DOKTER INTERNSHIP RSUD DEMANG SEPULAU RAYA LAMPUNG TENGAH 2016
IDENTITAS Nama : Tn. R Umur : 44 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Bangsa : Indonesia Alamat : Bandar Jaya MRS : 13 Juli 2016
ANAMNESA Keluhan Utama
Benjolan pada lengan kiri sejak 5
tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penderita mengeluh timbul
benjolan pada lengan kiri sebesar kelereng sejak 5 tahun SMRS yang semakin membesar hingga sebesar telur ayam. Riwayat penyakit dahulu yang serupa tidak ada. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Vital sign : Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 84 x /menit Suhu : 36,30 C Respirasi Rate : 20 x/menit
Kepala : Kepala: Normochepali Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thoraks : Pulmo I : Simetris (+/+) (DBN) P: Vokal Fremitus (+/+) (DBN) P: Sonor (+/+) (DBN) A: Vesikuler (+/+) (DBN) Jantung I : Ictus Cordis tidak terlihat P : Ictus Cordis tidak teraba P : Batas jantung normal A : BJ I-II reguler, Gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+), Nyeri
tekan (-), perkusi redup Ekstremitas : Superior : Liat status lokasis Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-)
Status lokalis Regio antebrachii anterior dextra I : Tidak Tampak Benjolan P : Tidak teraba massa Regio antebrachii anterior sinistra I : Tampak benjolan, ukuran sebesar telur ayam, warna sama dengan sekitar. P : Teraba massa ukuran 4x3x2 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan (mobile), batas tegas, dan tidak ada nyeri tekan.
pemeriksaan penunjang Laboratorium Hb : 14,3 g/dl Ht : 46 vol% Leukosit : 9400 /mm3 Trombosit : 225.000 /mm3 BSS : 108 g/dl Na : 130 mmol/l K : 3,7 mmol/l Waktu Perdarahan : 1 Waktu Pembekuan : 8
Diagnosis Kerja : Lipoma a/r antebrachii anterior sinistra
Penatalaksanaan : Operatif: Ekstirpasi
Prognosis : Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam
