoff terdengar di seluruh fase respirasi
besarnya pulsus diukur dari perbedaan tekanan sistolik
pada kedua titik ini > 10 mmHg = pulsus paradoxus.

Tdk spesifik srg (+) pd PPOK, asma, emboli

paru, konstriksi jantung, hipovolemia.


Tamponade tanpa pulsus paradoxus:

pe tek diastolik ventrikel kiri (ex: hipertensi kronis)


syok
defek septum atrium
regurgitasi aorta berat
tamponade regional

EKG:
sinus takikardi
low voltage
perubahan kompleks QRS

X foto thorax:
tamponade lambat cor membesar (botol

air), lap paru bersih.


tamponade akut sering tdk tampak
(butuh akumulasi cairan perikardium 200
ml utk menampakkan gamb pembesaran
jantung)

Echocardiography
Cairan pd cav pericard + pendular heart
di dalamnya.
Kolaps atrium dex pd akhir diastolik
Kolaps ventrikel dex pd awal diastolik.
Kolaps atrium sin (25% kasus).
Kolaps ventrikel kiri jarang krn otot
ventrikel kiri tebal & kuat.
Septum interventrikel & interatrium
bergeser ke kiri saat inspirasi &
kebalikannya saat ekspirasi.
Dilatasi v. cava inferior dg diameter > 20
mm.

CT scan:
efusi pericardium
dinding ventrikel kanan rata
penebalan pericardium
distensi v. cava & v. hepatica
deformitas & kompresi ruang-ruang jantung
bowing septum interventriculare
reflux kontras ke v. azygos & v. cava inferior
kompresi sinus coronarius

DIAGNOSIS BANDING
Tamponade akut:
AMI dg keterlibatan ventrikel dex

hipotensi, JVP, pulsus paradoxus (-), EKG


khas.
Diseksi aorta hipotensi, JVP tdk , pulsus
paradoxus (-).

Tamponade kronis:
Gagal jantung dibedakan dengan

echocardiography.

TERAPI
Hemodinamik tdk stabil drainase:
Blind bedside pericardiocentesis (resiko

laserasi jantung, sebaiknya echo-guided).


subxiphoid pericardiotomy dg anestesi
lokal
thorakotomi cito.
Terapi medikamentosa dg infus volume &
vasopressor, pericardiocentesis, counter
pulsasi intraaortic-balloon pump suportif
& sementara sampai dpt dilakukan terapi
definitif.

Perubahan hemodinamik ringan

konservatif:

monitoring ketat
echocardiography serial
restriksi cairan
terapi pd penyakit/kelainan yg mendasari.

Kontra indikasi:
ventilasi mekanik tekanan positif me vol

pengisian jantung.
kompresi jantung eksternal.

Pericardiocentesis
Prosedur terapetik sekaligus diagnostik
Umumnya dapat dilakukan dg anestesi lokal.
Subxiphoid:
Anestesi lokal pd area antara proc. xiphoideus &

batas costa kiri.


Jarum diarahkan ke pundak kiri
Jarum didorong perlahan sambil dilakukan aspirasi.

Transthoracal:
Jarak lebih pendek utk mencapai cav pericardium.
Melalui SIC IV
Anestesi lokal 1 jari lateral tepi sternum

(menghindari a. mammaria interna).


Ujung jarum diarahkan ke pundak kanan, sambil
aspirasi.

Subxiphoid Pericardial Window


Anestesia umum / lokal.
Anest umum tonus simpatis
memerlukan obat inotropik &
kronotropik.
Anest lokal: infiltrasi anestesi pd
midline & sekitar proc xiphoideus, ke
inferior sekitar 4 5 cm.

Teknik:

Incisi longitudinal di midline sepanjang 4

6 cm dari xiphisternal junction ke inferior.


Lemak subcutan disisihkan, incisi linea alba
di midline.
Angkat proc xiphoideus.
Sebagian arcus costa kiri & kanan dpt
direseksi utk exposure.
Diafragma & peritoneal fat disisihkan ke
inferior sampai pericardium dapat
diidentifikasi. Pericardium dipegang dan
ditarik ke anterior supaya cairan dapat ke
luar.
Reseksi pericardium dg diameter 2 cm.

Setelah evakuasi cairan, masukkan jari ke

dlm cav pericardium, sapu ke inferior


bilateral utk melepas lokulasi jika ada.
Pasang chest tube di kedua sisi midline dg
diposisikan pd aspek inferior pericardium.
Luka incisi dijahit kembali.
Chest tube dihub ke mesin suction.

Thoracotomy

Thoracotomy anterolateral kiri


Pasien terintubasi, NGT/OGT, akses intravena
adekuat, supine, lengan kiri ekstensi sejajar
dg leher & kepala.
Identifikasi SIC V atau inframammary fold
Incisi dari tepi lateral sternum ke m.
latissimus dorsi.
Incisi m. intercostales
Pasang spreader Finochietto di antara costa.

Identifikasi aorta jk akan dilakukan cross

clamp perlu dipasang NGT/OGT utk bedakan


aorta kolaps & esofagus.
Lig pulmonal inferior dipotong utk memberi
akses yg adekuat thd aorta descendens di
cranial diafragma. Hilus pulmo terletak di
aspek superomedial lig ini, tampak setelah lig
tsb dipotong (hati-hati thd v.pulmonalis).
Identifikasi pericardium, dibuka secara
longitudinal (hati-hati thd n. phrenicus).

Dekompresi tamponade.
Identifikasi letak perdarahan, kendalikan

secara digital, dilanjutkan dengan skin


staples / jahitan.
Identifikasi & repair cedera lain pd jantung &
pembuluh darah besar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lee RW, Zwischenberger JB. Pericardium. In: Norton JA, Barie PS,
Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, et al. editors.
Surgery basic science and clinical evidence. 2nd ed. New York:
Springer; 2008: 539 46.
2. Spodick, DH. Acute cardiac tamponade. New England Journal of
Medicine 2003; 349:684 90.
3. Brian D Hoit, MD. Cardiac tamponade. 2011 [cited 2013 Mar 15].
Available from: http://www.uptodate.com.
4. Brunicardi FC, editor. Schwartzs principles of surgery. 9th ed. USA:
McGraw-Hill; 2010.
5. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2.
Jakarta: EGC; 2004: 447 9.
6. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6.
Jakarta: EGC; 2006.
7. Agur AMR, Dalley AF. Grants atlas of anatomy. 12th ed. Lippincott
Williams & Wilkins; 2009.
8. Kaiser LR, Roberts JR. Pericardial procedures. In: Kaiser LR.; Kron
IL.; Spray TL. Mastery of cardiothoracic surgery. 2nd ed. Lippincott
Williams & Wilkins; 2007: 254 61.
9. Meyerson SL, DAmico TA. Pericardial procedures. In: Souba, Fink,
Jurkovich, Kaiser, Pearce, Pemberton, et al. ACS surgery principles
and practice. American College of Surgeons; 2004.
10. Jacob LM, Luk SS. Advanced trauma operative management. 2nd
ed. Chicago: American College of Surgeons; 2010.

TERIMA KASIH