Anda di halaman 1dari 23

PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

SKIZOFRENIA PARANOID
(F 20.0)
Oleh:
Yenni Lisnawati
1408465705
Pembimbing :
dr. DJUSNIDAR DJAFAR, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 07 SEPTEMBER 2015 10 OKTOBER 2015

LAPORAN KASUS
Doktermuda
:YenniLisnawati
NomorRM
:06-53-69
Tahun
:2015
Masukkepolijiwatanggal:11September2015

IDENTITAS PASIEN
Nama
:Tn.Z
Jeniskelamin
:Laki-laki
Tanggallahir/umur
:07Februari1989/26tahun
Tempatlahir
:Ranah
Statusperkawinan
:Belummenikah
Pekerjaan
:Wiraswasta(Pedagangbaranghariandi
pasar)
Agama
:Islam
Warganegara
:Indonesia
Suku
:Melayu
Pendidikan
:SD
Alamat
:Jln.SimpangRanahRT.02/03AirTiris,
KamparRiau

KELUARGA TERDEKAT
Keluargaterdekat
:Ny.L
Alamat
:Jln.SimpangRanahRT.
02/03AirTiris,KamparRiau
Hubungan
:Kakakkandung

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
:Baik
Kesadaran
:Komposmentis kooperatif E4M5V6
Bentuk badan
:Atletik
Nadi
:66x/menit
Suhu tubuh
:36,50C (Afebris)
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
IMT
: 21,28 (normoweight)
Sistem kardiovaskular :Dalam batas normal
Sistem respiratorik :Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal :Dalam batas normal
Sistem urogenital
:Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal :Dalam batas normal
Kelainan khusus
:Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
Urat saraf kepala (panca indera)
:Dalam batas normal
Gejala rangsangan selaput otak
:Tidak ditemukan
Gejala peningkatan tekanan intrakanial:Tidak ditemukan
Mata
Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb):Dalam batas normal
Persepsi (diplopia, visus, dsb)
:Dalam batas normal
Bentuk pupil
:Bulat, isokor
Reaksi cahaya
: +/+
Reaksi konvergensi
: +/+
Reaksi kornea
:Tidak dilakukan
Pemeriksaan oftalmoskopik
:Tidak dilakukan

Motorik
Tonus
Turgor
Kekuatan

:Normotonus
:Normal (kembali cepat)
:5 5
5 5
Koordinasi
:Normal
Refleks
:Normal
Sensibilitas
:Dalam batas normal
Susunan saraf vegetatif
:Dalam batas normal
Fungsi-fungsi luhur
:Dalam batas normal
Kelainan khusus
Kaku
:Tidak ditemukan
Tremor
:Tidak ditemukan
Nasal stiffness
:Tidak ditemukan
Oculorigic crisis
:Tidak ditemukan
Tortikolis
:Tidak ditemukan
Lain-lain
:Tidak ditemukan

AUTO ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan pikiran tidak tenang
karena sering mendengar bisikan-bisikan
dan melihat bayangan hitam sejak 3 tahun
SMRS JIWA TAMPAN

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 tahun SMRS pasien sering gelisah dan pikiran tidak


tenang. Perasaan itu awalnya timbul setelah pasien dilarang
oleh keluarga untuk bergaul dengan teman-temannya. Sejak
kejadian tersebut pasien merasa kesal dan tidak nyaman
berada di rumah. Pasien mengaku dendam dan tidak akan
melupakankejadiantersebut.
Pasien mulai mendengar suara bisikan-bisikan perempuan
yang menyuruh untuk menghancurkan keluarga dan melihat
bayanganlaki-lakisertaanakkecilyangselalumengikutinya.
Haltersebutdirasakanhilangtimbul,dalam1minggu3kali.
Pasienpun menuruti dan mengikuti bisikan tersebut dengan
caramembuathutangdimana-mana,melawankeluarga,sering
berbohong, marah-marah, mengamuk hingga melempar
barang-barangyangadadisekitarnya.

Pasien mengakui hal tersebut dirasakan sangat


mengganggu kehidupan dan aktivitas sehari-harinya.
Pasien merasakan semangat hidup dan kepercayaan
dirinya menurun sehingga mengganggu pekerjaan dan
hubungan sosialnya. Seperti contohnya pasien sering tidak
sadar memberikan uang hasil dagangnya kepada orang
lain hingga pasien bangkrut.
Bertahun-tahun keluhan gelisah dan pikiran tidak tenang
dirasakan oleh pasien, pasien menjadi lebih suka sendirian
dikamar, pasien tidak senang berkumpul dengan keluarga
dan tidak nyaman berada di rumahnya, suka termenung,
pasien sering bicara sendirian, mengamuk dan marahmarah tanpa sebab yang jelas.
Pasien juga merasakan dirinya tidak tenang sehingga agak
sulit tidur serta selalu terlihat murung, jarang tersenyum,
dan tidak berminat lagi dalam menjalani kehidupan
sehari-harinya.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)
Tidak ada riwayat trauma kepala
Tidak ada riwayat penggunaan napza,
merokok, mengkonsumsi alkohol
Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Masa prenatal dan perinatal


Masa kanak pertengahan dan masa remaja
Masa dewasa
Riwayat pendidikan
Riwayat pekerjaan
Kehidupan beragama
Kehidupan sosial dan perkawinan

RiwayatPenyakitKeluarga:
Kakakkandungpasienseringmengalami
keluhancemasdansulituntuktidur
Riwayatepilepsitidakada
Riwayatpenyakitmetaboliktidakada

Genogram:

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasien

GrafikPerjalananPenyakit:

2012

2015

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN


PSIKIATRI
Deskripsiumum
Penampilan
:Pakaianrapi,sesuaiusiadanjenis
kelamin
Kesadaran
:Komposmentiskooperatif
Perilakudanaktivitaspsikomotor:Tenang
Pembicaraan
:Lancar,bahasayangdigunakanjelas
dandimengerti,menjawabsesuaipertanyaan
Sikapterhadappemeriksa
:Baik,kooperatif
Keadaanspesifik
Mood
:Eutim
Afek
:Luas
Keserasian
:Serasi
Empati
:Dapatdirasakan

Pembicaraan
Lancar,artikulasijelas,intonasijelas,jawabansesuai
pertanyaandandapatdimengerti
Gangguanpersepsi
-halusinasi
:visualyaitumelihatbayanganhitam
seoranglaki-lakidananakkecil,auditoriyaitumendengar
bisikansuaraperempuanyangmenyuruhnyauntuk
menghancurkankeluarga.
-ilusi
:melihatorangyangberadadidalamrumahnya
sepertihewandanhantu.
-depersonalisasi :tidakditemukan
-derealisasi
:tidakditemukan
Pikiran
Prosespikir
:tidaklogis
Bentukpikiran:koheren
Isipikiran
:wahamsekunder

Kesadarandankognisi
Tarafkesadarandankesiagaan
:komposmentiskooperatif
E3M5V6
Orientasi
:waktu,tempatdanorangbaik
Dayaingat
Jangkapanjang
:baik
Jangkapendek
:baik
Jangkasegera
:baik
Konsentrasi
:baik
Kemampuanmembacadanmenulis:baik
Kemampuanvisuospasial
:baik
Pikiranabstrak
:terganggu
Intelegensidankemampuaninformasi:baik
Pengendalianimpuls
:tidakterganggu
Dayanilaidantilikan
:tilikan3
Tarafdapatdipercaya
:dapatdipercaya

DIAGNOSIS AKSIS

AksisI
:F20.0(Skizofreniaparanoid)
AksisII :Tidakditemukangangguan
kepribadiandanretardasimental
AksisIII
:Tidakditemukan
AksisIV
:Problemdenganpendukung
utama,ekonomidanlingkungansosial
AksisV :GAF61-70

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi
MendekatkandirikepadaTuhandenganberibadahdanberdoa.
Psikoterapiventilasi,yaitudenganmemberikankesempatan
seluas-luasnyakepadapasienuntukmengemukakanisihatinya
danmenjadipendengaryangbaikdanpenuhpengertian.
Edukasikeluargaagarmemberidukunganpadapasien.
Menjelaskankepadapasien,bahwasakitmerupakansalahsatu
bentukujiankasihsayangAllahkepadahambaNya,jikakita
bersabar,berusahadanberdoaketikasakitmakaAllahakan
menghapussegalakesalahanyangpernahkitalakukandan
memberiganjaranpahalayangbanyak.

RawatJalan.
Psikofarmaka:
R/Risperidone2mgtabno.XXIII
S-0-1
R/Hexymer2mgtabno.XXIII
S-0-1k/p
15harilagipasiendisarankanuntukkontrol
lagikepoliklinikspesialisjiwa.

PROGNOSIS
Dubiaadbonam